腹水的诊断以鉴别诊断

1、腹水的定义腹水的定义 n正常人体腹腔内约有正常人体腹腔内约有50ml50ml液体，在肠曲间液体，在肠曲间 及肠道蠕动时起润滑作用及肠道蠕动时起润滑作用 n任何病理状态下导致的腹腔液体的聚积，任何病理状态下导致的腹腔液体的聚积， 超过超过 200200ml ml 时称为腹水时称为腹水 n可视为一种特殊形式的水肿可视为一种特殊形式的水肿 腹水的实验室分类腹水的实验室分类 l外观：浆液性、化脓性、外观：浆液性、化脓性、 血性、乳糜性、血性、乳糜性、 胆汁性胆汁性 l渗出性、漏出性渗出性、漏出性 腹水的病因腹水的病因 渗出液、漏出液的概念渗出液、漏出液的概念 渗出液渗出液 Exudate 漏出液漏出液

2、 Transudate 病因病因 外观外观 凝固性凝固性 李氏试验李氏试验 炎症性、恶性肿瘤炎症性、恶性肿瘤 混浊混浊 常自行凝固常自行凝固 阳性阳性 门脉高压、心源性门脉高压、心源性 澄清澄清 一般不凝固一般不凝固 阴性阴性 蛋白质定量蛋白质定量 细菌细菌 2.5g/dl 感染者可找到细菌感染者可找到细菌 500 100 腹水的实验室分类腹水的实验室分类 血清血清- -腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度 (Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG） 在腹水鉴别诊断中的应用在腹水鉴别诊断中的应用 SAAG SAAG的概念的概念 n血清腹水白蛋白梯度血清腹水白蛋白梯度

3、SAAG=血清白蛋白血清白蛋白-腹水白蛋白腹水白蛋白 cSAAG=0.016（血清球蛋白（血清球蛋白 + 25） SAAG n腹水、血清总蛋白比值腹水、血清总蛋白比值=腹水总蛋白腹水总蛋白/血清总蛋白血清总蛋白 n以以SAAG SAAG 11.1g/L11.1g/L认为存在门脉认为存在门脉 压压 n梯度梯度 11.1g/L11.1g/L为非门脉高压，为非门脉高压， 相关性好（相关性好（r=0.73r=0.73），准确性），准确性 可达可达97%97% SAAGSAAG测定的意义测定的意义 SAAGSAAG的应用的应用 高高SAAGSAAG 11.1g/L11.1g/L 漏出液漏出液 低低SAA

4、GSAAG 11.1g/L11.1g/L 渗出液渗出液 SAAGSAAG测定注意事项测定注意事项 n血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步 n梯度是差值，而不是比率梯度是差值，而不是比率 n一般测定一次即可，一般测定一次即可，SAAG为为1011.1G/L 时需重复时需重复 n补充白蛋白短时间内可能影响补充白蛋白短时间内可能影响SAAG 本研究中比较的两种诊断方法（二）本研究中比较的两种诊断方法（二） 新的以新的以SAAG为标准的腹水分类方法为标准的腹水分类方法 诊断标准：诊断标准： SAAG11g/L 为门脉高压相关性为门脉高压相关性 SAAG11g/L 为非门

5、脉高压相关性为非门脉高压相关性 研究结果研究结果（2） n以以SAAG 11g/L诊断门脉高压性腹水诊断门脉高压性腹水 准确率准确率95% 敏感度敏感度93% 特异度特异度97% n传统的渗漏出指标诊断的准确率：传统的渗漏出指标诊断的准确率： 腹水总蛋白腹水总蛋白83% 腹水白蛋白腹水白蛋白84% 腹水比重腹水比重78% 腹水血清总蛋白比值腹水血清总蛋白比值91% 各指标对门脉高压性与非门脉高压性腹各指标对门脉高压性与非门脉高压性腹 水诊断的准确率水诊断的准确率 分分界界值值 A组组 B组组 敏敏感感度度 特特异异度度 准准确确率率 SAAG 11g/L 1/35 27/29 0.93 0.9

6、7 0.95 腹腹水水总总蛋蛋白白 25g/L 10/35 28/29 0.97 0.71 0.83 腹腹水水白白蛋蛋白白 20g/L 5/35 24/29 0.83 0.86 0.84 腹腹水水比比重重 1.018 14/35 29/29 1.00 0.60 0.78 腹腹水水血血清清总总 蛋蛋白白比比值值 0.5 3/35 26/29 0.90 0.91 0.91 腹腹水水乳乳酸酸脱脱 氢氢酶酶 400IU/L 1/35 5/29 0.17 0.97 0.61 研究结果研究结果（3） n诊断门脉高压合并感染性腹水的准确率诊断门脉高压合并感染性腹水的准确率 SAAG为为100% 腹水血清总蛋

7、白比值为腹水血清总蛋白比值为100% 其他指标均不高于其他指标均不高于85% n A组中组中20例肝硬化腹水在治疗前后比较例肝硬化腹水在治疗前后比较 SAAG无差异无差异 各指标对门脉高压合并感染性腹水诊断的 准确率 分分界界值值 A组组感感 染染病病例例 n=5 B组组感感 染染病病例例 n=8 敏敏感感 度度 特特异异 度度 准准确确 率率 腹腹水水总总蛋蛋白白 25g/L 2/5 8/8 1.00 0.60 0.85 腹腹水水白白蛋蛋白白 20g/L 3/5 7/8 0.88 0.40 0.69 腹腹水水比比重重 1.018 3/5 8/8 1.00 0.40 0.77 腹腹水水乳乳酸酸

8、脱脱 氢氢酶酶 400IU/L 0/5 3/8 0.38 1.00 0.62 腹腹水水血血清清总总 蛋蛋白白比比值值 0.5 0/5 8/8 1.00 1.00 1.00 SAAG 11g/L 0/5 8/8 1.00 1.00 1.00 讨论（讨论（1） n国内外其他学者对国内外其他学者对SAAGSAAG的研究，所得的研究，所得 结果与本研究相一致结果与本研究相一致 SAAGSAAG诊断腹水病因的准确率诊断腹水病因的准确率 文献报道文献报道 92-100%92-100% 本研究结果本研究结果 95%95% n以腹水总蛋白为标志的传统的渗漏出概以腹水总蛋白为标志的传统的渗漏出概 念，受多种因素

9、影响，不能准确反映腹念，受多种因素影响，不能准确反映腹 水的病因水的病因 腹水培养腹水培养 n推荐在床边用血培养瓶作腹水培养，包推荐在床边用血培养瓶作腹水培养，包 括需氧和厌氧条件。接种的腹水至少要括需氧和厌氧条件。接种的腹水至少要 每瓶每瓶10ml10ml。血培养可增加确定感染病。血培养可增加确定感染病 源的可能性，腹水源的可能性，腹水PMNPMN增多的患者在增多的患者在 用抗菌素治疗前需做血培养用抗菌素治疗前需做血培养 n即使腹水培养和血培养均阴性，腹水即使腹水培养和血培养均阴性，腹水 PMNPMN增多的患者也应被认为有增多的患者也应被认为有SBPSBP 标志物检测标志物检测 肿瘤标志物是

10、一类由恶性肿瘤细胞合成 、分泌并释放入 血液或体液中的生物活性物质，通过测定其含量对肿瘤 有辅助诊断价值。 理想的肿瘤标志物应具有高敏感性及高特异性。 目前公认诊断价值较高的标志物有AFP、 CEA 、CA19- 9 、CA50、CA125等. 良性腹水与癌性腹水 n新的检测方法及肿瘤标志物，对良性与癌性腹 水的鉴别诊断取得重要进展 n分为5类： n酶学检查：LDH测定已广泛用于临床，如腹 水与血清LDH比值大于1时，应怀疑为癌肿， 但需排除血性腹水的影响。腹水淀粉酶同工酶 测定时，如唾液部分增加为主，则提示卵巢癌 及肺癌，如胰腺部分增加为主，则提示胰腺癌。 结核性腹膜炎腹水中腺苷脱氨酶（AD

11、A）活性 显著增高，10倍于其他腹水和癌性腹水，因结 核性腹膜炎和癌性腹水有不少相似之处，因而 ADA活性测定对于它们的鉴别有重要意义。 n生化检查：纤维蛋白原衍生物中除其相关抗原外，尚有纤 维蛋白原或纤维蛋白原的链分解产物F-3B相关抗原、交联和 非交联纤维蛋白（原）之比，检测这些指标对鉴别卵巢腹水 和肝硬化腹水均有重要意义。交联纤维蛋白衍生物在癌性腹 水中升高，可能是因为肿瘤细胞能够促进凝血和纤容，部分 来自肿瘤表面的纤维蛋白网，从而使其产量增加。腹水1-酸 性糖蛋白（1-AG）浓度在良性与癌性浆膜渗出液的差异非常 显著，癌性腹水中无一例低于0.39g/L，而良性渗出液有54% 病例低于此

12、值。酸性可溶性蛋白（ASP）是1-AG的主要成分 （占70%），肝癌ASP与血清ASP之比值为0.39加减0.29，两 者有显著差异，认为同时测定腹水与血清中ASP可有助于鉴别 诊断。 n免疫学检查：腹水纤维连接蛋白（Fn）是鉴 别良性与癌性腹水的最好指标，对于肝细胞癌 的诊断意义更大；因肝细胞学检查阳性率低， 腹膜癌病时Fn常升高，可资鉴别。 n腹水肿瘤标志物测定：腹水AFP阳性提示肝 癌或卵巢内胚层癌；如CA125升高而CEA正常， 提示卵巢癌或子宫内膜腺癌；而若CEA升高， CA125正常，提示可能来自乳腺或胃肠道癌肿； 当两者均正常，提示淋巴瘤或良性渗出液。 n腹水细胞学检查的诊断特异

13、性高，但缺点是 敏感性低。 腹膜活检和刷检 具有决定意义 获得病理标本常用方法:经皮针穿刺腹膜活 检 此法操作简单,容易掌握,可在床旁 腹腔镜 剖腹探查 对腹水病因有困难的患者，可进行腹腔镜检查， 并通过腹膜或肿块活体组织检查而获得确诊 n一、结核性腹膜炎一、结核性腹膜炎 本病常见于儿童与青少年，女性较男性 为多见。多继发于其他部位的结核病灶，如肠结核或肠系膜 淋巴结核、女性内生殖器结核等，也可由结核杆菌血行播散 引起。渗出性结核性腹膜炎以腹水为主要临床表现，一般起 病较急，有明显的全身中毒症状，有时可伴发心包与胸膜渗 出性炎症与积液。腹水多为中等量或少量，并可有腹部压痛、 柔韧感、腹块等。腹

14、水为渗出液，少数为血性、乳糜性。腹 水内淋巴细胞显著增多，腹水培养与动物接种可发现结核杆 菌，但阴性不能除外本病诊断。腹水腺苷脱氨酸（ADA）活性 测定结果显著增高，可10倍于正常值，具有重要意义。腹腔 镜检查有确诊价值。给予足量的抗结核药物治疗而获得满意 疗效者也可诊断本病。 n二、肝硬化肝硬化 腹水见于晚期肝硬化，多由病毒 性肝炎、慢性酒精中毒等疾病引起。肝硬化失 代偿期出现明显的门静脉高压与肝功能减损的 表现，临床诊断一般无困难。然而，有时须和 慢性缩窄性心包炎与慢性右心衰竭进行鉴别。 n三、腹膜肿瘤腹膜肿瘤 原发性腹膜肿瘤主要为腹膜间皮瘤，临床上很 少见。腹膜癌病多为癌肿的腹膜转移，由

15、胃癌、肝癌、胰腺 癌、卵巢癌播散引起。腹膜肿瘤有时继发于腹部淋巴瘤。 n腹膜癌病的临床表现与结核性腹膜炎颇为相似。患者可在中 年以上，无腹外结核或肠结核证据，可有原发癌的局部表现 与腹部质硬的肿块。全身情况呈进行性恶化，贫血和消瘦也 较为严重。腹水形成比较迅速，且为血性或乳糜性，腹水中 常可找到癌细胞。腹水谷草转氨酶与乳酸脱氢酶活性较血清 为高，但腹水腺苷脱氨酶活性不增高，仅为结核性腹膜炎腹 水的1/10，故有一定的鉴别意义。此外，腹膜癌病有时尚需 与肝硬化腹水鉴别，癌性腹水SA/AA浓度梯度小于1.1，而肝 硬化腹水SA/AA浓度梯度大于1.1。 n五、胰源性腹水胰源性腹水 多发生于青、中年

16、男性患者多有长期嗜酒史， 慢性腹痛和急、慢性胰腺炎史，少数由胆道、胰管狭窄、胰 腺癌等所致。儿童多因外伤所引起。主要临床表现有腹痛与 腹水。1/3患者腹痛较剧，也有完全无腹痛者。腹水进展迅速， 多为大量，病程曾慢性过程，对利尿剂疗效不佳。腹水多略 混浊，有时呈血性或乳糜性，镜检有大量红、白细胞，主要 为中性粒细胞。腹水中淀粉酶、酯酶明显升高，蛋白含量常 在30g/L以上，偶见腹水中淀粉酶正常。血清淀粉酶一般均低 于腹水淀粉酶。放射片胃肠钡餐检查可发现肿大的胰腺与胰 腺钙化，腹腔和上肠系膜动脉造影、B超及CT检查，可查胰腺 假性囊肿和肿大胰腺。逆行胰胆管造影有助于确定胰腺导管 破裂的部位及假性囊

17、肿的裂隙。 n六、自发性细菌腹膜炎（自发性细菌腹膜炎（SBP） 本病又称原发性腹膜炎，它与食管静脉曲 张破裂出血和肝性昏迷同样是肝硬化的常见并发症，发生率约占肝硬化腹 水的8%-12%；也可在原发性肝癌出现。患者腹腔无原发病灶，腹膜的急 性细菌感染多系肠道细菌经门静脉、肝窦、肝淋巴进入腹腔，或肠道直接 穿过肠壁进入腹腔引起，故致病菌85%以上为革兰氏阴性肠道杆菌。约 1/3为急性起病，多数呈亚急性起病，1/3病例无腹部体征，1/10病例无自 觉症状，而唯一的迹象是全身状况的恶化或伴发脑病、胃肠道出血或肾功 能恶化，预后较差。 n典型病例的诊断不难，但患者往往以感染性休克、肝性昏迷或肝肾综合征

18、为主要表现，或肝硬化腹水呈进行性增长，偶有低热，腹膜刺激征轻微， 极易漏诊。应及时进行腹水检查，对不典型SBP病例的诊断有重要意义， 腹水检查除发现中性粒细胞增高外，尚可见腹水pH小于7.15、（动脉血 pH-腹水pH）大于0.25、腹水乳酸盐浓度大于3.67mmol/L及纤维蛋白连接 素、调理素活性均降低，后者也是导致SBP发生的原因之一。确诊有赖于 腹水细菌培养。 n自发性腹膜炎以急性腹痛起病者，应与外科急腹症相鉴别。亚急性起病者， 应与结核性腹膜炎鉴别。对无症状的腹水骤增者或偶有低热的难治性腹水 患者，应鉴别。 嗜酸性粒细胞性腹水 n 一般认为嗜酸性粒细胞性腹水可能与过敏体 质、药物作用或局部刺激有关。腹水检查可见 嗜酸性粒细胞增多，周围血象和骨髓检查发现 嗜酸性粒细胞增多，可达12%-84%。腹腔镜 活体组织检查可发现大网膜、胃肠道浆膜层、 肝包膜等有大量嗜酸粒细胞浸润。抗过敏治疗 可作为重要的鉴别诊断方法之一。 乳糜性腹水 n乳糜性腹水 腹水乳白色，不透