内科学教学课件：支气管哮喘

1、支气管哮喘支气管哮喘 （bronchial asthma) 1 掌握掌握 病因病因和发病和发病机理机理 临床表现临床表现及及防治防治 熟悉熟悉 哮喘哮喘分期和严重程度分期和严重程度分级分级 定义定义和流行病学的和流行病学的特点特点 气气道炎症是重要的病理基础与反复发作的道炎症是重要的病理基础与反复发作的 临床临床特点特点 了解了解 平喘药平喘药物的作用物的作用机制机制 2 定定 义义 由由多种细胞多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细（如嗜酸性粒细胞、肥大细 胞、胞、T T细胞、中性粒细胞等）和细胞、中性粒细胞等）和细胞组分细胞组分 参与的参与的气道慢性炎症性疾病气道慢性炎症性疾病 主要特征：主要特

2、征：气道慢性炎症、高反应性、气道重构气道慢性炎症、高反应性、气道重构 临床表现临床表现 3 哮喘流行病学哮喘流行病学 全球：全球：3 3亿亿 各国：各国：1% - 30%1% - 30% 我国：我国：0.5% - 50.5% - 5% % 发达国家高于发展中国家，城市高于发达国家高于发展中国家，城市高于 农村农村 死亡率：死亡率：1.6-36.7/101.6-36.7/10万万 4 病病 因因 病病 因因 环境因素 变应原性 非变应原性 遗传因素多基因 5 变应原性变应原性 食食 物物 药药 物物 职业性职业性 室室 内内 室室 外外 6 室内变应原室内变应原 7 室外变应原室外变应原 8 发

3、病机制发病机制 气道免疫气道免疫-炎症机制炎症机制 神经机制神经机制 9 气道免疫气道免疫-炎症机制炎症机制 气道炎症形成机制气道炎症形成机制 气道高反应性气道高反应性( ( AHR) AHR) 气道重构气道重构 10 粘液分泌过多 嗜酸性细胞 肥大细胞 抗原 Th2 细胞 血管扩张 新血管形成 血浆渗出血浆渗出 水肿形成水肿形成 中性粒 细胞 粘粘 液液 栓栓 巨噬细胞/ 树突状细胞 平滑肌收缩 肥大 / 增生 肾上腺素能胆碱能反射 上皮下胶原沉积 和纤维化 气道上皮细胞黏液化生 感觉神经激活 神经激活神经激活 哮喘的现代观点 Barnes PJ 11 IL-4、IL-5、 IL-13 释放

4、炎症介释放炎症介 质及细胞因质及细胞因 子子 气道高反应性气道高反应性( ( AHR) AHR) 各种刺激因子 各种刺激因子气道炎症 气道收缩反应AHR 哮喘症状发作 12 发病机制发病机制 神经机制：神经机制： 1.-1.-肾上腺素受体功能低下肾上腺素受体功能低下 2.2.胆碱能神经张力增加胆碱能神经张力增加 3.3.非肾上腺素能非胆碱能（非肾上腺素能非胆碱能（NANC)NANC) 4.4.感觉神经末梢释放的感觉神经末梢释放的P P物质物质 13 14 病病 理理 15 临床表现临床表现 典型症状：呼气性呼吸困难典型症状：呼气性呼吸困难 特点：发作性伴喘鸣特点：发作性伴喘鸣 自行缓解或用药缓

5、解自行缓解或用药缓解 夜间及凌晨发作或加重夜间及凌晨发作或加重 16 临床表现临床表现 运动性哮喘运动性哮喘 咳嗽变异性哮喘（咳嗽变异性哮喘（CVACVA） 胸闷变异性哮喘（胸闷变异性哮喘（CTVA)CTVA) 17 临床表现临床表现 体征：哮鸣音，呼气音延长体征：哮鸣音，呼气音延长 “ “沉默肺（沉默肺（Silent Chest）” ” 无异常无异常 18 实验室和其他检查实验室和其他检查 痰液检查：嗜酸粒细胞增加痰液检查：嗜酸粒细胞增加 动脉血气分析动脉血气分析 肺功能检查肺功能检查 胸部胸部X X线线/CT/CT检查检查 特异性变应原的检测特异性变应原的检测 19 肺功能检查肺功能检查

6、通气功能检查通气功能检查 支气管激发试验支气管激发试验 FEVFEV1 1下降下降20%20% 支气管舒张试验支气管舒张试验 FEV1FEV1增加增加12%12%，且增加，且增加200200mlml 峰值流速变异率峰值流速变异率 2424小时内或日夜间变异率小时内或日夜间变异率 20% 20% 20 诊断标准诊断标准 1 1. .反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷 空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等 有关有关 2 2. .发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为

7、主的哮鸣发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣 音，呼气相延长音，呼气相延长 3 3. .上述症状可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解上述症状可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解 4 4. .除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽 5 5. .临床症状不典型者，应有下列三项中的一项临床症状不典型者，应有下列三项中的一项（1 1）支气管）支气管激激 发试验或运动试验阳性；（发试验或运动试验阳性；（2 2）支气管舒张试验阳性；）支气管舒张试验阳性；（3 3） 昼昼夜夜PEFPEF变异率变异率 20% 20% 21 哮喘分期哮喘分期 急性发作期急性发

8、作期 轻度轻度 中度中度 重度重度 危重危重 非急性发作期非急性发作期 间歇性间歇性 （第（第1 1期）期） 轻度持续轻度持续 （第（第2 2期）期） 中度持续中度持续 （第（第3 3期）期） 重度持续重度持续 （第（第4 4期）期） 22 分分 期期 急性发作期急性发作期 指喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状指喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状突然突然 发生或症状加重发生或症状加重，伴有，伴有呼气流量降低呼气流量降低，常，常 因接触变应原等刺激或治疗不当所致。因接触变应原等刺激或治疗不当所致。 23 哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重

9、度危重危重 气短气短 体位体位 讲话方式讲话方式 精神状态精神状态 出汗出汗 呼吸频率呼吸频率 辅助呼吸肌活动辅助呼吸肌活动 及三凹征及三凹征 哮鸣音哮鸣音 脉率脉率 奇脉奇脉 使用使用22激动剂激动剂 后后PEFPEF预计值预计值 PaOPaO2 2（吸空气）（吸空气） PaCOPaCO2 2 SaOSaO2 2（吸空气）（吸空气） PHPH 步行、上楼时步行、上楼时 可平卧可平卧 连续成句连续成句 可有焦虑尚安静可有焦虑尚安静 常无常无 轻度增加轻度增加 常无常无 散在，呼吸末期散在，呼吸末期 100100次次minmin 无，无，10mmHg8080 正常正常 45mmHg9595 稍事

10、活动稍事活动 喜坐位喜坐位 单词单词 时有焦虑或烦燥时有焦虑或烦燥 有有 增加增加 可有可有 响亮、弥漫响亮、弥漫 100100120120次次 可有可有 60608080 60mmHg60mmHg 45mmHg45mmHg 9191一一9595 休息时休息时 端坐呼吸端坐呼吸 单字单字 常有焦虑、烦躁常有焦虑、烦躁 大汗淋漓大汗淋漓 常常3030次次minmin 常有常有 响亮、弥漫响亮、弥漫 120120次次minmin 常有，常有， 6060或或100100 60mmHg45mmHg45mmHg 9090 不能讲话不能讲话 嗜睡或意识模糊嗜睡或意识模糊 胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动 减弱、乃

11、到无减弱、乃到无 脉率变慢不规则脉率变慢不规则 无，提示呼吸肌无，提示呼吸肌 疲劳疲劳 降低降低 24 分分 期期 非急性发作期非急性发作期 亦称慢性持续期，指患者虽然没有哮亦称慢性持续期，指患者虽然没有哮 喘急性发作，但在相当长的时间内仍有不喘急性发作，但在相当长的时间内仍有不 同频度和不同程度的喘息、气急、胸闷、同频度和不同程度的喘息、气急、胸闷、 咳嗽等症状，可伴有肺通气功能下降。咳嗽等症状，可伴有肺通气功能下降。 25 分分 级级 主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的 分级分级临床特点临床特点 间歇状态间歇状态 （第（第1 1级）级） 症状症状每周每

12、周1次，短暂出现；夜间哮喘症状次，短暂出现；夜间哮喘症状每月每月2次；次；FEV180% 预计值或预计值或PEF80%个人最佳值，个人最佳值，PEF或或FEV1变异率变异率20% 轻度持续轻度持续 （第（第2 2级）级） 症状症状每周每周1次，但次，但每月每月2次，但次，但30% 重度持续重度持续 （第（第4 4级）级） 每日有症状，频繁出现；经常出现夜间哮喘症状；体力活动受限每日有症状，频繁出现；经常出现夜间哮喘症状；体力活动受限 ；FEV160%预计值或预计值或PEF30% 26 27 28 鉴别诊断鉴别诊断 左心衰竭引起的呼吸困难左心衰竭引起的呼吸困难 COPDCOPD 上气道阻塞上气道

13、阻塞 变态反应性支气管肺曲霉菌病（变态反应性支气管肺曲霉菌病（ABPA)ABPA) 29 并发症并发症 气胸气胸 纵隔气肿纵隔气肿 肺不张肺不张 COPDCOPD 肺心病肺心病 支气管扩张支气管扩张 30 治治 疗疗 脱离变应原脱离变应原 药物治疗药物治疗 急性发作期治疗急性发作期治疗 非急性发作期治疗非急性发作期治疗 免疫治疗免疫治疗 31 Acute on chronic inflammation 慢慢 性性 炎炎 症症 结结 构构 改改 变变 急性炎症急性炎症 发作发作 激素疗效激素疗效 反应反应 时间时间 哮喘炎症发展过程 短效2激动剂 全身激素 吸入型激素 吸入激素长 效2激动剂 茶

14、碱 32 33 34 糖皮质激素糖皮质激素 吸入：倍氯米松、布地奈德、氟替吸入：倍氯米松、布地奈德、氟替 卡松等卡松等 口服：泼尼松和泼尼松龙口服：泼尼松和泼尼松龙 静脉：氢化可的松、甲泼尼龙、地静脉：氢化可的松、甲泼尼龙、地 塞米松塞米松 35 22受体激动剂的分类受体激动剂的分类 起效时间起效时间 作用维持时间作用维持时间 短短 效效 4 4 6h6h 长长 效效 12h12h 速效速效 5 510min10min 沙丁胺醇吸入剂沙丁胺醇吸入剂 特布他林吸入剂特布他林吸入剂 非诺特罗吸入剂非诺特罗吸入剂 福莫特罗福莫特罗 吸入剂吸入剂 慢效慢效 151530min30min 沙美特罗沙美特

15、罗 吸入剂吸入剂 沙丁胺醇口服剂沙丁胺醇口服剂 特步他林口服剂特步他林口服剂 36 复合型制剂复合型制剂 舒利迭舒利迭 沙美特罗氟替卡松沙美特罗氟替卡松 50/100 50/250 50/500 50/100 50/250 50/500 信必可信必可 福莫特罗布地奈德福莫特罗布地奈德 4.5/80 4.5/1604.5/80 4.5/160 37 白三烯调节剂白三烯调节剂 孟鲁司特、扎鲁司特孟鲁司特、扎鲁司特 轻度轻度 单独使用单独使用 中重度中重度 联合用药联合用药 阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过 敏性鼻炎哮喘敏性鼻炎哮喘 38 茶茶 碱碱 类类 片剂：氨茶

16、碱、舒氟美片剂：氨茶碱、舒氟美 (6(610mg/kg.d)10mg/kg.d) 静脉：静脉：4 46mg/kg0.6 6mg/kg0.6 0.8mg/kgh 0.8mg/kgh 血药浓度检测：血药浓度检测：6 615mg/L15mg/L 不良反应：消化系、心血管、不良反应：消化系、心血管、CNSCNS 39 抗胆碱药抗胆碱药 SAMASAMA：异丙托溴胺：异丙托溴胺 LAMALAMA：噻托溴铵：噻托溴铵 40 其他药物其他药物 色甘酸钠：抑制肥大细胞释放介质色甘酸钠：抑制肥大细胞释放介质 抗组织胺类：酮替芬抗组织胺类：酮替芬 抗抗IgEIgE单克隆抗体单克隆抗体 免疫治疗：免疫治疗：变应原特

17、异性免疫疗法变应原特异性免疫疗法 (SIT)(SIT) 41 哮喘急性发作期的治疗流程哮喘急性发作期的治疗流程 42 哮喘急性发作期的治疗流程哮喘急性发作期的治疗流程 43 哮喘急性发作期的治疗流程哮喘急性发作期的治疗流程 44 45 咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘 低剂量低剂量ICS+ICS+支气管舒张剂支气管舒张剂 联合制剂联合制剂 口服小剂量激素口服小剂量激素 疗程比典型哮喘短疗程比典型哮喘短 46 难治性哮喘难治性哮喘 定义：采用吸入定义：采用吸入ICS+LABAICS+LABA或多种控制或多种控制 药物，规范药物，规范治疗至少治疗至少6 6个月，仍个月，仍不能达不能达 到良好控制到良好控制的的哮喘（哮喘（排除依从性不佳排除依从性不佳 、诱发加重、难以控制的因素）、诱发加重、难以控制的因素） 47 难治性哮喘难治性哮喘 治疗治疗：高高剂量剂量ICSICS 联合联合/ /不联合口服不联合口服激素激素 + +白三烯调节剂白三烯调节剂 + +抗抗IgEIgE抗体抗体 其他：免疫抑制剂其他：免疫抑制剂 支气管支气管热成形术等热成形术等 48