术前肺功能测定和其临床意义

1、术术前肺功能测定的意义前肺功能测定的意义 1.估计手术的风险估计手术的风险 2.制订术前准备制订术前准备 3.术后并发症预测和预防术后并发症预测和预防 4.手术方案的设计和修改手术方案的设计和修改 5.术后处理和监测的预案术后处理和监测的预案 6.术后肺功能和活动能力的预计术后肺功能和活动能力的预计 常见的常见的PPCsPPCs 1.感染：肺炎、支气管炎感染：肺炎、支气管炎 2.肺不张肺不张 3.支气管痉挛支气管痉挛 4.心原性或非心原性肺水肿心原性或非心原性肺水肿 5.肺栓塞肺栓塞 6.长时间留置气管导管长时间留置气管导管 7.呼吸衰竭呼吸衰竭 一一 . PPCs的病理生理机制的病理生理机制

2、 1. 肺容量减少肺容量减少 2. 气体交换障碍气体交换障碍 3. 呼吸中枢驱动削弱呼吸中枢驱动削弱 4. 膈肌功能受损膈肌功能受损 5. 肺防御机制削弱肺防御机制削弱 引起PPCs的因素 患者因素手术因素 麻醉因素 1. 1. 患者因素患者因素 老龄老龄 换气功能换气功能 肥胖肥胖 动脉血气动脉血气 营养不良营养不良 病变分布病变分布 吸烟史吸烟史 伴发症：心功能、贫血伴发症：心功能、贫血 通气功能通气功能 2. 2. 手术因素手术因素 手术类型（急诊、择期）手术类型（急诊、择期） 手术部位手术部位 手术范围手术范围 手术方法手术方法 手术时间手术时间 输血量输血量 3. 3. 麻醉因素麻醉

3、因素 （1 1）椎管内麻醉和全身麻醉不如局部麻醉和神经）椎管内麻醉和全身麻醉不如局部麻醉和神经 阻滞安全。阻滞安全。 （2 2）椎管内麻醉中硬膜外麻醉比脊麻可控性强，）椎管内麻醉中硬膜外麻醉比脊麻可控性强， 更安全。更安全。 （3 3）全身麻醉可抑制呼吸中枢，减少肺活量致小）全身麻醉可抑制呼吸中枢，减少肺活量致小 气道陷闭，引起气道陷闭，引起V/QV/Q失调，抑制粘膜上皮细失调，抑制粘膜上皮细 胞纤毛功能。胞纤毛功能。 （4 4）合并使用阿片类、镇静剂、肌松剂可抑制呼）合并使用阿片类、镇静剂、肌松剂可抑制呼 吸中枢或神经肌肉功能。吸中枢或神经肌肉功能。 可以增加可以增加PPCsPPCs的因素的

4、因素 手术部位胸腔或靠近膈肌 手术时机急诊手术或限期手术 手术时间 3小时 病员一般情况年龄、肥胖、营养 心脏情况近期内心梗、慢性心衰和肺心 病 肺部情况有阻塞性或限制性肺病 吸烟史戒烟时间65岁 肥胖病人 胸部手术 上腹部手术 吸烟史 心肺疾病史 1.1. 肺容量肺容量 Four CapacitiesFour CapacitiesFour volumesFour volumes 肺总量肺总量TLCTLC潮气量潮气量T TV V 肺活量肺活量VCVC补补吸气量吸气量IRVIRV 深吸气量深吸气量I IC C补呼气量补呼气量ERVERV 功能残气量功能残气量FRCFRC残气量残气量RVRV 2.

5、2. 通气功能通气功能 用力肺活量测定用力肺活量测定 利用肺量计可以测定的肺通气指标利用肺量计可以测定的肺通气指标 n 用力肺活量用力肺活量（FVC） n 第一秒用力呼气量第一秒用力呼气量（FEV1） n 一秒率一秒率（FEV1/FVC%） n 最大呼气中期流速最大呼气中期流速（MMEF） n 分钟最大通气量分钟最大通气量（MVV） 上述参数通常以占预计值的百分数表示上述参数通常以占预计值的百分数表示 预计值则以年龄、性别、身高、体重校正后得出预计值则以年龄、性别、身高、体重校正后得出 用力肺活量（用力肺活量（FVCFVC）及第一秒用力呼气及第一秒用力呼气 量（量（FEVFEV1 1） 对开胸

6、手术及肺叶切除术的预测价值最大对开胸手术及肺叶切除术的预测价值最大 比较使用支气管舒张剂前后的比较使用支气管舒张剂前后的FVCFVC及及FEVFEV1 1， 能有效地反映肺功能可逆程度能有效地反映肺功能可逆程度 分钟最大通气量（分钟最大通气量（MVVMVV） n是阻塞性、限制性通气功能障碍、肌力、是阻塞性、限制性通气功能障碍、肌力、 营养状况等因素的综合反映营养状况等因素的综合反映 术前术前FEV1 2 L 安全 1-2L 有一定风险 50%预计值 FEV1 50%预计值 RV/TLC50%预计值 DLco 50%预计值 缺点：没有考虑手术部位、手术范围 安全手术的术前肺功能要求安全手术的术前

7、肺功能要求 预测开胸术后并发症最有意义的单项指标是术后预测开胸术后并发症最有意义的单项指标是术后 预计预计FEV1% (PPO-FEV1%) 其其计算公式如下：计算公式如下： PPO-FEVPPO-FEV1 1%= =术前术前FEV1FEV1%(1-(1-切除的功能性肺组切除的功能性肺组 织所占的百分数织所占的百分数) ) 要求要求PPO-FEV1至少大于至少大于800ml或大于预计值的或大于预计值的 33% 术后预测肺功能术后预测肺功能 切除的功能性肺组织所占百分数切除的功能性肺组织所占百分数 的估计方法的估计方法 n分侧肺功能分侧肺功能 n侧位肺功能侧位肺功能 n同位素扫描同位素扫描 目前

8、为大家所接受的保证肺叶切除术后目前为大家所接受的保证肺叶切除术后 长期存活的最低标准为长期存活的最低标准为 nFEV1% 50%， nPaCO2 50mmHg nPPO-FEV1% 40% 一氧化碳弥散一氧化碳弥散DLCO 计算肺切除术后的预计值，计算方法同计算肺切除术后的预计值，计算方法同 ppoFEV1% ppoDLCO 40%预计值通常预示着较预计值通常预示着较 高的术后心肺系统并发症高的术后心肺系统并发症 3. 3. 换气功能换气功能 4.4. 动脉血气分析动脉血气分析 n通常把不吸氧时PaO245 mmHg 作为禁忌肺切除术的界值 n但目前仍有低于该条件下成功进行手术的报道 n若手术

9、能解除PaCO2升高或PaO2降低的原因，则 PaCO2升高或PaO2降低不能成为预测PPCs的指标 n不同部位不同范围手术，标准应有所不同 5.5. 心肺联合功能试验心肺联合功能试验 n 可精确控制患者的工作功率可精确控制患者的工作功率 n 可进行多个生命体征监测可进行多个生命体征监测，包括：心率、心电 图、呼吸频率、作功量、氧耗量（VO2）、）、二氧 化碳产生量（VCO2）、）、氧通气当量（VE/ VO2）、）、 二氧化碳通气当量（VE/VCO2）、）、动脉血乳酸、 无氧阈等 登车运动方案登车运动方案 （1）增量运动增量运动，空负荷登车，随后每隔，空负荷登车，随后每隔1分钟运动分钟运动 负

10、荷增加，直至运动极限负荷增加，直至运动极限 （2）恒量运动恒量运动 固定运动负荷下登车，直至运动固定运动负荷下登车，直至运动 极限极限 无氧阈无氧阈（AT） 是出现是出现由无氧代谢补充有氧代谢供能由无氧代谢补充有氧代谢供能 的位点，通常以此时的氧耗量表示的位点，通常以此时的氧耗量表示 最大氧耗量最大氧耗量（VO2max） 是指患者运动-摄氧曲线进入平台期（即氧耗 量不随运动功率的增加而上升）时的耗氧量。 20ml/kg/min并发症 0-10% 10ml/kg/min并发症 43-100% 心肺联合运动试验的绝对禁忌证心肺联合运动试验的绝对禁忌证 i.近期内静息心电图出现明显的改变，提示心 肌

11、梗死或其它急性心脏事件 ii.近期内并发急性心肌梗死或不稳定心绞痛 iii. 尚未控制的室性心律失常 iv.房性心律失常尚未得到控制，且引起心功能 异常 v.度房室传导阻滞，未安装起搏器 心肺联合运动试验的绝对禁忌证心肺联合运动试验的绝对禁忌证 vii. 急性充血性心衰 viii. 严重主动脉瓣狭窄 ix.可疑或已有主动脉夹层分离 x.活动性或可疑的心肌炎和心包炎 xi.血栓性静脉炎或心内血栓形成 xii. 近期内体循环或肺循环栓塞 xiii. 急性感染 xiv. 明显的精神萎靡，抑制 （1） 肺动脉阻断试验肺动脉阻断试验 n阻断拟切除肺叶的肺动脉，如患者能耐受由 此产生的肺动脉高压和低氧血症

12、，则可胜任 手术 n阻断后PaO2应不低于45mmHg，肺动脉压不 高于35mmHg。 （2）支气管扩张试验支气管扩张试验 6.6. 其它检查其它检查 术后发生术后发生PPCsPPCs危险危险的的指标指标 lFVC 预计值的50% lFEV1 预计值的50% lDLco 预计值的50% lMVV 3小时 病员一般情况年龄、肥胖、营养 心脏情况近期内心梗、慢性心衰和肺心 病 肺部情况有阻塞性或限制性肺病 吸烟史戒烟时间 8周 肺功能测定的项目 1.1. 肺容量肺容量 2.2. 通气功能通气功能 3.3. 换气功能换气功能 4.4. 动脉血气动脉血气 5.5. 心肺运动试验心肺运动试验 Four CapacitiesFour CapacitiesFour volumesFour volumes 肺总量肺总量TLCTLC潮气量潮气量T TV V 肺活量肺活量VCVC补补吸气量吸气量IRVIRV 深吸气量深吸气量I IC C补呼气量补呼气量ERVERV 功能残气量功能残气量FRCFRC残气量残气量RVRV 最大氧耗量最大氧耗量（VO2max） 是指患者运动-摄氧曲线进入平台期（即氧耗 量不随运动功率的增加而上升）时的耗氧量。 20ml/kg/min并发症 0-10% 10ml/