特发性血小板减少性紫癜ITP教学课件

特发性血小板减少性紫癜

Idiopathicthrombocytopenicpurpura,ITP

欧阳建南京大学医学院附属鼓楼医院血液科2023/10/61鼓楼医院特发性血小板减少性紫癜

Idiopathicthrombo2023/10/62鼓楼医院2023/7/312鼓楼医院血小板疾病概述血小板量的异常血小板数量减少血小板数量增多

血小板质的异常

血小板功能缺陷

2023/10/63鼓楼医院血小板疾病概述血小板量的异常2023/7/313鼓楼医院血小板疾病概述血小板功能缺陷:

先天性:

黏附功能巨大血小板综合症聚集功能血小板无力症释放功能贮存池病血小板3因子活性异常

2023/10/64鼓楼医院血小板疾病概述血小板功能缺陷:2023/7/314鼓楼医院血小板疾病概述血小板功能缺陷:获得性:

尿毒症骨髓增生性疾病肝病药物

ITP

2023/10/65鼓楼医院血小板疾病概述血小板功能缺陷:2023/7/315鼓楼医院血小板疾病概述血小板量的异常血小板增多症:原发性:特发性血小板增多症骨髓增殖性疾病继发性:感染及炎症手术、外伤、脾切除贫血：IDA、AIHA、大出血

恶性肿瘤、药物、生理因素2023/10/66鼓楼医院血小板疾病概述血小板量的异常2023/7/316鼓楼医院血小板疾病概述血小板量的异常血小板减少症:先天性:获得性：ITP、CAA、PNH、MDS、药物性、巨幼细胞贫血、骨髓转移Ca、白血病、SLE、脾亢等2023/10/67鼓楼医院血小板疾病概述血小板量的异常2023/7/317鼓楼医院血小板疾病概述血小板减少的原因

1、假性血小板减少

2、生成不足

3、破坏过多

4、分布异常2023/10/68鼓楼医院血小板疾病概述血小板减少的原因2023/7/318鼓楼医院特发性血小板减少性紫癜

Idiopathicthrombocytopenicpurpura,ITP2023/10/69鼓楼医院特发性血小板减少性紫癜

IdiopathicthromboNomenclaturedifficulties?ITP: Idiopathic

ThrombocytopenicPurpura

ImmuneThrombocytopenic

PurpuraATP: AutoimmuneThrombocytopenic

Purpura

-(adenosinetriphosphate-oops)AITP: AutoImmuneThrombocytopenic

PurpuraIATPIdiopathic

AutoImmune

Thrombocytopenic

Purpura2023/10/610鼓楼医院Nomenclaturedifficulties?ITP:ITP----概述临床最常见的血小板减少性疾病特点是血循环中存在抗血小板抗体，使血小板破坏过多，引起紫癜；骨髓中巨核细胞正常或增多，幼稚化。临床上可分为急性及慢性两种，二者发病机理及表现有显著不同人群发病率１／万，女：男＝２～３：１2023/10/611鼓楼医院ITP----概述临床最常见的血小板减少性疾病2023/7慢性ITP（病因）多数病因不清感染可诱发或加重症状HLA-DRW2阳性者易发2023/10/612鼓楼医院慢性ITP（病因）多数病因不清2023/7/3112鼓楼医院慢性ITP（发病机制）1、血小板相关抗体（PAIgG）

Harrington等1951年证实：27例ITP患者的血浆输给正常志愿者，16例PC减少。

PC小于50×109/L时，90%的患者PAIgG升高

70%患者为IgG，亦可为IgA、IgM、PAC3、PAC4

2023/10/613鼓楼医院慢性ITP（发病机制）1、血小板相关抗体（PAIgG）202慢性ITP（发病机制）2、抗血小板抗体相应的靶抗原抗GPⅡb20.7%

抗GPⅢa12.8%

抗GPⅡb/Ⅲa32.2%

抗GPⅠb5.4%2023/10/614鼓楼医院慢性ITP（发病机制）2、抗血小板抗体相应的靶抗原2023慢性ITP（发病机制）3、血小板抗体产生的部位：脾脏、骨髓、淋巴组织4、血小板破坏的场所：条件：抗原、抗体、巨噬细胞、时间脾脏、骨髓、肝脏5、雌激素的作用6、巨核细胞的改变2023/10/615鼓楼医院慢性ITP（发病机制）3、血小板抗体产生的部位：2023/AITP:Cytokines

ChronicIL2IL4IL6IL10IFN-

IL15IL1

M-CSFGM-CSFMIFTNF-

sIL2RTGF-

2023/10/616鼓楼医院AITP:CytokinesChronicIL2IL4IAITP:Cytokines表2ITP和对照组PBMC分泌的细胞因子水平（pg/ml）组别IL-2TNF-αIFN-γIL-4IL-10对照组10.09±4.982822.45±1839.81323.85±241.438.21±2.728.30±5.086ITP组5.26±0.88**1255.96±784.31*38.30±34.17**6.36±0.97*5.95±1.83注：与对照组比较，*0.01<P<0.05,**P<0.01温艳婷20032023/10/617鼓楼医院AITP:Cytokines表2ITP和对照组PBMCAlthoughtheimmuopathogenesisofchronicautoimmune

thrombocytopenicpupuraisautoantibodymediated,itisaprimarilyaTcell-initiateddisorder.2023/10/618鼓楼医院AlthoughtheimmuopathogenesisTheImmuneResponse:CD8TcellCD4TcellBcellAPCIgGAntigenPresenationHelpHelpCytokinesPlt.2023/10/619鼓楼医院TheImmuneResponse:CD8CD4BceTCellCharacteristics:CD4+Tcells>CD8+Tcells.TrendtowardTh1activation.primarilyreactwithGPIIbIIIa.Adherentcell(APC)dependent.2023/10/620鼓楼医院TCellCharacteristics:CD4+TCD4Tcellcytokineeffects:Th1Th2Th0CMIDTHC’-fix.AbIgEC’-nonfixAbIL2,IL4,IL12,IL13,IFNγIL2,IFNγIL4,IL13IL12IL42023/10/621鼓楼医院CD4Tcellcytokineeffects:ThAITP:T细胞亚群表2正常组与ITP组Th1,Th2亚群的测定结果组别例数Th1细胞Th2细胞正常成人611.60±1.610.23±0.25ITP患者106.18±3.79**0.47±0.37毛凉20032023/10/622鼓楼医院AITP:T细胞亚群表2正常组与ITP组Th1,Th2亚AITP:T细胞亚群表4正常组与ITP组淋巴细胞亚群组别例数CD4+CD28-CD4+CD28+CD8+CD28-CD8+CD28+正常成人58.72±2.5554.07±10.4517.97±8.3219.23±6.16ITP患者104.84±3.33*50.64±12.0515.65±7.4529.94±12.22*毛凉20032023/10/623鼓楼医院AITP:T细胞亚群表4正常组与ITP组淋巴细胞亚群20AcuteAITP:Goodexampleofmolecularmimicry. Crossreactivityofanti-viral antibodieswithnormalplatelet epitopes.

Wrightetal,1996

2023/10/624鼓楼医院AcuteAITP:GoodexampleofmolMolecularMimicry:VZVPlatelet2023/10/625鼓楼医院MolecularMimicry:VZVPlatelet2ITP（临床表现）一、急性型

多为10岁以下儿童，两性无差异。多在冬、春季节发病，病前多有病毒感染史。感染与紫癜间的潜伏期多在1~3周内。主要为皮肤、粘膜出血，往往较严重，皮肤出血呈大小不等的瘀点，分布不均，以四肢为多。粘膜出血有鼻衄、牙龈出血、口腔舌粘膜血泡。常有消化道、泌尿道出血，眼结合膜下出血，少数视网膜出血。2023/10/626鼓楼医院ITP（临床表现）一、急性型

2023/7/3126鼓楼ITP（临床表现）二、慢性型

占ITP的80％，多为20~50岁。起病隐袭。患者可有持续性出血或反复发作，有的表现为局部的出血倾向，如反复鼻衄或月经过多。瘀点及瘀斑可发生在任何部位的皮肤与粘膜，但以四肢远端较多。可有消化道及泌尿道出血。外伤后也可出现深部血肿。颅内出血较少见，但在急性发作时仍可发生。2023/10/627鼓楼医院ITP（临床表现）二、慢性型

2023/7/3127鼓楼ITP（实验室检查）一、血象

急性型血小板明显减少，多在20×109／L以下。出血严重时可伴贫血，白细胞可增高。偶有嗜酸性粒细胞增多。

慢性者，血小板多在30~80×109／L，可<10×109／L，常见巨大畸型的血小板。2023/10/628鼓楼医院ITP（实验室检查）一、血象

2023/7/3128鼓楼医ITP（实验室检查）二、骨髓象

急性型

巨核细胞数正常或增多，多为幼稚型，细胞边缘光滑，无突起、胞浆少、颗粒大。慢性型，巨核细胞一般明显增多，颗粒型巨核细胞增多，但胞浆中颗粒较少，嗜碱性较强。2023/10/629鼓楼医院ITP（实验室检查）二、骨髓象

2023/7/3129鼓楼2023/10/630鼓楼医院2023/7/3130鼓楼医院ITP（实验室检查）三、免疫学检查

酶联免疫吸附试验测定ITP患者PAIgG，PAIgM和PA－C3阳性率分别为94％、35％、39％。存在假阳性、假阴性。其增高程度与血小板计数负相关。急性型时PAIgM多见。巨核表面细胞亦可查出抗血小板自身抗体。2023/10/631鼓楼医院ITP（实验室检查）三、免疫学检查

2023/7/313ITP（实验室检查）四、其他

出血时间延长，束臂试验阳性，血块收缩不佳，血小板粘附、聚集功能减弱，

51Cr或111In标记血小板测定，其寿命缩短。2023/10/632鼓楼医院ITP（实验室检查）四、其他

2023/7/3132ITP（实验室检查）五、网织血小板测定网织血小板是新近脱落于巨核细胞、属年轻的血小板。内含较多的颗粒及残存的mRNA，一般密度和体积稍大。骨髓造血机能正常人血小板减少，骨髓将代偿增生，阈值为80×109/L，表现为外周血中网织血小板增多。而骨髓造血受抑引起的血小板减少表现为外周血中网织血小板减少或不代偿。2023/10/633鼓楼医院ITP（实验室检查）五、网织血小板测定2023/7/313不同疾病网织血小板检测结果比较组别网织血小板标准差PLT计数与对照组比较对照组2.310.738186ITP组15.16.29652P<0.001白血病4.312.51131P<0.01肝病组2.750.68657P>0.20再障组1.671.27846P>0.202023/10/634鼓楼医院不同疾病网织血小板检测结果比较组别再障患者正常对照ITP患者典型病例网织血小板检测结果2023/10/635鼓楼医院再障患者正常对照ITP（诊断标准）国内诊断标准：（临床排除诊断）（1）多次化验检查血小板减少；（2）脾脏不增大或仅轻度增大；（3）骨髓检查巨核细胞正常或增多，有成熟障碍；（4）具备以下5点中任何一点：①强地松治疗有效；②脾功除有效；③PAIg增高；④PAC3增高；⑤血小板寿命缩短；（5）排除继发性血小板减少症。2023/10/636鼓楼医院ITP（诊断标准）国内诊断标准：（临床排除诊断）2023/ITP（诊断与鉴别）

急性型慢性型主要发病年龄

2~6岁小儿成人20~40岁性别差异无男:女:1:3发病前感染史

1~3周前常有不常有起病急缓慢口腔、舌粘膜血泡严重时有一般无血小板计数常＜20×109／L30~80×109／L嗜酸粒细胞增多常见少见骨髓中巨核细胞正常或增多幼稚型正常或明显增多产血小板巨核细胞减少或缺如病程

2~6周，最长6个月数月至数年自发缓解

80％少见、常反复发作2023/10/637鼓楼医院ITP（诊断与鉴别）AutoimmuneThrombocytopenia:Acute:Childhooddisorder.Abruptonset.Usuallyfollowsinfectiousillness.Spontaneousremission.Chronic:>6monthduration.Organspecificautoimmunedisease.Autoantibodiesenhanceplateletdestruction.PresenceofGPIIIa-reactiveTcells.Th0/Th1bias.Cytokineabnormalities.2023/10/638鼓楼医院AutoimmuneThrombocytopenia:AcITP（诊断与鉴别）注意鉴别的疾病：1、脾亢2、其他自身免疫病3、药物性4、血液病（CAA、AL、MDS、PNH、TTP、、、、、、）5、病毒感染、肝病等2023/10/639鼓楼医院ITP（诊断与鉴别）注意鉴别的疾病：2023/7/313ITP（Treatment

）1、紧急治疗

（1）血小板悬液输注（2）大剂量丙种球蛋白输注（3）大剂量甲基强的松龙

（4）血浆置换（5）以上措施无效可紧急切脾。2023/10/640鼓楼医院ITP（Treatment）1、紧急治疗2023/ITP（Treatment

）2、长期治疗Whenistreatmentindicated?TheASHguidelinesrecommendtreatmentforallpatientswithplateletcountslessthan20x109/landconsiderationofwithholdingtreatment(unlesssignificantlybleeding)ifplateletsaremorethan50x109/l.Withplateletcountsbetween20x109/land50x109/l,whethertotreatornotdependsupontheclinicalscenarioandbleedingstatusandrisk.

2023/10/641鼓楼医院ITP（Treatment）2、长期治疗2023/7ITP（Treatment

）InitialtreatmentwithcorticosteroidsSincetheinitialdescriptionbyDamasheketalin1958[50],corticosteroidshaveremainedthetreatmentofchoicefornewlydiagnosedITP.

Thecorrectdosageisnotknown.Traditionally,1mg/kg/dayofprednisonehasbeenused,butstudiescomparingdosesrangingfrom0.25mg/kg/dayto1.5mg/kg/dayhaveshownnoclearadvantagetohigherdoses。2023/10/642鼓楼医院ITP（Treatment）InitialtreITP（Treatment

）InthelargestadultITPstudytodate,afavorableresponsetoinitialsteroidtherapywasobservedin65%of934patients[164].Responseratesinotheradultseriesweresimilarandrangedfrom74%to78%Anotherstudyhasshownthatpatientswhofailstandarddoseprednisonetherapymaystillrespondtohighdosedexamethasone.2023/10/643鼓楼医院ITP（Treatment）InthelargeITP（Treatment

）

SplenectomySplenectomyastherapyforITPwasinitiallyproposedin1916．

Indicationsforsplenectomygenerallyincludefailuretorespondtocorticosteroidsafter4-6weeksorinabilitytoweancorticosteroidsoffwhilemaintaininganacceptableplateletcount.Steroidsshouldnotbemaintainedforprolongedperiodsoftimeduetotheirwellknownsideeffects．2023/10/644鼓楼医院ITP（Treatment）SplenectomyITP（Treatment

）theoverallresponseratefromsplenectomyamong140consecutiveadultpatientswas88%(76%completeresponseand12%partialresponse).Thisissimilartootherstudies[8,20,44,65,69,90,149,175,183,188].2023/10/645