泌尿科腹腔镜浅谈

1、 随着腹腔镜技术的长足发展，随着腹腔镜技术的长足发展， 几乎所有的泌尿外科手术都可以通几乎所有的泌尿外科手术都可以通 过腹腔镜来完成。令人难以置信的过腹腔镜来完成。令人难以置信的 是腹腔镜泌尿外科学的发展是近十是腹腔镜泌尿外科学的发展是近十 年的事。年的事。 腹腔镜在泌尿外科的应用腹腔镜在泌尿外科的应用 腹腔镜应用于泌尿外科不同于普通外科：腹腔镜应用于泌尿外科不同于普通外科： 1.泌尿外科的手术区域几乎都在腹膜外，没泌尿外科的手术区域几乎都在腹膜外，没 有一个自然的腔隙。有一个自然的腔隙。 2.泌尿外科的手术时，器官与周围的组织间泌尿外科的手术时，器官与周围的组织间 需要分离，手术更为复杂。需

2、要分离，手术更为复杂。 3.泌尿外科的肾脏是一个体积较大的实质性泌尿外科的肾脏是一个体积较大的实质性 器官，而且供血血管较大。器官，而且供血血管较大。 4.手术视野内，能够帮助解剖定位的器官少，手术视野内，能够帮助解剖定位的器官少， 不利于术中的定位。不利于术中的定位。 腹腔镜在泌尿外科的应用腹腔镜在泌尿外科的应用 腹腔镜泌尿外科的手术途径：腹腔镜泌尿外科的手术途径： 1. 经腹途径：在腹部穿刺气腹后，打开侧腹经腹途径：在腹部穿刺气腹后，打开侧腹 膜，推开肠管，类似于开往手术。膜，推开肠管，类似于开往手术。 2. 腹膜后途径：首先于腋后线处相应位置穿腹膜后途径：首先于腋后线处相应位置穿 刺，钝

3、性分离至腹膜后间隙，置入气囊注刺，钝性分离至腹膜后间隙，置入气囊注 入气体，于腹膜后人为扩张出一个手术空入气体，于腹膜后人为扩张出一个手术空 间。间。 两种途径的优点两种途径的优点 经腹经腹腹膜后腹膜后 1.工作空间大，视野较清工作空间大，视野较清 晰；晰； 2.解剖标志明确、熟悉；解剖标志明确、熟悉； 3.工作通道间距较大，相工作通道间距较大，相 互干扰少；互干扰少； 1.直接进入手术区域；直接进入手术区域； 2.不不/少受既往腹腔疾病手术少受既往腹腔疾病手术 的影响；的影响； 3.肠道干扰小，减少内脏损肠道干扰小，减少内脏损 伤之可能（不能消除）；伤之可能（不能消除）； 4.可防止腹腔内细

4、菌、尿液可防止腹腔内细菌、尿液 污染；污染； 5.术后积液不易扩散至腹腔；术后积液不易扩散至腹腔； 6.更易鉴别肾动脉；更易鉴别肾动脉； 两种途径的缺点两种途径的缺点 经腹经腹腹膜后腹膜后 1.对肠道干扰大；对肠道干扰大； 2.内脏损伤机会大；内脏损伤机会大； 3.既往有腹部炎症或手术既往有腹部炎症或手术 者受限；者受限； 1.工作空间狭小；工作空间狭小； 2.解剖标志欠缺、欠清晰；解剖标志欠缺、欠清晰； 3.脂肪量多，影响视野；脂肪量多，影响视野； 4.工作通道间距近，常相互工作通道间距近，常相互 干扰；干扰； 5.一旦腹膜漏气，常需转换一旦腹膜漏气，常需转换 手术方式；手术方式； 6.使用

5、氩气刀时可能强气流使用氩气刀时可能强气流 导致气胸。导致气胸。 评价评价 多数作者认为，腹膜后途径操作难度虽然多数作者认为，腹膜后途径操作难度虽然 大于以腹途径，但一以掌握，手术时间较大于以腹途径，但一以掌握，手术时间较 短，术后恢复更快。短，术后恢复更快。 对于明显肥胖、操作复杂或双侧病变需同对于明显肥胖、操作复杂或双侧病变需同 时处理的，宜选用经腹途径。时处理的，宜选用经腹途径。 少数作者认为，腹膜后途径操作空间受限，少数作者认为，腹膜后途径操作空间受限， 止血不便，适用于腹腔因既往炎症止血不便，适用于腹腔因既往炎症/手术而手术而 造成广泛粘连者。造成广泛粘连者。 腹腔镜在泌尿外科的应用腹

6、腔镜在泌尿外科的应用 隐睾隐睾 精索静脉曲张精索静脉曲张 盆腔淋巴结切除术盆腔淋巴结切除术 前列腺前列腺 膀胱膀胱 输尿管输尿管 肾脏肾脏 肾上腺肾上腺 肾盂肾盂 隐睾隐睾 隐睾症是泌尿外科医生最早应用腹腔镜检查 的适应症之一。 可完成诊断和下降固定术，诊断和腹腔镜下 的隐睾下降固定术、无活力睾丸切除是可以 同时进行。 1991年Bloom实施了第一例腹腔镜下睾丸固 定术。 手术成功率高于开放手术。主要得益于视野 更清晰，分离更广泛，能分离出更高位的睾 丸血管。 精索静脉曲张精索静脉曲张 精索静脉曲张被认为是男性不育的最常见的原 因。传统的方法是经腹股沟和腹膜后行开放手 术。 1992年Don

7、avan和Winfield开展了腹腔镜下曲 张静脉结扎术。 目前腹腔镜下精索静脉结扎术已发展为常规手 术。 盆腔淋巴结切除术盆腔淋巴结切除术 前列腺前列腺 1991年Schuessler等首先尝试了腹腔镜下根治 性前列腺切除术，此后很多科研机构都进行了 相关探索，并逐渐被大家认可。 术后疼痛、失血、住院时间、恢复期均明显少 于开放手术。术后阴茎勃起率、控尿率均明显 优于开放手术，而肿瘤控制与开放手术相似。 但报道均证实只要有足够的腹腔镜技术和操作 经验，腹腔镜下前列腺癌根治术是安全和有效 的。 前列腺前列腺 癌术后癌术后 膀胱膀胱 膀胱膀胱 输尿管输尿管 腹腔镜下输尿管松解术腹腔镜下输尿管松解

8、术 腹膜后纤维化可导致对输尿管外在的压迫而引起 输尿管梗阻，日前病因尚不清楚，可能与药物、 恶性和炎性肠道疾病有关。 方法：手术是经腹途径，置入输尿管支架以定位， 用电刀进行钝性分离，保留足够的输尿管外组织 以保证输尿管的血运。将分离边缘的腹膜组织固 定于输尿管周围。 1992年Kavoussi及其同仁为一位15岁女孩完成了 腹腔镜下手术，手术持续5小时，术后6天出院， 2周上学，3月后复查恢复正常。 腹腔镜下输尿管切开取石术 腹腔镜下输尿管切开取石术的适应症同于开放手 术，随着ESWL和腔镜技术的发展，这些适应证 逐渐减少。而对于一些输尿管结石，特别是输尿 管上 段的大而致密的结石或位于肾盂

9、边长期嵌顿 的磷酸钙、草酸钙或胱氨酸结石，在其他方法不 成功的情况下，最后需要腹腔镜下手术或开放手 术。 方法：可采用经腹或腹膜后途径，先放置输尿管 支架以利定位，其他手术方法同开放手术。 输尿管输尿管 结石结石 肾脏肾脏 上个世纪80年代，腹腔镜泌尿外科因为将肾 脏这样的实质性大器官从直径12mm的套针 中取出困难被阻碍，以及难以控制供应这些 器官的大血管等，因此被认为适用于小的实 质性器官。 1991年Clayman完成了第一例腹腔镜下肾切 除。 肾脏肾脏 肾上腺肾上腺 肾脏及肾上腺手术体位及穿刺点肾脏及肾上腺手术体位及穿刺点 （以腹膜后途径为例）（以腹膜后途径为例） 健侧卧位，垫高腰部

10、A点：腋后线肋缘下 B点：腋中线髂棘上 C点：腋前线肋缘下 D点：腋后线髂棘上 显露肾上腺显露肾上腺 切除肿瘤切除肿瘤 将标本放入塑料袋中将标本放入塑料袋中标本展示标本展示 切除肾上腺时必须考虑的两个重要切除肾上腺时必须考虑的两个重要 因素：因素： 肾盂肾盂 腹腔镜肾盂成形术腹腔镜肾盂成形术 UPJ成形术是由Schusessle等在1991 年开展的，可以腹和腹膜后途径，修复 后效果好，并发症少，恢复快。术中肾 盂-输尿管吻合是最郁闷和困难的，因 而相继发明了很多的吻合器、钛夹和粘 胶等。 泌尿外科腹腔镜手术并发症泌尿外科腹腔镜手术并发症 美国腹腔镜协会美国腹腔镜协会1972年报告年报告12例

11、，发生率例，发生率 为为0.68，死亡率为，死亡率为25.0/10万。万。 1981年调查显示并发症发生率为年调查显示并发症发生率为1.5。 目前统计并发症发生率为目前统计并发症发生率为1.793.0。 腹腔镜手术的常见并发症腹腔镜手术的常见并发症 腹内脏器损伤：胃肠道、肝脾和结肠系膜等损伤；腹内脏器损伤：胃肠道、肝脾和结肠系膜等损伤； 多为热损伤、穿刺损伤、和机械损伤引起。多为热损伤、穿刺损伤、和机械损伤引起。 血管损伤：腹壁血管损伤、大血管损伤、其他血血管损伤：腹壁血管损伤、大血管损伤、其他血 管损伤；多为穿刺及机械损伤。管损伤；多为穿刺及机械损伤。 神经损伤：主要为臂丛及坐骨神经，多为术

12、中体神经损伤：主要为臂丛及坐骨神经，多为术中体 位引起。位引起。 尿路损伤：肾脏、膀胱、输尿管；多为穿刺及机尿路损伤：肾脏、膀胱、输尿管；多为穿刺及机 械损伤。械损伤。 泌尿外科腹腔镜技术的发展泌尿外科腹腔镜技术的发展(1) 腹腔镜在泌尿学领域的地位的建立是不容怀疑的， 随着技术的进步，腹腔镜手术的适应范围会越来越 广。 1.成像技术的进步包括电压耦全元件薄片照相机或将 眼睛的影像转换成电子格式，提高了捕获的信息量， 提高了影像质量。 2.高清晰电视可提供极高分辨率的影像。 3.三维电视成像也在发展中。这将有利于手术和缝合 的速度和精确度。 4.虚拟系统已经在娱乐和航空业中得到应用，外科模 拟

13、系统有助于训练外科医生腹腔镜下的技能。 泌尿外科腹腔镜技术的发展泌尿外科腹腔镜技术的发展(2) 5. 机械手（机器人系统）的发展使医生的手机械手（机器人系统）的发展使医生的手 能精确和稳定的运动。能精确和稳定的运动。 6. 手助式腹腔镜、针工腹腔针等新的手术方手助式腹腔镜、针工腹腔针等新的手术方 式不断出现，有利于不同类型病人的处理。式不断出现，有利于不同类型病人的处理。 7. 新的吻合技术不断出现，如：自动缝合装新的吻合技术不断出现，如：自动缝合装 置、激光电凝、纤维蛋白胶置、激光电凝、纤维蛋白胶 8. 各种新技术的应用：微波剥离术、微波探各种新技术的应用：微波剥离术、微波探 针技术、冷冻探

14、针技术等。针技术、冷冻探针技术等。 应用应用ZEUS系统的远程腹腔镜手术系统的远程腹腔镜手术 纽约的纽约的Marescaux J教授远程遥控教授远程遥控 操作机器人进行手术操作机器人进行手术 法国斯塔斯堡的手术室法国斯塔斯堡的手术室 谢谢！ 隐睾隐睾 隐睾症是泌尿外科医生最早应用腹腔镜检查 的适应症之一。 可完成诊断和下降固定术，诊断和腹腔镜下 的隐睾下降固定术、无活力睾丸切除是可以 同时进行。 1991年Bloom实施了第一例腹腔镜下睾丸固 定术。 手术成功率高于开放手术。主要得益于视野 更清晰，分离更广泛，能分离出更高位的睾 丸血管。 盆腔淋巴结切除术盆腔淋巴结切除术 腹腔镜下输尿管切开取石术 腹腔镜下输尿管切开取石术的适应症同于开放手 术，随着ESWL和腔镜技术的发展，这些适应证 逐渐减少。而对于一些输尿管结石，特别是输尿 管上 段的大而致密的结石或位于肾盂边长期嵌顿 的磷酸钙、草酸钙或胱氨酸结石，在其他方法不 成功的情况下，最后需要腹腔镜下手术或开放手 术。 方法：可采用经腹或腹膜后途径，先放置输尿管 支架以利定位，其他手术方法同开放手术。 肾盂肾盂 腹腔镜手术的常见并发症腹腔镜手术的常见并发症 腹内脏器损伤：胃肠道、肝脾和结肠系膜等损伤；腹内脏器损伤：胃肠道、肝脾和结肠系膜等损伤； 多为热损伤、穿刺损伤、和机械损伤引起。多为热损伤、穿刺损伤