外科学教学课件：急性化脓性腹膜炎

1、急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎 Acute Sepsis Peritonitis 病例：病例： 患者男性，患者男性，2929岁，饱餐后突发上腹痛，岁，饱餐后突发上腹痛，6 6小小 时后蔓延至全腹，腹痛呈持续性。时后蔓延至全腹，腹痛呈持续性。 查体：查体：T39.4T39.4、P96P96次次/ /分分 、R23R23次次/ /分、分、 BP110/76mmHg BP110/76mmHg； 腹胀，全腹压痛、腹胀，全腹压痛、 反跳痛，反跳痛， 肝浊音界消失，移动肝浊音界消失，移动 性浊音性浊音 阳性，肠鸣音消失。阳性，肠鸣音消失。 腹膜的解剖腹膜的解剖 AnatomyAnatomy 腹膜分为相互

2、连续的壁层腹膜和脏层腹膜。腹膜分为相互连续的壁层腹膜和脏层腹膜。 壁层腹膜壁层腹膜(Parietal peritoneum)(Parietal peritoneum)：贴附贴附 于腹壁、横膈脏面和盆壁的内面于腹壁、横膈脏面和盆壁的内面。 脏层腹膜脏层腹膜(Visceral peritoneum)(Visceral peritoneum) ：覆盖覆盖 于内脏的表面，成为浆膜层。于内脏的表面，成为浆膜层。 腹膜表面是单层间皮细胞，深面有血管腹膜表面是单层间皮细胞，深面有血管 丰富的结缔组织，面积约丰富的结缔组织，面积约2 2M M2 2，双向半透膜。，双向半透膜。 腹膜腔腹膜腔(Peritonea

3、l Cavity)(Peritoneal Cavity)：是壁层：是壁层 腹膜和脏层腹膜之间的潜在腔隙，男性是密腹膜和脏层腹膜之间的潜在腔隙，男性是密 闭的，女性是开放的。闭的，女性是开放的。 正常时，有正常时，有5050100ml100ml黄色澄清液体。黄色澄清液体。 壁层腹膜壁层腹膜 Parietal peritoneumParietal peritoneum 覆盖在壁层内面的浆膜覆盖在壁层内面的浆膜 周围神经支配周围神经支配 对痛觉敏感，定位准确对痛觉敏感，定位准确 脏层腹膜脏层腹膜 Visceral peritoneumVisceral peritoneum 覆盖脏器表面的浆膜覆盖脏器

4、表面的浆膜 自主神经支配自主神经支配 对牵拉、压迫等刺激敏感对牵拉、压迫等刺激敏感 腹膜的生理功能腹膜的生理功能 PhysiologyPhysiology 1.1.痛觉：在腹膜炎症时，可引起局部疼痛、痛觉：在腹膜炎症时，可引起局部疼痛、 压痛和反跳痛。压痛和反跳痛。 2.2.吸收和分泌：能吸收腹腔内的积液、血吸收和分泌：能吸收腹腔内的积液、血 液、空气和毒素；炎症时分泌大量的渗出液，液、空气和毒素；炎症时分泌大量的渗出液， 稀释毒素，减少刺激。稀释毒素，减少刺激。 3.3.渗出液中的纤维蛋白沉积，发生粘连，渗出液中的纤维蛋白沉积，发生粘连， 可使炎症局限，但可能引起肠梗阻。可使炎症局限，但可能

5、引起肠梗阻。 4.4.润滑内脏。润滑内脏。 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎 Acute general peritonitisAcute general peritonitis 定义：急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔定义：急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔 称为急性弥漫性腹膜炎称为急性弥漫性腹膜炎 分为：分为：继发性弥漫性腹膜炎继发性弥漫性腹膜炎 Second peritonitisSecond peritonitis 原发性弥漫性腹膜炎原发性弥漫性腹膜炎 Primary peritonitisPrimary peritonitis 继发性弥漫性腹膜炎的原因继发性弥漫性腹膜炎的原因 肠肠穿孔穿孔 外外

6、伤伤，钝钝挫挫伤伤或穿孔或穿孔 兰兰尾炎尾炎 憩室炎憩室炎 消化性消化性溃疡溃疡疾病疾病 炎性炎性肠肠道疾病道疾病 内窥鏡内窥鏡导导管穿孔管穿孔 吞入吞入异异物（如牙物（如牙签、签、魚骨）魚骨） 局部缺血局部缺血 阻塞阻塞 其他器官穿孔或滲漏其他器官穿孔或滲漏 胰胰脏脏：胰：胰脏脏炎炎 胆胆囊：囊：胆胆囊炎囊炎 膀胱：破裂或外膀胱：破裂或外伤伤 肝肝脏脏：胆胆汁汁渗渗漏漏 输输卵管：卵管：输输卵管炎卵管炎 肾肾周周围脓肿围脓肿 医医源性：源性：术后术后、异异物物 腹膜腔失去完整性外腹膜腔失去完整性外伤伤 持续携持续携帶式腹膜透析帶式腹膜透析 继发性腹膜炎常见的病原菌继发性腹膜炎常见的病原菌 上

7、消化道穿孔以革上消化道穿孔以革兰阳兰阳性性需需氧及氧及厌厌氧菌氧菌为为主主 小小肠肠或或结肠结肠破裂穿孔破裂穿孔是需是需氧及氧及厌厌氧菌混合感染氧菌混合感染 原发性弥漫性腹膜炎（自发性腹膜炎）原发性弥漫性腹膜炎（自发性腹膜炎） 原原发发性性细细菌性腹膜炎通常和酗酒引起的腹水及菌性腹膜炎通常和酗酒引起的腹水及肝脏硬肝脏硬 化化有有关，关，有腹水的肝硬化病人中，有腹水的肝硬化病人中，10-30%10-30%会发会发生原生原发发性腹性腹 膜炎。膜炎。 原原发发性腹膜炎也可能由癌症、肝炎、或性腹膜炎也可能由癌症、肝炎、或缺缺血性心衰竭血性心衰竭 引起。引起。 原原发发性腹膜炎的性腹膜炎的确确切原因不清

8、楚，一般切原因不清楚，一般认为认为病人的肝循病人的肝循 环环及及过滤产生变过滤产生变化，化，细细菌菌经经血液血液传传播播继而继而造成感染。造成感染。 原发性弥漫性腹膜炎的病原菌原发性弥漫性腹膜炎的病原菌 原原发发性性细细菌性腹膜炎通常菌性腹膜炎通常属于单属于单一微生物感染一微生物感染 Pathophysiology 细菌进入腹腔细菌进入腹腔机体反应机体反应 腹膜充血、水肿、分泌腹膜充血、水肿、分泌 体液丧失体液丧失 休克休克 多器官功能衰竭多器官功能衰竭 结局结局 Prognosis 恶化恶化 好转、痊愈好转、痊愈 决定因素：决定因素： 机体的防御能力机体的防御能力 污染细菌的性质、数量、时间

9、污染细菌的性质、数量、时间 临床表现临床表现 Clinical Findings 腹痛腹痛 是最主要的表现是最主要的表现 原发病变部位原发病变部位全腹全腹 ，剧烈而持续性，剧烈而持续性 ，深，深 呼吸、咳嗽、体位变化而加重。呼吸、咳嗽、体位变化而加重。 恶心、呕吐恶心、呕吐 腹部体征：腹部体征： 腹胀、腹式呼吸减弱或消失腹胀、腹式呼吸减弱或消失 腹膜刺激征腹膜刺激征: :叩痛、压痛叩痛、压痛 、反跳、反跳 腹肌紧张或强直腹肌紧张或强直 鼓音、移动性浊音鼓音、移动性浊音 （+ +） 肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失 直肠指检直肠指检- -直肠前窝饱满及触痛直肠前窝饱满及触痛 体温体温、脉搏、脉搏

10、 变化与炎症的轻重有关变化与炎症的轻重有关 如果体温如果体温、脉搏、脉搏，是病情恶化的征象，是病情恶化的征象 辅助检查辅助检查 白细胞计数和中性粒细胞白细胞计数和中性粒细胞 腹部立位腹部立位X X光平片光平片 ：见小肠普遍胀气、见小肠普遍胀气、 有多个小液平面、膈下游离气体有多个小液平面、膈下游离气体 B B超：腹腔内积液超：腹腔内积液 CT CT：小肠、结肠扩张小肠、结肠扩张 腹腔内穿刺腹腔内穿刺 抽出积液抽出积液 血性血性肠坏疽或急性胰腺炎肠坏疽或急性胰腺炎 脓性脓性格蓝氏阴性细菌格蓝氏阴性细菌 胆汁胆汁胆囊穿孔胆囊穿孔 混浊、食物残渣混浊、食物残渣 胃十二指肠穿孔胃十二指肠穿孔 臭味臭味

11、 绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻 积液标本积液标本做生化检查、涂片、细菌培养和药敏做生化检查、涂片、细菌培养和药敏 感染中毒症状感染中毒症状 高热，脉搏快，呼吸浅快，大汗，口干高热，脉搏快，呼吸浅快，大汗，口干 严重者：面色苍白，虚弱，呼吸急速，严重者：面色苍白，虚弱，呼吸急速， 脉搏细弱，血压下降，神智不清脉搏细弱，血压下降，神智不清 诊断诊断Diagnosis Diagnosis 病史、腹部体征病史、腹部体征 白细胞计数和分类白细胞计数和分类 X- X-线腹部立位平片：膈下气体线腹部立位平片：膈下气体 腹腔内穿刺：抽出混浊、脓性、腹腔内穿刺：抽出混浊、脓性、 血性液体血性液体 治治 疗疗 Tre

12、atment 治疗原则：治疗原则： 补充血容量补充血容量 纠正电解质和酸碱紊乱纠正电解质和酸碱紊乱 合理选用抗生素合理选用抗生素 手术处理病变部位手术处理病变部位 引流腹腔引流腹腔 非手术治疗非手术治疗 No-No-Operative management 适用于适用于: :病情较轻、或病程超过病情较轻、或病程超过2424小时，小时， 腹部体征减轻；或伴有严重心、肺疾病腹部体征减轻；或伴有严重心、肺疾病 不能耐受手术。不能耐受手术。 1.1.半卧位半卧位 2.2.禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压 3.3.纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱 4.4.抗感染：抗感染： 在取得药敏结果之前，经验性用药

13、应覆在取得药敏结果之前，经验性用药应覆 盖盖革革兰兰氏氏阴阴性性需需氧菌（氧菌（大肠大肠、克雷白克雷白各菌各菌属属 ）以及革）以及革兰兰氏氏阳阳性球菌（肺炎球菌）性球菌（肺炎球菌）；通常通常 还还需要需要覆盖厌覆盖厌氧菌氧菌。 治治疗疗通常通常会于会于3 3天天內內产产生反生反应，应，治治疗应疗应持持 续续至少至少5 5天，最天，最长长2 2周。周。 手术治疗手术治疗 Operative management 穿刺置管引流穿刺置管引流 手术开腹手术开腹 腹腔开放腹腔开放 手术适应症：手术适应症： 1.1.经非手术治疗后经非手术治疗后6-86-8小时，症状和体征未小时，症状和体征未 缓解或加重。

14、缓解或加重。 2.2.腹腔内原发病严重，如脏器穿孔。腹腔内原发病严重，如脏器穿孔。 3.3.腹腔内炎症严重，有中毒症状或休克。腹腔内炎症严重，有中毒症状或休克。 4.4.腹膜炎病因不明，无局限趋势。腹膜炎病因不明，无局限趋势。 手术处理病变部位手术处理病变部位 彻底清理腹腔彻底清理腹腔 充分的引流腹腔充分的引流腹腔 术前补充血容量；纠正水、术前补充血容量；纠正水、 电解质和酸碱平衡紊乱；电解质和酸碱平衡紊乱； 合理应用抗生素合理应用抗生素 双套管冲洗引流双套管冲洗引流 每天换药，清洗双套每天换药，清洗双套 管，保证引流通畅管，保证引流通畅 治疗模式治疗模式-多学科联合治疗多学科联合治疗 治疗策

15、略治疗策略 纠正内稳态失衡纠正内稳态失衡 脏器功能的维护脏器功能的维护 感染源的控制感染源的控制 抗菌药物的应用抗菌药物的应用 免疫调节免疫调节 营养代谢的调节营养代谢的调节 ICUICU 普通外科普通外科 消化内科消化内科 血液净化中心血液净化中心 临床药学部临床药学部 营养中心营养中心 躺着入院躺着入院 走路出去走路出去 腹腔脓肿：腹腔脓肿： Intraperitoneal abscesses 脓液在腹腔内积聚，由肠袢、内脏、肠壁、脓液在腹腔内积聚，由肠袢、内脏、肠壁、 网膜和肠系膜等粘连包围，与游离腹腔隔离而网膜和肠系膜等粘连包围，与游离腹腔隔离而 形成形成 可分为：可分为： 膈下脓肿、

16、盆腔脓肿、肠间脓肿膈下脓肿、盆腔脓肿、肠间脓肿 腹腔脓肿好发部位 共同临床特点共同临床特点 原发病好转后又出现感染症状原发病好转后又出现感染症状 全身感染中毒表现：发热、脉快、全身感染中毒表现：发热、脉快、 乏力、衰弱、盗汗、消瘦、贫血、乏力、衰弱、盗汗、消瘦、贫血、 WBC WBC、NN 局部症状局部症状 不同部位脓肿可出现不同症状及体征不同部位脓肿可出现不同症状及体征 疼痛、牵涉痛疼痛、牵涉痛 胸水、脓胸胸水、脓胸 局部皮肤凹陷性水肿、皮温局部皮肤凹陷性水肿、皮温 患侧胸部呼吸音减弱或消失患侧胸部呼吸音减弱或消失 部分脓腔内含有气体部分脓腔内含有气体 盆腔脓肿盆腔脓肿 (Pelvic ab

17、scess) (Pelvic abscess) 直肠或膀胱刺激症状直肠或膀胱刺激症状 直肠指检直肠指检 肛管括约肌松驰肛管括约肌松驰 直肠前壁饱满、触痛、波动感直肠前壁饱满、触痛、波动感 肠间脓肿肠间脓肿 (Interloop abscess) (Interloop abscess) 不同程度的肠梗阻症状不同程度的肠梗阻症状 腹胀、腹痛及腹部触及包块腹胀、腹痛及腹部触及包块 肠内漏肠内漏 X X光片：肠间距增宽光片：肠间距增宽 诊诊 断断 病史、症状、体征病史、症状、体征 线检查线检查 超、超、CTCT、MRIMRI 诊断性穿剌诊断性穿剌 治疗原则：治疗原则： 小脓肿行非手术治疗或穿刺抽脓小脓肿行非手术治疗或穿刺抽脓 较大的脓肿手术治疗较大的脓肿手术治疗 其它：抗感染、营养支持、增强患者其它：抗感染、营养支持、增强患者 的抵抗力。的抵抗力。 思考题：思考题： 1.1.继发性弥漫性腹膜炎常见的病因是什么？继发性弥漫性腹膜炎常见的病因是什么？ 2.2.急性腹膜炎的临床表现和体征？急性腹膜炎的临床表现和体征？ 3.3.继发性腹膜炎的手术适应症？继发性腹膜炎的手术适应