脑损伤[医学技术]

1、 汉寿人民医院神经外科 易焕明 脑损伤脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管以是指脑膜、脑组织、脑血管以 及脑神经在受到外力作用后所发生的及脑神经在受到外力作用后所发生的 损伤。损伤。 闭合性脑损伤的机制： 闭合性脑损伤的致伤原因主要为头部受 冲撞或受钝性物体打击所致。 通常由两种作用力造成： 按伤后脑组织与外界是否相通，将 脑损伤分为开放性脑损伤和闭合性 脑损伤。 1.接触力：物体与头部直接碰撞而导 致的脑部组织局部损伤，可无早期昏 迷。 2.惯性力：来源于受伤瞬间头部的减速或 加速运动，使脑组织在颅内急速移位与颅壁 相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰，小脑幕牵 扯而导致多处或弥散性损伤 （临床上由于现在

2、车祸和建筑工地坠落伤较多 而最常见）伤后常有早期昏迷，可分为冲击伤 和对冲伤，由于颅底凹凸不平故枕部着地的 患者最容易导致对冲伤，表现为额叶，颞叶 脑挫伤。 受力侧的脑损伤称为冲击伤受力侧的脑损伤称为冲击伤 对侧者成为对冲伤对侧者成为对冲伤 原发性脑损伤指暴力作用于头部时立即 发生的脑损伤，主要有脑震荡，脑挫裂伤及 原发性脑干损伤等。 继发性脑损伤指受伤一定时间后出现的 脑受损病变，主要有脑水肿和颅内血肿。 脑震荡是原发性脑损伤中最轻的一种，其 特点是头部损伤后即刻发生短暂的脑功能障 碍，特别是意识障碍，经过短暂的时间后可 以自行恢复。 临床表现： 1.意识障碍：必须在伤后即刻发生的意识 障碍

3、，多为时短暂，往往是一过性的，一 般不超过半小时。 2. 逆行性遗忘：是脑震荡最特殊的临床症 状，病人从昏迷清醒后不能回忆受伤当时乃 至伤前一段时间内的情况，但对伤前越久的 事越记得清楚。 3. 全身症状：有不同程度的头痛、头晕、 恶心、呕吐、疲劳、畏食等症状，且常持续1 3天或更久。 4. 脑神经失调和血管神经中枢紊乱：可 有皮肤苍白，出冷汗，血压下降，呼吸浅慢 等表现，随意识状态的好转症状消失。 5. 神经系统检查无阳性体症，腰穿颅内 压正常，脑脊液化验正常，首次CT检查颅内 无异。 治疗： 一般无需特殊治疗，可适当服用神经 营养性药物，对症治疗。 脑挫伤脑挫伤指软脑膜尚完整者指软脑膜尚完

4、整者；脑裂伤脑裂伤 指软脑膜、血管和脑组织同时有破指软脑膜、血管和脑组织同时有破 裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。 由于二者常同时存在，合称为由于二者常同时存在，合称为脑挫脑挫 裂伤。裂伤。 脑挫裂伤是指主要发生于大脑皮层的损 伤，好发于额极颞极及其底面（也就是对 冲伤所致最常见）。 脑挫伤的继发性改变：脑水肿和脑内血肿。 脑水肿：伤后早期发生，37天内发展到高 峰，容易引起颅内压增高，甚至脑疝 严重：外伤性脑水肿严重：外伤性脑水肿 脑疝脑疝 轻型：伤灶日后形成疤痕轻型：伤灶日后形成疤痕癫痫癫痫；与脑；与脑 膜粘连膜粘连 脑积水脑积水；广泛脑缺氧；广泛脑缺氧外伤性脑

5、外伤性脑 萎缩萎缩 意识障碍：受伤当时立即出现，大多在 半小时以上。 头痛与恶心呕吐：可能与颅内压增高， 植物神经紊乱或蛛网膜下腔出血等有关，头 痛、呕吐症状进行加重时多提示脑水肿加重 或并发颅内血肿。 局灶症状与体征：可出现与伤灶相应的神 经功能障碍或体征，偏瘫、肢体抽搐、偏瘫、肢体抽搐、 失语等失语等 颅内压增高与脑疝。 CT检查：表现为边界欠清，在低密度区有 散在的片状高密度病灶。 除非有颅内继发性血肿形成或出现难 以遏制的脑水肿，颅内高压等需外科 手术外,脑挫裂伤的治疗以非手术治疗 为主。 属于惯性力所致的弥散性脑损伤，由于脑 的扭曲变形，脑内产生剪切或牵拉作用， 造成脑白质广泛性轴突

6、损伤 临床上主要表现为受伤当时立即出现昏迷， 且昏迷时间一般较长，昏迷程度较深，有 些伴有一侧或双侧瞳孔散大，头部CT大多 主要表现为脑肿胀，有时可见散在点状出 血灶。 治疗：以非手术治疗为主，除非患者 出现脑危象表现可以考虑手术开颅去 骨瓣减压，但大多死亡率高，致残率 高。 脑干包括中脑，桥脑和延髓3部分，由 于脑干位置深在，其周围有颅骨和其 他脑组织保护，故原发性脑干损伤的 机会相对较少，常与弥散性脑损伤相 并存，是一种非常严重的脑损伤，常 危及生命。 1.受伤当时立即昏迷，昏迷程度深，而且昏 迷时间长；2.瞳孔不等大或时大时小或极度 缩小，均无光反射；3.眼球位置异常，可表 现为眼球固定

7、，眼球分离，双眼偏斜，双 眼同向凝视等；4.四肢伸直，肌张力高，压 眶上神经可致角弓反张，中枢性瘫痪等锥 体束征及去大脑强直表现。 CT或MRI检查可明确诊断。 治疗原侧：保守治疗为主，死亡率高 达50%70% 。 按血肿来源和部位可分为：硬膜外血 肿，硬膜下血肿，脑内血肿；按时间 可分为：急性3W。 断层横切面层面示意图断层横切面层面示意图 概念概念： 位于颅骨内板与硬膜之间的血肿，大多 为急性，占86.2%，血肿多由于硬脑膜中动 脉，硬脑膜中静脉，硬脑膜静脉窦或板障 静脉破裂出血所致，血肿大多位于额颞部 及颞顶部。 意识障碍：血肿本身引起的意识障碍为脑疝 所致，由于受到原发性脑损伤的影响，

8、意识障碍可 分为：脑损伤较轻者，受伤后短时间昏迷，然后 清醒，血肿增大发生脑疝，再昏迷，昏迷清醒 再昏迷，在最初昏迷与脑疝的昏迷之间有一段意识 清楚时间称为“中间清醒期”，为其特有表现。 脑 损伤重者，可伤后一直昏迷。无脑损伤者可伤后 无昏迷，脑疝发生后再昏迷。 颅内压变化：随着血肿增大，颅内压逐渐 增高，可出现头痛，呕吐加剧，躁动不安， 并出现血压升高，脉搏减慢，脉压差增大， 心率和呼吸减慢等代偿性反应，即 “cushing”反应，进一步恶化则出现血压下 降，脉搏细弱，呼吸抑制 神经系统体征 ：一般在早期较少出现神经 系统阳性体征，仅在血肿压迫脑功能区时 才出现相应的阳性体征，伤后立即出现肢

9、 体偏瘫，失语等均为原发性脑损伤所致。 瞳孔问题：血肿增大后可先出现小脑幕切 迹疝，再出现枕骨大孔疝，故瞳孔变化大 多先同侧瞳孔散大，继而出现双侧瞳孔散 大。（临床上应与动眼神经，视神经损伤 后的瞳孔改变相鉴别） CT检查可确诊：显示为颅骨内板与脑表面 之间有梭形高密度影。 治疗：手术指征：幕上血肿40ml，幕下血 肿10ml，（幕上血肿30ml，颞部血肿 20ml，幕下血肿10ml）有脑受压变形， 中线结构移位1.0cm，意识障碍进行性加 重者，局灶性脑损害体征。 预后：病死率低（10%25%）。一般不 留后遗症。 手术方法：开颅血肿清除术。开小骨 窗血肿清除+引流术（适应用病情稳定，血 肿

10、30ml） 急性硬膜下血肿：出血来源可为脑挫 裂伤所致皮层血管破裂所致，也可为 脑内血肿穿破皮层流到硬膜下腔。 意识障碍较突出，常为持续昏迷，进行 性恶化，较少有中间清醒期。颅内压增 高表现。局灶性脑损伤体征。脑膜刺 激征：由于多合并有脑挫伤及蛛网膜下腔 出血，脑膜刺激征较为明显。 CT检查示颅骨内板和脑表面新月形或半月 形高密度影。 治疗：手术指征同硬膜外血肿。 预后：病情进展快，病死率较高。 手术方法：开颅血肿清除+去颅骨瓣减压术 （必要时还须内减压，切除颞极脑组织） 慢性硬膜下血肿：出血来源和发病机制尚 不完全清楚，好发于50岁以上老人。仅有 轻微头部外伤史或没有外伤史，血肿可发 生于一

11、侧或双侧。 临床表现：常于受伤后3周至数月才出现症 状，主要表现为慢性颅内压增高，神经功 能障碍和精神症状。 诊断：CT示颅骨内板下低密度新月形影像， MRI检查最准确，长T1长T2表现。 治疗：手术指征和急性硬膜下血肿基本一 致。 预后：后遗征轻或无，恢复快但有复发。 手术方法：钻孔冲洗引流术 微创冲洗+尿激酶溶解引流术。 脑室内出血，多合并有严重脑内血肿和脑 挫伤。 临床特点：除脑受压颅内压增高和意识障 碍外，尚有中枢性高热，可持续40以上， 并可出现呼吸急促，去皮质强直和瞳孔变 化等。 治疗：量少者可腰穿脑脊液置换，量多者 进行脑室穿刺引流。 脑内血肿：脑实质内血肿，常为脑挫 裂伤所致

12、临床表现脑挫裂伤大致相同。 治疗原则： 和硬膜下血肿治疗原则大致相同 迟发性外伤性颅内血肿指伤后首次CT 检查时无血肿，而在以后的CT检查中 发现了血肿，或在原无血肿的部位发 现了新的血肿，此种现象可见于各种 外伤性颅内血肿。常见于伤后24小时 内，而6小时内的发生率较高，24小时 后较少。 与闭合性脑损伤比较，除了损伤原 因不同，有创口、可存在失血性休 克、易招致颅内感染，须清创、修 复硬脑膜使之成为闭合性脑损伤以 外，其脑损伤的临床表现、诊断与 处理原则与闭合性脑损伤无大区别。 由利器所致开放性脑损伤，脑挫裂由利器所致开放性脑损伤，脑挫裂 伤或血肿主要由接触力所致，其脑伤或血肿主要由接触力

13、所致，其脑 挫裂伤和血肿常局限于着力点部位；挫裂伤和血肿常局限于着力点部位； 由钝器伤所致者，除着力点的开放由钝器伤所致者，除着力点的开放 性脑损伤外，尚可有因惯性力所致性脑损伤外，尚可有因惯性力所致 的对冲性脑挫裂伤和血肿存在。的对冲性脑挫裂伤和血肿存在。 除具有非火器所 致开放性脑损伤 的特点外，尚有 弹片或弹头所形 成的伤道（图19- 6）特点。X线及 CT对诊断有很大 帮助。 1.脱水治疗：临床主要有4种，甘露醇，速 尿，甘油果糖，白蛋白。（注意甘露醇的 用法，有反跳现象。同时甘露醇和速尿搭 配使用时候最好先使用甘露醇约半小时后 再使用速尿） 2.激素的使用：临床有争议。 3.过度换气

14、：借助呼吸机，一般临床少用， 手术的时候用的较多 4.亚低温，巴比妥，高压氧等治疗 传统的方法：分为意识清楚、意识模糊、 浅昏迷（半昏迷）、昏迷和深昏迷五 个阶段或级别。 意识模糊意识模糊 在此阶段对外界反应能力降 低，语言与合作能力减低，但尚未完 全丧失，可有淡漠、迟钝、嗜睡、语 言错乱、定向障碍、躁动、谵妄和遗 尿等表现；重的意识模糊与浅昏迷的 区别仅在于前者尚保存呼之能应或呼 之能睁眼这种最低限度的合作。 浅昏迷浅昏迷指对语言已完全无反应、对痛觉尚 敏感的意识障碍阶段，痛刺激（如压迫眶 上神经）时，能用手作简单的防御动作， 或有回避动作，或仅能表现皱眉。 昏迷指痛觉反应已甚迟钝、随意动作

15、已完 全丧失的意识障碍阶段，可有鼾声、尿潴 留等表现，瞳孔对光反应与角膜反射尚存 在。 深昏迷深昏迷时对痛刺激的反应完全丧失，双瞳 散大，对光反应与角膜反射均消失，右有 生命体征紊乱。 伤情轻重的判断对患者预后的判断 非常重要。 1.根据损伤程度及昏迷时间长短来判断轻重。 2.格拉斯哥（Glasgow)昏迷评分(临床最常 用）:昏迷时间6小时，GCS37 分，为重度； 睁眼动作睁眼动作 不能理解语言不能理解语言 2分分 自动睁眼自动睁眼 4分分 无言语反应无言语反应 1分分 言语呼唤后睁眼言语呼唤后睁眼 3分分 运动反应运动反应 痛刺激后睁眼痛刺激后睁眼 2分分 能按吩咐做肢体活动能按吩咐做肢

16、体活动 6分分 对疼痛刺激无睁眼对疼痛刺激无睁眼 1分分 肢体对疼痛有局限反应肢体对疼痛有局限反应5分分 言语反应言语反应 肢体有屈曲逃避反应肢体有屈曲逃避反应 4分分 有定向力有定向力 5分分 肢体异常屈曲肢体异常屈曲 3分分 对话混乱对话混乱 4分分 肢体直伸肢体直伸 2分分 不适当的用语不适当的用语 3分分 肢体无反应肢体无反应 1分分 患者李某患者李某 男男 2929岁。患者于就诊前岁。患者于就诊前2 2小时被木棒击小时被木棒击 伤右颞部，当即昏迷，四肢无反应，伤右颞部，当即昏迷，四肢无反应，2020分钟后清分钟后清 醒醒, ,醒后不能对受伤经过回忆醒后不能对受伤经过回忆, ,自感头痛

17、、头晕，自感头痛、头晕， 即来我院急诊科就诊入院查体：体温即来我院急诊科就诊入院查体：体温36.736.7，脉，脉 搏搏8888次次/ /分分 呼吸呼吸1616次次/ /分呼吸道通畅，血压分呼吸道通畅，血压 132/68mmHg 132/68mmHg 神智清楚，右颞皮肤肿胀，双侧瞳孔神智清楚，右颞皮肤肿胀，双侧瞳孔 等大，对光反射灵敏，颈部软，四肢肌力肌张力等大，对光反射灵敏，颈部软，四肢肌力肌张力 正常，病理反射未引出。急诊医师为患者行正常，病理反射未引出。急诊医师为患者行CTCT检检 查，检查结果见查，检查结果见图像图像，急诊医师给予留观、补液、，急诊医师给予留观、补液、 应用止血药及脱水治疗，应用止血药及脱水治疗，2 2小时后患者躁动不安，小时后患者躁动不安， 呕吐呕吐2 2次，为喷射状，为胃内容物，有遗尿情况。次，为喷射状，为胃内容物，有遗尿情况。 4 4小时后