术后镇痛xin综述

1、LOGO 主主 要要 内内 容容 围术期镇痛新理念围术期镇痛新理念1 围术期疼痛相关研究围术期疼痛相关研究2 常用围术期镇痛药物作用特点常用围术期镇痛药物作用特点 3 不同手术围术期镇痛不同手术围术期镇痛 4 LOGO 效果确效果确 切切 安安 全全 减少并减少并 发症发症 加速患者加速患者 的康复的康复 1 1、围术期镇痛的新理念围术期镇痛的新理念 围术期镇痛围术期镇痛手术后镇痛手术后镇痛 围术期镇痛的目的是缓解手术造成的围术期镇痛的目的是缓解手术造成的 疼痛及其带来的不良反应，更重要的是防疼痛及其带来的不良反应，更重要的是防 止外周及中枢敏化的发生。止外周及中枢敏化的发生。 1 1、围术期

2、镇痛的新理念、围术期镇痛的新理念 预防性镇痛（预防性镇痛（Preventive Analgesia） 采用持续的、多模式的、阻止疼痛敏采用持续的、多模式的、阻止疼痛敏 感状态形成的预防性镇痛措施，以求取感状态形成的预防性镇痛措施，以求取 得完全的、长时间的、覆盖整个围手术得完全的、长时间的、覆盖整个围手术 期的有效镇痛手段。期的有效镇痛手段。 预防性镇痛 术后 切皮前 术中 术后 术前 术中 Kissin I. Anesthesiology.2000,93:1138-1143. Pogatzki-Zahn EM, Zahn PK. Curr Opin Anaesthesiol. 2006,19

3、:551-555. 超前镇痛超前镇痛定义是指定义是指切皮前切皮前给予的有效镇痛给予的有效镇痛 治疗对术后急性期疼痛、镇痛药物需求以治疗对术后急性期疼痛、镇痛药物需求以 及慢性疼痛的影响，且此影响应当超越切及慢性疼痛的影响，且此影响应当超越切 皮前给予的镇痛治疗的作用时间皮前给予的镇痛治疗的作用时间。 从强调治疗时间的术前镇痛转移到采用持 续的、多模式的镇痛。通过阻止痛敏感状 态形成的预防性镇痛取得完全的、长时间 的、覆盖术前、术中、术后的有效镇痛手 段，降低术后慢性疼痛的发生。 超前镇痛超前镇痛 （Preemptive analgesia） 预防性镇痛预防性镇痛 （Preventive Ana

4、lgesia） 预防性镇痛的理论依据 术前疼术前疼 痛痛 手术刺手术刺 激激 术后疼术后疼 痛痛 慢性疼慢性疼 痛痛 术前疼术前疼 痛痛 手术刺手术刺 激激 术后疼术后疼 痛痛 无痛无痛 1、围术期镇痛的新理念、围术期镇痛的新理念 多模式镇痛多模式镇痛(multimodal analgesia)(multimodal analgesia) 联合使用作用机制不同的镇痛药物联合使用作用机制不同的镇痛药物 或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小， 副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同， 从而达到最大的效应从而达到最大的效应/ /副作用

5、比副作用比的方法的方法 多模式镇痛多模式镇痛 多模式镇痛（平衡镇痛）多模式镇痛（平衡镇痛） 联合应用联合应用不同作用机制不同作用机制的镇痛药物或的镇痛药物或/ /和和多种镇痛多种镇痛 方法方法 作用于疼痛病理生理机制的作用于疼痛病理生理机制的不同时相不同时相和和不同靶位不同靶位 达到完美镇痛达到完美镇痛 减弱疼痛和药物对神经、免疫、内分泌系统的影减弱疼痛和药物对神经、免疫、内分泌系统的影 响，维持内环境的相对稳定，减少并发症，影响响，维持内环境的相对稳定，减少并发症，影响 疾病转归疾病转归 多模式镇痛多模式镇痛 v镇痛药物的联合应用：镇痛药物的联合应用： 阿片类和曲马多、阿片类和曲马多、NSA

6、IDsNSAIDs联合应用联合应用 阿片类与局麻药联合应用；阿片类与局麻药联合应用； 氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用 镇痛方法的联合应用镇痛方法的联合应用 局麻药区域阻滞或神经干阻滞或切口浸润局麻药区域阻滞或神经干阻滞或切口浸润 + +全身性镇痛药（全身性镇痛药（NSAIDsNSAIDs或曲马多或阿片类）或曲马多或阿片类） 多模式镇痛多模式镇痛 阿片类药和区域阻滞阿片类药和区域阻滞 能减弱能减弱中枢中枢神经系统疼痛信号神经系统疼痛信号 非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 (NSAIDs)(NSAIDs) 主要作用于主要作用于外周外周以抑制疼痛信号的以

7、抑制疼痛信号的 触发为目的触发为目的, ,同时可以有效抑制外周和同时可以有效抑制外周和 中枢的痛觉敏化中枢的痛觉敏化 1、围术期镇痛的新理念、围术期镇痛的新理念 急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛 术前因素：术前因素： 术前存在疼痛性疾病术前存在疼痛性疾病 （如手术部位痛、肌纤维痛和雷诺病等）（如手术部位痛、肌纤维痛和雷诺病等） 反复外科手术反复外科手术 心理脆弱者心理脆弱者 手术因素：手术因素： 具有神经损伤危险的外科手术（截肢术、脊柱手术、剖胸手具有神经损伤危险的外科手术（截肢术、脊柱手术、剖胸手 术等）术等） 术后因素：术后因素： 术后中重度疼痛术后

8、中重度疼痛 （最突出因素是手术后疼痛控制不佳）（最突出因素是手术后疼痛控制不佳） 术后放射治疗或化学治疗术后放射治疗或化学治疗 手术后疼痛手术后疼痛 慢性疼痛慢性疼痛 术后疼痛如果不能在初始状态下术后疼痛如果不能在初始状态下充分充分 被控制，可能发展为慢性疼痛（术被控制，可能发展为慢性疼痛（术 后持续后持续3 3个月以上的疼痛）。神经病理个月以上的疼痛）。神经病理 性痛是术后慢性疼痛的主要类型性痛是术后慢性疼痛的主要类型 成人手术后疼痛处理专家共识(2008) 手术类型手术类型疼痛综合征疼痛综合征发生率发生率 * * 样本量样本量50 50 例的研究被排除在外例的研究被排除在外 * 术后疼痛程

9、度作为最重要的预测因素术后疼痛程度作为最重要的预测因素 慢性疼痛发生机制慢性疼痛发生机制 2、围手术期疼痛相关研究、围手术期疼痛相关研究 疼痛疼痛 手术后疼痛是手术后疼痛是 急性伤害性疼痛急性伤害性疼痛 疼疼 痛痛 急性疼痛急性疼痛 持续时间短于持续时间短于1 1 个月，常与手个月，常与手 术创伤、组织术创伤、组织 损伤或某些疾损伤或某些疾 病状态有关病状态有关 慢性疼痛慢性疼痛 持续持续3 3个月以上，个月以上， 可在原发疾病可在原发疾病 或组织损伤愈或组织损伤愈 合后持续存在合后持续存在 手术后疼痛手术后疼痛 临床最常见和最需紧急临床最常见和最需紧急 处理的急性疼痛处理的急性疼痛 性质为急

10、性伤害性疼痛性质为急性伤害性疼痛 初始状态下未初始状态下未 充分控制充分控制 术后慢性痛术后慢性痛 手术后即刻发生的急性疼痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续可持续7天天) 疼痛的传导途径疼痛的传导途径 外周神经元外周神经元 脊髓背角 背根神经节 疼痛疼痛 外周伤害感受器 损伤损伤 脊髓丘脑束 1.转化转化 有害刺激在疼痛受体被有害刺激在疼痛受体被 转换成神经冲动转换成神经冲动 2.传导传导 神经冲动被传神经冲动被传 导至中枢神经导至中枢神经 系统系统 3.调节调节 来自脑的神经来自脑的神经 冲动下行途径冲动下行途径 调节疼痛感觉调节疼痛感觉 4.感知感知 感觉到疼痛感觉到疼痛 疼痛对患者的影响

11、疼痛对患者的影响 水钠潴留水钠潴留 心肌氧耗心肌氧耗 增加增加 深静脉栓塞深静脉栓塞 肺动脉栓塞肺动脉栓塞 交感神经兴交感神经兴 奋性增强奋性增强 肺不张肺不张 肺炎肺炎 促血栓形成促血栓形成 恶心、呕吐恶心、呕吐 麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻 水电解质水电解质 代谢异常代谢异常 内分泌反应内分泌反应 慢性疼痛慢性疼痛 心功能影响心功能影响 肺功能影响肺功能影响 高凝状态高凝状态 胃肠道影响胃肠道影响 外周或中枢敏化外周或中枢敏化 徐建国等徐建国等,疼痛药物治疗学疼痛药物治疗学2007:264-266;276 疼疼 痛痛 中度中度 疼痛强度疼痛强度 手术前5个半衰期停用非选择性 NSAID，并用以

12、下药物替代： 弱阿片类曲马多 重度重度 如果考虑手术如果考虑手术 术前用药术前用药 立即手术立即手术 延期手术延期手术 COX2抑制剂 /弱阿片类药物 /阿片类药物（弱强） Thomas J.Schnitzer.Clin Rheumatol(2006)25(Suppl 1):S22-S29 手术前疼痛控制手术前疼痛控制 NSAID 术前预防镇痛有效防止痛觉过敏术前预防镇痛有效防止痛觉过敏 Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155 术前术前 术中 术后术后 围手术期围手术期 为防止为防止痛觉过敏痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后

13、的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后 痛的发生，即痛的发生，即“预防镇痛与抗炎预防镇痛与抗炎”应早进行术后镇痛应早进行术后镇痛 Anesthesiology 2003; 98:1515 术后疼痛来源术后疼痛来源 v术后疼痛来源于：术后疼痛来源于： 术中手术切割皮肤、肌肉、神经、骨骼以及术中手术切割皮肤、肌肉、神经、骨骼以及 伤口牵拉、组织缺血等引起的伤害性刺激伤口牵拉、组织缺血等引起的伤害性刺激 术后伤害性刺激的传入，包括继发炎症反应术后伤害性刺激的传入，包括继发炎症反应 和术中神经损伤后的异和术中神经损伤后的异常常神经活动神经活动 v两两种种因素都参与因素都参与中枢敏化中枢敏化和和外周敏化外

14、周敏化过程过程，致，致 使使外周和中枢神经敏感化外周和中枢神经敏感化发生发生 手术后疼痛治疗的目标手术后疼痛治疗的目标 v术后疼痛管理的目标：术后疼痛管理的目标： 迅速、持续消除迅速、持续消除急性急性疼痛，防止转为慢性疼痛疼痛，防止转为慢性疼痛 控制药物不良反应控制药物不良反应 达到最佳的躯体和心理功能达到最佳的躯体和心理功能 最大限度地提高生活质量最大限度地提高生活质量 v不同手术术后疼痛特点不同，对疼痛控制不同手术术后疼痛特点不同，对疼痛控制 要求也不一要求也不一 成人手术后疼痛处理专家共识(2008) 紧邻术后阶段紧邻术后阶段 （术后（术后48h48h内）内） “逐步下降逐步下降”，多模

15、式途径，多模式途径 （自术后第（自术后第3 3天）天） 根据疼痛强度可按需 使用： 阿片类药 +局部麻醉 + 曲马多 +NSAID NSAID 区域阻滞 曲马多 中度中度 疼痛强度疼痛强度 重度重度 术后疼痛控制术后疼痛控制 Thomas J.Schnitzer.Clin Rheumatol(2006)25(Suppl 1):S22-S29 运动运动/ /炎性疼痛炎性疼痛 疼痛强度疼痛强度 中度中度 重度重度 NSAID/COX-2NSAID/COX-2抑制剂抑制剂 +/-+/-短效弱阿片类短效弱阿片类/ /曲马多曲马多 +/-+/-强阿片类强阿片类 康复期疼痛控制康复期疼痛控制 Thomas

16、 J.Schnitzer.Clin Rheumatol(2006)25(Suppl 1):S22-S29 3 3、围术期镇痛药物、围术期镇痛药物 v 阿片类药物（阿片类药物（ 吗啡、芬太尼、舒芬太尼，地佐辛）吗啡、芬太尼、舒芬太尼，地佐辛） v 弱阿片类药物弱阿片类药物( (曲马多）曲马多） v NSAIDsNSAIDs（ 非选择性非选择性NSAIDs NSAIDs 和选择性和选择性COX-2COX-2抑制剂）抑制剂） v 钙通道阻滞剂（钙通道阻滞剂（ 加巴喷丁、普瑞巴林）加巴喷丁、普瑞巴林） v 2 2受体激动剂（可乐定）受体激动剂（可乐定） v NMDANMDA受体拮抗剂（受体拮抗剂（ 氯

17、胺酮、右美沙芬）氯胺酮、右美沙芬） v 局麻药局麻药（ 布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因）布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因） 临床常用镇痛药物 非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAIDs)(NSAIDs) 弱阿片类曲马多弱阿片类曲马多 阿片类镇痛药阿片类镇痛药 局部麻醉药局部麻醉药 阿片类镇痛药概述 机制分类 v是治疗中重度急、慢性是治疗中重度急、慢性 疼痛的最常用药物疼痛的最常用药物 v通过结合于外周及中枢通过结合于外周及中枢 神经系统神经系统( (脊髓及脑脊髓及脑) )的的 阿片受体而发挥镇痛作阿片受体而发挥镇痛作 用用 v目前已发现的阿片类受目前已发现的阿片类受 体包括体包括、 和和五型，其

18、中五型，其中和和 受体是镇痛相关的主要受体是镇痛相关的主要 受体受体 弱阿片类弱阿片类 v可待因、双氢可待因，主要用于可待因、双氢可待因，主要用于 轻、中度急性疼痛轻、中度急性疼痛 强阿片类强阿片类 v吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太 尼和瑞芬太尼，主要用于术后重尼和瑞芬太尼，主要用于术后重 度疼痛治疗度疼痛治疗 v布托啡诺、丁丙诺啡、羟考酮和布托啡诺、丁丙诺啡、羟考酮和 氢吗啡酮，则用于术后中至重度氢吗啡酮，则用于术后中至重度 痛的治疗痛的治疗 阿片类药物的作用机制 阿片类仍是治疗中至重度疼痛的经典药物阿片类仍是治疗中至重度疼痛的经典药物 v中枢作用机制：亲脂性强的药

19、物（如芬太尼、中枢作用机制：亲脂性强的药物（如芬太尼、 舒芬太尼）透过血管比透过脑脊膜容易，中枢舒芬太尼）透过血管比透过脑脊膜容易，中枢 作用为主作用为主 v外周作用机制：亲脂性相对较弱药物（如吗啡）外周作用机制：亲脂性相对较弱药物（如吗啡） 不易进入血液循环，作用于脊髓阿片受体为主不易进入血液循环，作用于脊髓阿片受体为主 副作用副作用 便秘最常见；恶心、呕吐便秘最常见；恶心、呕吐30%30%； 尿潴留尿潴留 5-30%5-30%1 1 眩晕眩晕6%6%；镇静与感觉异常；镇静与感觉异常1 1 瘙痒、皮疹瘙痒、皮疹 呼吸抑制呼吸抑制: : 严重时可出现呼吸严重时可出现呼吸 停止、心脏停搏、死亡停

20、止、心脏停搏、死亡1 1 特殊问题特殊问题 长期应用可使机体产长期应用可使机体产 生耐受性和成瘾性生耐受性和成瘾性 突然中断使用可出现突然中断使用可出现 戒断症状戒断症状 1 .麻醉药品临床使用与规范化管理培训.2 .杨世杰. 药理学.人民卫生出版社.2001. 阿片类药物带来的临床问题阿片类药物带来的临床问题 阿片类药物无抗炎作用，不能抑制痛觉敏化，且疗阿片类药物无抗炎作用，不能抑制痛觉敏化，且疗 效维持时间较短也制约阿片类药物的临床使用效维持时间较短也制约阿片类药物的临床使用 局部麻醉药局部麻醉药 局部麻醉药局部麻醉药 机制机制 v 用于术后镇痛治疗用于术后镇痛治疗 v 主要通过椎管内用药

21、、区域神经丛或外周神经干阻滞以及局部浸主要通过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干阻滞以及局部浸 润等方法润等方法 v 与阿片类药物联合应用，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。与阿片类药物联合应用，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。 常用药常用药 布比卡因布比卡因 v 作用时间长、价格低廉作用时间长、价格低廉, ,广泛用于术后镇痛，但药物过量易导致广泛用于术后镇痛，但药物过量易导致 中枢神经系统和心脏毒性中枢神经系统和心脏毒性 左旋布比卡因左旋布比卡因 v 药理特性与布比卡因类似药理特性与布比卡因类似, ,但其心脏毒性低于布比卡因但其心脏毒性低于布比卡因 罗哌卡因罗哌卡因 v 产生有效镇痛的药物浓度产生

22、有效镇痛的药物浓度(0.0625%-1.5%)(0.0625%-1.5%)对运动神经阻滞作用相对运动神经阻滞作用相 对较弱对较弱 v “动感分离动感分离”现象较布比卡因更明显现象较布比卡因更明显, ,且毒性低于布比卡因和左且毒性低于布比卡因和左 旋布比卡因旋布比卡因 v 用于术后镇痛较理想的局部麻醉药用于术后镇痛较理想的局部麻醉药 v止痛机制：弱阿片受体结合（与止痛机制：弱阿片受体结合（与阿片受体亲阿片受体亲 和力为吗啡和力为吗啡1 160006000，止痛作用为吗啡当量剂，止痛作用为吗啡当量剂 量的量的1 11010）和激动中枢）和激动中枢 2 2肾上腺素能受体，肾上腺素能受体， 此外对此外

23、对5-HT5-HT受体有激动作用受体有激动作用 v无呼吸抑制无呼吸抑制 无胃肠道损害无胃肠道损害 对心血管系统基对心血管系统基 本无影响本无影响 v主要副作用为恶心、呕吐、头晕、主要副作用为恶心、呕吐、头晕、5-HT5-HT综合症，综合症， 日剂量不超过日剂量不超过400mg400mg 弱阿片类曲马多弱阿片类曲马多 曲马多的临床运用曲马多的临床运用 v预防术中、术后寒战及躁动预防术中、术后寒战及躁动 v常规用于术后镇痛常规用于术后镇痛 v可以安全用于以下特殊病人可以安全用于以下特殊病人 日间手术后镇痛口服日间手术后镇痛口服 小儿术后镇痛小儿术后镇痛 神经外科术后镇痛神经外科术后镇痛 老年病人术

24、后镇痛老年病人术后镇痛 阿片耐药病人术后镇痛阿片耐药病人术后镇痛 肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 产科术后镇痛产科术后镇痛 NSAIDs NSAIDs 概概 述述 v是一类具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用是一类具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用 的药物的药物 v主要作用机制是抑制环氧合酶主要作用机制是抑制环氧合酶(COX)(COX)和前列腺和前列腺 素素(PGs)(PGs)的合成的合成 v对对COX-1COX-1和和COX-2COX-2作用的选择性是其发挥不同作用的选择性是其发挥不同 药理作用和引起不良反应的主要原因之一药理作用和引起不良反应的主要原因之一 NSAI

25、DsNSAIDs在多模式镇痛中的作用在多模式镇痛中的作用 NSAIDs 阿片类药物与阿阿片类药物与阿 片受体结合产生片受体结合产生 镇痛作用镇痛作用 Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13. Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13. Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13. NSAIDsNSAIDs概述概述 NSAIDSNSAIDS使用时机直接影响使用时机直接影响 患者

26、术后康复患者术后康复 术前使用术前使用NSAIDSNSAIDS防止痛防止痛 觉过敏发生觉过敏发生 术后即刻使用术后即刻使用NSAIDSNSAIDS有有 效控制术后疼痛效控制术后疼痛 应用应用NSAIDsNSAIDs的主要指征与注意事项的主要指征与注意事项 中小手术后镇痛中小手术后镇痛 大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛， 有显著的阿片节俭作用有显著的阿片节俭作用 大手术后大手术后PCAPCA停用后，残留痛的镇痛停用后，残留痛的镇痛 术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用 NSAIDsNSAIDs药物均有药物均有“

27、封顶封顶”效应，故不应超量给药效应，故不应超量给药 缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量 不同时使用两种药物，不同时使用两种药物，上消化道溃疡、出血史；缺血上消化道溃疡、出血史；缺血 性心脏病或脑血管病史性心脏病或脑血管病史(冠状动脉搭桥围术期禁用，脑冠状动脉搭桥围术期禁用，脑 卒中或脑缺血发作史慎用卒中或脑缺血发作史慎用)；肾功能障碍；出、凝血机；肾功能障碍；出、凝血机 制障碍制障碍(包括使用抗凝药包括使用抗凝药)禁用禁用 主要主要 指征指征 注意注意 事项事项 对围术期镇痛的思考对围术期镇痛的思考 Question? 阿片类药物能否满

28、足舒适镇痛？阿片类药物能否满足舒适镇痛？ 手术引发痛觉过敏如何解决手术引发痛觉过敏如何解决? ? 单一的镇痛药能否从容应对围术单一的镇痛药能否从容应对围术 期镇痛需求？期镇痛需求？ 抑制超敏才可以从根本上抑制超敏才可以从根本上 解除疼痛解除疼痛 组织损伤使损伤细胞释放组织损伤使损伤细胞释放炎症介质炎症介质 炎症介质或物质作用于外周神经末稍，使高阈值炎症介质或物质作用于外周神经末稍，使高阈值 伤害性感觉器初级感觉神经元的传导敏感性增加伤害性感觉器初级感觉神经元的传导敏感性增加 ( (外周敏感化外周敏感化) ) 组织损伤后，伤害性刺激作用于相应的受体，致组织损伤后，伤害性刺激作用于相应的受体，致

29、使脊髓背角神经元兴奋性呈活性依赖性升高，即使脊髓背角神经元兴奋性呈活性依赖性升高，即 （中枢敏感化（中枢敏感化 ) ) 抑制超敏才可以从根本上解除疼痛抑制超敏才可以从根本上解除疼痛 阿片类药物只能缓解疼痛症状 抑制超敏，才能根本镇痛！ 正常疼痛感受曲线正常疼痛感受曲线 刺激强度刺激强度痛觉异常痛觉异常 刺激导致的疼痛刺激导致的疼痛 强度强度疼痛反应疼痛反应 的敏感性增强的敏感性增强 刺激导致的疼刺激导致的疼 痛强度痛强度正常正常 疼痛反应疼痛反应 痛觉敏化痛觉敏化 0.9 9.2 1.Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-5 2.Gottsch

30、alk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13 10 6 8 4 2 0 手术创伤引发痛觉敏化手术创伤引发痛觉敏化,使正常疼痛曲线左移使正常疼痛曲线左移 痛觉超敏痛觉超敏 疼痛强度疼痛强度 围手术期镇痛新模式、新理念围手术期镇痛新模式、新理念 最新出版的最新出版的疼痛药物治疗学疼痛药物治疗学及最新发表的及最新发表的骨科常见疼痛的处理专家建议骨科常见疼痛的处理专家建议 均指出围手术期镇痛原则为：均指出围手术期镇痛原则为： 发挥镇痛协同或相加发挥镇痛协同或相加 作用作用 降低单一用药的剂量降低单一用药的剂量 和不良反应和不良反应 提高对药物的耐

31、受性提高对药物的耐受性 加快起效时间加快起效时间 延长镇痛时间延长镇痛时间 提倡超前镇痛，即在提倡超前镇痛，即在 伤害性刺激发生前给伤害性刺激发生前给 予镇痛治疗予镇痛治疗 治疗方案、剂量、途治疗方案、剂量、途 径及用药时间个体化径及用药时间个体化 最终目标是应用最小最终目标是应用最小 的剂量达到最佳的镇的剂量达到最佳的镇 痛效果痛效果 多模式镇痛多模式镇痛 及早开始镇痛及早开始镇痛 个体化镇痛个体化镇痛 1.徐建国等徐建国等,疼痛药物治疗学疼痛药物治疗学2007:264 2.邱贵兴等邱贵兴等,中华骨科杂志中华骨科杂志2008(1):78-81 术后疼痛治疗 www.R 4 4、不同手术的围术

32、期镇痛、不同手术的围术期镇痛 我院麻醉科简介 v科室人员：科室人员：107107人人 v2929个手术间个手术间 v择期手术择期手术1600-17001600-1700台台/ /月，术后镇痛月，术后镇痛 v10001000余例余例/ /月月 v日间手术（含无痛内镜日间手术（含无痛内镜, ,无痛宫腔镜，无痛宫腔镜， 无痛人流，无痛痔瘘手术）无痛人流，无痛痔瘘手术） 16001600余台余台/ /月月 我院麻醉科简介 我科术后疼痛治疗 v微创手术微创手术: : 手术方式的改变，微创手术量增加，手术方式的改变，微创手术量增加， 提示术后镇痛方式需要我们重新思考提示术后镇痛方式需要我们重新思考 v全麻

33、比例：全麻比例：我院全麻比例已达我院全麻比例已达6060以上，术后的以上，术后的 镇痛方式可能静脉镇痛会增多，在镇痛调查过程镇痛方式可能静脉镇痛会增多，在镇痛调查过程 中有呼吸抑制的发生，这是尤其需要注意的问题中有呼吸抑制的发生，这是尤其需要注意的问题 我科术后疼痛治疗 我科术后镇痛管理的相关规定我科术后镇痛管理的相关规定 v责任麻醉医生负责制责任麻醉医生负责制 v术前谈话签字要详细客观术前谈话签字要详细客观 v镇痛泵药物配方由科室讨论制定，责任麻镇痛泵药物配方由科室讨论制定，责任麻 醉医生可根据病人情况和手术方式适当调醉医生可根据病人情况和手术方式适当调 整整 v“三核对三核对”制度制度 v

34、术后镇痛会诊要及时术后镇痛会诊要及时 www.R QIBO 硬膜外与静脉镇痛之间的选择 v年龄年龄: : 婴幼儿与椎管内麻醉有困难的应选择静脉镇痛婴幼儿与椎管内麻醉有困难的应选择静脉镇痛 v手术部位手术部位: : 头颈部手术使用静脉镇痛头颈部手术使用静脉镇痛 v患者配合情况患者配合情况 配合的患者可选择硬膜外镇痛配合的患者可选择硬膜外镇痛 v某些特殊情况（心肌缺血和下肢静脉血栓）使用某些特殊情况（心肌缺血和下肢静脉血栓）使用 硬膜外镇痛较好硬膜外镇痛较好 硬膜外与静脉镇痛的比较硬膜外与静脉镇痛的比较 围术期镇痛病例 v病例病例1 1、女性，、女性，5555岁，岁，60kg,60kg,在全麻下行

35、在全麻下行“腰腰4/54/5椎椎 间盘摘除术间盘摘除术”既往有腰痛病史既往有腰痛病史1010余年病史，术前疼余年病史，术前疼 痛明显，痛明显，VASVAS评分评分4 4分分 v镇痛方案：镇痛方案： v1 1、术前、术前3 3天口服天口服对布洛芬和曲马多控制疼痛对布洛芬和曲马多控制疼痛 v2 2、切皮前，氟比洛芬酯、切皮前，氟比洛芬酯50mgivgtt50mgivgtt v3 3、手术结束前、手术结束前30min,30min,给予曲马多给予曲马多100mgivgtt100mgivgtt v4 4、术毕开启、术毕开启 PCIAPCIA泵，配方为：氟比洛芬酯泵，配方为：氟比洛芬酯 200mg+200

36、mg+芬太尼芬太尼0.5mg(48h)0.5mg(48h) v5 5、术后、术后48h48h后改为口服后改为口服对布洛芬或曲马多对布洛芬或曲马多 围术期镇痛病例 v病例病例2 2、女性，、女性，4545岁，在全麻下行岁，在全麻下行“右乳癌根治术右乳癌根治术” 既往无特殊病史，术前无疼痛既往无特殊病史，术前无疼痛 v镇痛方案：镇痛方案： v1 1、切皮前，氟比洛芬酯、切皮前，氟比洛芬酯50mgivgtt50mgivgtt v2 2、手术结束前、手术结束前30min,30min,给予曲马多给予曲马多100mgivgtt100mgivgtt v3 3 、术毕开启、术毕开启 PCSAPCSA泵，配方为

37、：曲马多泵，配方为：曲马多200mg+200mg+芬芬 太尼太尼0.4mg0.4mg v5 5、术后、术后48h48h后按疼痛情况改为口服后按疼痛情况改为口服对布洛芬或曲对布洛芬或曲 马多马多 围术期镇痛病例 v 病例病例3 3、男性，、男性，4545岁，岁，65kg,65kg,在全麻下行在全麻下行“右肺癌根治术右肺癌根治术”既既 往无特殊病史，术前无疼痛往无特殊病史，术前无疼痛 v 镇痛方案：镇痛方案： v 1 1、全麻诱导前，行患侧胸椎旁阻滞（、全麻诱导前，行患侧胸椎旁阻滞（1 1：1 1利罗液利罗液20ml20ml） v 2 2、切皮前，氟比洛芬酯、切皮前，氟比洛芬酯50mgivgtt5

38、0mgivgtt v 3 3、手术结束前、手术结束前30min,30min,切口给予长效局麻药局部浸润，静脉切口给予长效局麻药局部浸润，静脉 给予曲马多给予曲马多100mgivgtt100mgivgtt v 4 4 、术毕开启、术毕开启 PCSAPCSA泵，配方为：曲马多泵，配方为：曲马多200mg+200mg+芬太尼芬太尼 0.5mg (48h)0.5mg (48h) v 5 5、术后、术后48h48h后改为口服后改为口服对布洛芬或曲马多，必要时对布洛芬或曲马多，必要时切口给切口给 予长效局麻药局部浸润予长效局麻药局部浸润 围术期镇痛病例 v病例病例4 4、男性，、男性，5555岁，岁，67

39、kg,67kg,在硬膜外麻醉下行在硬膜外麻醉下行 “右疝囊高位结扎术右疝囊高位结扎术” 既往无特殊病史，术前无疼痛既往无特殊病史，术前无疼痛 v镇痛方案：镇痛方案： v1 1、切皮前，氟比洛芬酯、切皮前，氟比洛芬酯50mgivgtt50mgivgtt v2 2、手术结束前、手术结束前30min,30min,硬膜外腔给予丁丙诺菲硬膜外腔给予丁丙诺菲 0.15mg0.15mg v3 3、术毕开启、术毕开启 PCEAPCEA泵，配方为：泵，配方为：0.15%0.15%罗哌卡因罗哌卡因 100ml+100ml+丁丙诺菲丁丙诺菲0.3mg0.3mg 术后疼痛治疗注意事项术后疼痛治疗注意事项 v采用多模式

40、的联合镇痛采用多模式的联合镇痛 v治疗方案的个体化治疗方案的个体化 v镇痛管理的规范化镇痛管理的规范化 v加强并发症的防范加强并发症的防范 舒适舒适 有效 LOGO www.R LOGO 效果确效果确 切切 安安 全全 减少并减少并 发症发症 加速患者加速患者 的康复的康复 1 1、围术期镇痛的新理念、围术期镇痛的新理念 预防性镇痛（预防性镇痛（Preventive Analgesia） 采用持续的、多模式的、阻止疼痛敏采用持续的、多模式的、阻止疼痛敏 感状态形成的预防性镇痛措施，以求取感状态形成的预防性镇痛措施，以求取 得完全的、长时间的、覆盖整个围手术得完全的、长时间的、覆盖整个围手术 期

41、的有效镇痛手段。期的有效镇痛手段。 术前预防镇痛有效防止痛觉过敏术前预防镇痛有效防止痛觉过敏 Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155 术前术前 术中 术后术后 围手术期围手术期 为防止为防止痛觉过敏痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后 痛的发生，即痛的发生，即“预防镇痛与抗炎预防镇痛与抗炎”应早进行术后镇痛应早进行术后镇痛 Anesthesiology 2003; 98:1515 手术后疼痛治疗的目标手术后疼痛治疗的目标 v术后疼痛管理的目标：术后疼痛管理的目标： 迅速、持续消除迅速、持续消除急性急性疼痛，防止转