肺癌(胸外科)

1、肺肺 癌癌 Lung Cancer 【病因】至今不完全明确 1.吸烟 2.大气污染 3.致癌物：石棉、铬、锡、砷、放射性物 4.遗传因素：P53基因、nm23-H1 5.免疫状态、代谢活动、遗传因素、肺部慢 性感染等 【病理】 起 源：支气管粘膜上皮 分 布：右肺左肺，上叶下叶 大 体 分 类： 中心型肺癌： 起源于主、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门 周围型肺癌： 起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺周围 肺肺 癌癌 的的 生生 长长 部部 位位 【组织学分类】 1.鳞状细胞癌 2.小细胞癌（未分化小细胞癌） 3.腺癌 细支气管肺泡细胞癌 4.大细胞癌 1、鳞状上皮癌 最常见 50% 常为中心

2、性肺癌 与吸烟关系非常密切 多见于老年男性（50岁以上） 管腔内生长支气管阻塞肺不张和阻塞性 肺炎。易形成癌性空洞继发肺脓疡 生长缓慢，先经淋巴转移，血行转移晚，手 术切除机会多，5年生存率高。恶性程度 低。 2、未分化小细胞癌（燕麦细胞癌） 发病小于鳞癌 常为中心性肺癌 与吸烟关系非常密切 男性多见 燕麦细胞型可能起源于神经外胚层，含有分泌型 颗粒，引起异位性激素分泌综合征 恶性程度最高 本型常侵犯肺实质，生长快，较早出现淋巴、血 行转移，放疗和化疗敏感，易复发 3、腺癌 女性多见 与抽烟无关 周围型多见 血行转移早，常累及胸膜引起胸腔积液，对 化疗和放疗不敏感，容易转移至肝、脑 细支气管肺

3、泡癌 腺癌的一种 起源于细支气管粘膜上皮或肺泡上皮 发病率低，生长缓慢，可侵犯胸膜或经支气 管播散到其他肺叶 X线分结节型和弥散型 4、大细胞未分化癌 甚为少见 半数起源于大支气管 分化程度低 常在脑转移后被发现 预后很差 【转移】 1.直接扩散：浸润性生长 沿支气管壁生长并浸润支气管壁 向周围扩散侵入邻近组织和器官 2.淋巴转移：最常见途径 交叉转移：对侧纵隔、气管旁及颈部淋 巴结转移 3.血行转移：晚期表现（肺静脉） 小细胞癌和腺癌的血行转移常见 【临床表现】 早期无症状，特别是周围型肺癌，大多X线 检查发现 癌肿部位、大小、压迫、侵犯、转移密切相 关 【临床表现】 癌肿在较大的支气管内长

4、大后常引起： 1.刺激性咳嗽：常为干咳脓痰 2.血痰：痰中带血点、血丝或少量咯血 3.其他：胸闷、哮鸣、气促、发热、胸痛 晚期肺癌可产生： 1.压迫或侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹 2.压迫或侵犯喉返神经，引起声带麻痹 3.压迫上腔静脉，上肢静脉压升高 4.侵犯胸膜，引起胸腔积液，往往为血性 侵犯胸膜及胸壁可引起持续性剧烈胸痛 5.侵入纵隔压迫食管，引起吞咽困难 6.上叶顶部肺癌( Pancoast,s tumor) ：Horner 综合征：颈交感神经麻痹综合征是由于交感神经中枢至眼部的通路上受到任 何压迫和破坏，引起瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及患侧面部无汗 7.血行转移症状 肺外症状：癌肿产

5、生内分泌物质， 临床上呈现非转移性全身症状 骨关节病综合征（杵状指、骨关节痛等） Cushing 综合征 重症肌无力 男性乳腺增大 多发性神经肌肉痛 【诊断】 早期诊断、早期治疗，才能 获得较好疗效 对肺癌危险人群应定期作胸部线检查 对中年以上久咳不愈或出现血痰者，应 提高警惕，周密检查。 对线检查发现肺部块影者，应提高警 惕，必要时剖胸探查 诊断肺癌的主要方法有： 1.线检查 CT 2.痰细胞学检查 3.支气管镜检查 4.正电子发射断层扫 描 5.纵隔镜检查 6.经胸壁穿刺活检 7.转移灶活组织检查 8.胸水检查 9.剖胸探查 1.痰液脱落细胞+，胸片及纤支镜-，CT可查肺内原发瘤 2.肺隐

6、蔽部位，如胸骨后、心后区、脊椎旁、奇静脉食 管窝、肺尖部肺门后方、后肋膈角等 3.胸片发现肺结节或肺肿块，CT利于发现病灶内钙化 4.查肿瘤范围，是否侵胸膜，胸壁及纵隔，探少量胸水 5.探肺门、纵隔淋巴结肿大，作肺癌病期评定及预测手 术可能性和放疗选择及安排 6.CT引导经皮肺肿块穿刺活检，作组织学诊断 胸部CT肺癌诊断优点： 痰细胞学检查 支气管镜检查 支气管镜检查 纵隔镜检查:中央型肺癌阳性率高 经胸壁穿刺活组织检查:周围型肺癌阳性率高 转移灶活组织检查:锁骨上、颈部、腋下等处 淋巴结或皮下结节病理检查 胸水检查: 剖胸探查:肺部肿块经多种检查仍未明确，肺 癌可能，病人全身情况许可 正电子

7、发射断层扫描(PET) 利用 18氟-脱氧葡萄糖(PDG)示踪扫描, 是目前肺癌定性诊断和分期的最好最准确的 无创检查 肺癌TNM分期 T：原发肿瘤 T1-T4；（T0、Tis） N：淋巴结转移 N0-N3； (Nx) M：远隔转移 M0-M1； (Mx) 0 期 ( TisN0M0 ) 期 （A:T1N0M0, B:T2N0M0 ） 期 ( A:T1N1M0, B:T2N1M0 ) 期 ( A:T3N1M0, B:T1-3N2M0 ) 期 ( Tany Nany M1 ) T分期 Tx: 原发肿瘤不能评价:或痰、支气管冲洗液找到癌 细胞但影像学或支气管镜没有可视肿瘤 T0:没有原发肿瘤证据

8、Tis:原位癌 T1:肿瘤径3厘米;被肺或脏胸膜包绕;镜下肿瘤没 有累及叶支气管以上(即没有累及主支气管） T2:肿瘤最大径3厘米;累及主支气管，但距隆凸2 厘米;累及脏层胸膜;扩展到肺门的肺不张或阻塞 性肺炎，但不累及全肺 T分期 T3: 任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者， 胸壁(包括上沟瘤)、膈肌、 纵隔膜、 心包， 肿 瘤位于距隆突2厘米以内的主支气管但尚未累及隆 突; 全肺的肺不张或阻塞性炎症 T4: 任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者， 纵隔、心脏、人血管、气管、惟体、 隆突;恶性胸 水或恶性心包积液；原发肿瘤同一时侧内出现单个 或多个的卫星结节 N分期 NX: 区域淋

9、巴结不能评价 N0: 没有区域淋巴结转移 N1: 转移至同侧支气管周围淋巴结和/或同侧肺门淋 巴结，和原发肿瘤直接侵及肺内淋巴结。 N2: 转移至同侧纵隔和/或隆突下淋巴结 N3: 转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧或对 侧斜角肌或锁骨上琳巴结 【鉴别诊断】 1.肺结核 2.肺部炎症 3.肺部其他肿瘤 结核球 周围型肺癌 年龄 青年 中老年 病程 较长，发展较慢 较短，发展较快 部位 尖、后段或背段 前段等 线 密度不均，透光区 分叶或切迹，毛刺影 和钙化点，卫星灶 厚壁偏心空洞 粟粒肺结核 弥漫细支气管肺泡癌 年 龄 青年 中老年 全身症状 有 无 治 疗 症状改善病灶吸收 无效 肺门淋巴

10、结结核 中央型肺癌 年龄 青幼年 中老年 结核 有 无 症状 : 咯血 很少 常有 肺脓肿 癌性空洞 感 染 症状: 急性期明显 无 痰多,脓性 线: 薄壁空洞 厚壁偏心空洞 内壁光滑 常有液平 支气管造影: 多可充盈 多不充盈 常伴支扩 肺部其它肿瘤 肺部良性肿瘤:错构瘤纤维瘤软骨瘤 病程长,生长慢,临床症状少,X线上接近圆形 支气管腺瘤:低度恶性肿瘤,发病年龄比肺癌低, 女性发病高,临床表现与肺癌相似,常反复咯血 纵隔淋巴肉瘤:生长迅速,发热,浅淋巴结肿大 治 疗 肺癌的治疗方法主要有 放射治疗 化学药物治疗 中医中药治疗 免疫治疗 外科手术治疗 :最重要和最有效的治疗手段 多学科综合治疗

11、 肺癌分期和TNM病理细胞分类,病人心肺功能和全身 情况及其他有关因素 联合应用 综合治疗 治疗要点 非小细胞肺癌与小细胞肺癌治疗不同 非小细胞肺癌： T1或T2N0M0根治手术为主 II或期加术前后化放疗 小细胞肺癌： 化疗放疗为主 辅以手术和(或)放化疗 治疗方案的选择 非小细胞癌NSCLC: 分期治疗选择 Stage I and II - 手术为基本治疗 Stage III - 综合治疗 III A 新辅助治疗 (化疗或放疗) 手术 +/- 其它治疗 IIIB- 联合化疗和放疗 Stage IV - 化疗或姑息性放疗 小细胞癌SCLC: 分期治疗选择 局限期 ：病灶局限一侧胸腔或淋巴结局

12、限 一个放疗野 放疗+/-化疗 化疗+/-放疗 广泛期 ： 所有其它情况， 60-70% 化疗 姑息性放疗 1、手术方式的选择 局限性肺切除楔型肿块切除和肺段切除 肺叶切除袖状肺叶/肺动脉切除全肺切除 扩大胸壁 / 扩大上腔静脉 / 扩大左心房切除术 2、淋巴结清扫 系统性肺门及纵隔淋巴结清除术 选择性肺门及纵隔淋巴结清除术（采样术） 3、电视胸腔镜(VAT)纵隔镜下手术 （一）外科治疗 手术禁忌症 远处转移，如脑、骨、肝（M1） 心、肝、肾功能不全，全身情况差 广泛肺门、纵隔转移，无法清除 严重侵犯周围组织器官，切除困难 胸外转移如锁骨上（N3） （二）放射治疗（单纯） 适应证： 手术禁忌症

13、或拒作手术 局部不能切除、无远处转移 病变局限一侧肺有同侧肺门及/或同侧和对侧 纵隔淋巴结转移，及/或同侧锁骨上淋巴结转移 （二）放射治疗（单纯） 禁忌证： 一般情况太差 高度肺气肿 广泛转移 癌性空洞、巨大肿瘤 姑息治疗：减症治疗 局限性脑转移：刀放射治疗 （二）放射治疗 术前放射治疗 提高手术切除率，减少术中肿瘤播散 术后放射治疗 术前估计不足，手术切除肿瘤不彻底 积极：病理证实手术切缘阳性，肺门和纵 隔淋巴结转移或肿瘤残留 腔内近距离放疗 局限在大支气管内。外照射配合提高效果 （二）放射治疗 放疗剂量 鳞状细胞癌 5565Gy/5.56.5 小 细 胞癌 5060Gy/56 腺 癌 6070Gy/67 （二）放射治疗 照射野：原发灶及同侧肺门及双纵隔 原发灶：超病变12cm，上缘：胸腔入口，下 界：隆突下56cm。照射方式：前后两野对穿 照射。达40Gy/20次/4后，改斜或侧野水平 保证脊髓受量不超过50Gy/25次/5 锁骨上照射：锁骨上淋巴结转移 锁骨上淋巴引流区预防照射：肺小细胞癌 三、化学药物