规范诊疗行为

1、如何规范诊疗如何规范诊疗 行为行为 孟立军孟立军 患者就医医生-行为（诊断与治疗） v病历书写（询问病史、物理查体） v辅助检查 v治疗措施（药物、手术等） 诊疗行为-规范化 v主诉：咳嗽、发热 v甲医生： v乙医生： v丙医生： v丁医生： v主诉：胸痛 v甲医生： v乙医生： v丙医生： v丁医生： v如何规范 v产生的原因：学历、水平、经验、认识程度、 认真态度等等 v统一的方案？ v临床路径 v国家卫生部组织制定 v按时间给予诊断与治疗的流程 v临床路径-诊疗行为规范化 v一级医院 v目前无临床路径的实施要求 一级医院 v1、临床科室 v急诊医疗：急诊室设备、人员组成。 v开展院前急救

2、情况，卫技人员应掌握相应的 应急知识和应急能力，平时进行模拟训练。 v急诊患者24小时应诊，要求对循环、呼吸、 肾功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急 危重患者能够做出初步诊断和急救处理， v写出院前和急诊抢救记录，并负责做好转诊 工作。 v2.内、儿科： v正确处理常见病，并能对疑难病症进行恰当处理 与转诊。 v能对循环、泌尿、呼吸系统功能衰竭、急性中毒 和休克及其它一般急危病人作出初诊断并进行维 持生命的抢救处理。 v掌握当地传染病的治疗和消毒隔离技术。 v3.外科、妇产科： 能对外科急腹症做出临床诊断和及时、正确 的处理。 v 能开展一般上腹部手术。 v能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折

3、固定 等处理。 v能完成生理产科、部分常见病病理产科的处 理及剖腹产手术。 质量管理 v“合理检查，合理治疗、合理用药” （一）问诊不详细，体格检查不规范、（一）问诊不详细，体格检查不规范、 不全面不全面 1 1、问诊是诊断疾病最基本、最重要的、问诊是诊断疾病最基本、最重要的 步骤，但是在部分医生中存在不重视步骤，但是在部分医生中存在不重视 问诊步骤，表现为简单、简短、粗糙。问诊步骤，表现为简单、简短、粗糙。 2 2、体格检查是诊断疾病最基本的操作，、体格检查是诊断疾病最基本的操作， 主要存在的问题是操作不规范。主要存在的问题是操作不规范。 这样就可能直接导致漏诊和误诊。这样就可能直接导致漏诊

4、和误诊。 （二）辅助检查不全面和过分依（二）辅助检查不全面和过分依 赖辅助检查赖辅助检查 由于医院条件的限制或由于诊断思由于医院条件的限制或由于诊断思 路的限制，不能很好的选择合理的辅助路的限制，不能很好的选择合理的辅助 检查，这样也可以导致漏诊和误诊。检查，这样也可以导致漏诊和误诊。 此外，部分医生不加分析过分依赖此外，部分医生不加分析过分依赖 辅助检查以至于延误诊断。辅助检查以至于延误诊断。 （三）诊断思路狭窄和鉴别诊断（三）诊断思路狭窄和鉴别诊断 不全面。不全面。 v 在诊断时往往只考虑一种或很在诊断时往往只考虑一种或很 少的几种病种，从而造成误诊和少的几种病种，从而造成误诊和 漏诊。漏

5、诊。 v 经验的限制经验的限制 （四）用药不规范和治疗方案不能及时调整（四）用药不规范和治疗方案不能及时调整 1.1.抗生素的滥用抗生素的滥用 v表现为发烧病人不管是细菌感染还是病毒感染一表现为发烧病人不管是细菌感染还是病毒感染一 律应用抗生素；律应用抗生素； v不考虑病原随意用药；不考虑病原随意用药； v几种抗生素随意合用，这样不但不能很好治疗疾几种抗生素随意合用，这样不但不能很好治疗疾 病，甚至还可带来严重的副作用。病，甚至还可带来严重的副作用。 2.2.糖皮质激素滥用糖皮质激素滥用 v表现为对发烧病人不管体温高低，为达到暂表现为对发烧病人不管体温高低，为达到暂 时的疗效而随意应用和大剂量

6、应用。时的疗效而随意应用和大剂量应用。 v结果不但延误病情，还可出现严重不良反应结果不但延误病情，还可出现严重不良反应 ，如股骨头的无菌性坏死。，如股骨头的无菌性坏死。 （五）病历书写不规范（五）病历书写不规范 表现为表现为 书写格式错误、书写潦草、随意书写格式错误、书写潦草、随意 改动。改动。 v疾病的诊断依据和治疗措施的实疾病的诊断依据和治疗措施的实 施，而且具有一定的法律效力。施，而且具有一定的法律效力。 （一）诊断原则（一）诊断原则 （一）诊断原则（一）诊断原则 （一）诊断原则（一）诊断原则 v真细致的全面检查真细致的全面检查 v全面深入的进行分析全面深入的进行分析 v认真仔细地进行观

7、察认真仔细地进行观察 （二）治疗原则（二）治疗原则 1.1.一般治疗一般治疗 2.2.对症治疗对症治疗 3.3.病原治疗病原治疗 v诊断的原则诊断的原则 v包括详细询问病史（包括流行病学史）、包括详细询问病史（包括流行病学史）、 v全面细致的体格检查、全面细致的体格检查、 v全面的实验室检查和辅助检查（如：全面的实验室检查和辅助检查（如：X X线线 检查、超声检查、检查、超声检查、CTCT检查等）。检查等）。 v一时还不能确诊的病例，要动态观察病情一时还不能确诊的病例，要动态观察病情 变化，反复体格检查，尽早了解实验检查变化，反复体格检查，尽早了解实验检查 结果。结果。 vX X线、超声、血液

8、生化、酶学等要及时进线、超声、血液生化、酶学等要及时进 行比较。行比较。 发热发热 1 定义：指致热原直接作用于体温调节中枢、定义：指致热原直接作用于体温调节中枢、 体温中枢功能紊乱或各种原因引起的产热过体温中枢功能紊乱或各种原因引起的产热过 多、散热减少，导致体温升高超过正常范围多、散热减少，导致体温升高超过正常范围 的情形。的情形。 v按体温状况，发热分为：低热：37.3-38， 中等发热：38.1-39；高热：39.1-41；超 高热：41以上。 2 伴随症状伴随症状 v起病迅速，发热伴寒战者：多见于输液（血）反起病迅速，发热伴寒战者：多见于输液（血）反 应、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、败

9、血症、大叶应、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、败血症、大叶 性肺炎等性肺炎等 v伴头痛、呕吐者：常见于感染性脑病、蛛网膜下伴头痛、呕吐者：常见于感染性脑病、蛛网膜下 腔出血、脑出血者腔出血、脑出血者 v伴咳嗽、胸痛者：常见于流感、肺炎、肺结核、伴咳嗽、胸痛者：常见于流感、肺炎、肺结核、 胸膜炎、病毒性上呼吸道道感染胸膜炎、病毒性上呼吸道道感染 v伴肝（脾）肿大者：可见于伤寒、病毒性肝炎、伴肝（脾）肿大者：可见于伤寒、病毒性肝炎、 肝脓肿、亚急性感染性心内膜炎。肝脓肿、亚急性感染性心内膜炎。 v伴出血倾向者：可见于血液病、流行性出血伴出血倾向者：可见于血液病、流行性出血 热、急性溶血、流行性脑膜炎、急

10、性白血病热、急性溶血、流行性脑膜炎、急性白血病 等等 v伴腹痛者：应问清部位、性质、传导及压痛伴腹痛者：应问清部位、性质、传导及压痛 等等 v伴皮疹者：应了解出疹次序、皮疹特点、是伴皮疹者：应了解出疹次序、皮疹特点、是 否伴有脱屑、皮肤瘙痒等否伴有脱屑、皮肤瘙痒等 v伴昏迷者：先发热后昏迷常见于流行性乙脑、伴昏迷者：先发热后昏迷常见于流行性乙脑、 斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性痢疾、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性痢疾、 中暑等；先昏迷后发热见于脑出血、巴比妥中暑等；先昏迷后发热见于脑出血、巴比妥 类中毒等类中毒等. 3 相关检查相关检查 （1）常规检查：血、尿、粪常规）常规检查：血、尿

11、、粪常规 （2）器械检查：可根据病情需要选择）器械检查：可根据病情需要选择B 超、超、X线拍片等线拍片等 4 急诊处理急诊处理 （1）一般处理）一般处理 （2）降温）降温 （3）病因治疗）病因治疗 （4）防止并发症）防止并发症 v引起发热的疾病有几百种，引起发热的疾病有几百种， v此患者是此患者是明确什么病？明确什么病？ v必须详细询问必须详细询问病史病史（包括流行病史）、细致全面（包括流行病史）、细致全面 但有重点的但有重点的体格检查体格检查、必要的实验室检查、必要的实验室检查 v合理选用退热措施：不盲目使用激素合理选用退热措施：不盲目使用激素 v转诊要求转诊要求 经初步处理后发热反复或效差

12、，仍不能明确经初步处理后发热反复或效差，仍不能明确 病因者，经降温、抗炎等对症处理病人生命体征病因者，经降温、抗炎等对症处理病人生命体征 平稳后再向上级医院转诊。平稳后再向上级医院转诊。 右上肺大叶性肺炎 左下大叶性肺炎 急性呼吸困难急性呼吸困难 1 定义及分类：定义及分类： 通常是指各种病因所致的突然发生的呼通常是指各种病因所致的突然发生的呼 吸困难。吸困难。 患者主观上感到呼吸时空气不足或呼吸患者主观上感到呼吸时空气不足或呼吸 费力，客观上表现为呼吸频率、节律或深度费力，客观上表现为呼吸频率、节律或深度 的改变，的改变， 严重时鼻翼扇动、端坐呼吸、张口耸肩，严重时鼻翼扇动、端坐呼吸、张口耸

13、肩， 甚至出现紫绀，伴有甚至出现紫绀，伴有 “三凹症三凹症”。 v按病因分为：肺源性、心源性最常见。按病因分为：肺源性、心源性最常见。 2 临床特征临床特征 3相关检查相关检查 实验室或辅助检查：实验室或辅助检查： 包括血、尿常规，包括血、尿常规， 血气分析、血尿素氮、肌酐、血糖、血球压血气分析、血尿素氮、肌酐、血糖、血球压 积、尿酮等积、尿酮等。 v 胸片、超声、胸片、超声、CT 4 急诊处理急诊处理 （1）基础治疗）基础治疗 （2）氧疗）氧疗 （3） 综合治疗综合治疗 （4） 对症处理对症处理 （5） 加强护理加强护理 5 转诊要求转诊要求 经吸氧等一般处理及积极治疗原发病、去经吸氧等一般

14、处理及积极治疗原发病、去 除诱因，呼吸困难症状无缓解，应在保持生除诱因，呼吸困难症状无缓解，应在保持生 命体征稳定前提下及时转入上级医院诊治。命体征稳定前提下及时转入上级医院诊治。 心力衰竭、肺水肿 心包积液 肺栓塞 弥漫性肺气肿 返回 急腹症急腹症 定义：是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期定义：是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期 诊断和及时处理的腹部疾病。诊断和及时处理的腹部疾病。 v特点：发病急、进展快、变化多、病情重特点：发病急、进展快、变化多、病情重 辅助检查 （1） 血、尿、粪常规 （2） B超检查 （3） X线检查 （4）诊断性腹穿或腹腔灌洗术 （5） CT、MRI及介入性诊断

15、检查 定性诊断：炎症性、梗阻性、穿定性诊断：炎症性、梗阻性、穿 孔性、出血性及功能性急腹症。孔性、出血性及功能性急腹症。 定位诊断： （1） 腹痛部位 （2） 典型压痛点 （3） 腹痛部位可转移、扩展、延及放射 腹部平片：肠梗阻 胃肠道穿孔胃肠道穿孔 vX线表现： 立位腹部透视及立位腹部平片立位腹部平片仍是诊断胃 肠道穿孔的最简单、最有效的方法， v线征象为膈下游离气体， 胃穿孔 腹部立位平片：膈下游离气体。 脑出血脑出血 1 多发生于50-60岁的中老年人，既往常有高血压 合并动脉硬化病史，大多数在白天情绪激动或体 力或脑力劳动紧张时发病，男略多于女。 2 临床表现 发病时往往有血压明显升高

16、，临床表现主 要取决于出血部位和出血量，意识障碍程度 是判断病情的主要指标。 相关检查 （1） 神经系统体格检查 （2） CT：临床疑诊时的首选检查：临床疑诊时的首选检查 （3） MRI：脑干出血 （4）必要时行数字减影脑血管造影 （5）血、尿常规、凝血功能、肝功能等 脑血管意外转诊要求脑血管意外转诊要求 v因条件限制不能对脑血管意外进行 分类者，宜先给予吸氧、控制血压、 降颅压等对症处理， v暂时不宜使用活血化瘀药物， v在保持呼吸道通畅、血压相对稳定 前提下，迅速转入上级医院明确诊 断，进一步治疗。 急诊危重症病情评估与急诊危重症病情评估与 2021-6-2248PUMCH Emergen

17、cy Department 2021-6-22PUMCH Emergency Department49 患者病情是轻、是重？患者病情是轻、是重？ 患者最终预后是死、是活？患者最终预后是死、是活？ 用什么做标准？用什么做标准？ 如何面对家属、同行如何面对家属、同行! ! 2021-6-2249PUMCH Emergency Department 生命体征 v血压 v呼吸 v体温 v脉搏 一般状况 v意识状态 v面色 v体位 v步态 v凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困 难及生命指征异常，不论其为何种病因，均难及生命指征异常，不论其为何种病因，均 属危及状

18、态，需立即给氧、心电监护、即开属危及状态，需立即给氧、心电监护、即开 放静脉放静脉 353例门急诊纠纷原因分析例门急诊纠纷原因分析 误诊（误治）、漏诊误诊（误治）、漏诊-134例例 38.0% 临终抢救临终抢救-57例例 16.1% 药物因素药物因素-27例例 7.6% 补液补液 -24例例 6.8% 猝死猝死 -38例例 10.8% 异物残留异物残留 -26例例 7.4% 手术并发症手术并发症 -22例例 6.2% 其他（摔倒、转院）其他（摔倒、转院）-25例例 7.1% 急性胸痛急性胸痛 体表痛体表痛 内脏痛内脏痛 心源性心源性非心源性非心源性 缺血缺血 ACS 非缺血非缺血 心肌炎心肌炎 心肌病心肌病 心包炎心包炎 肺肺 胃肠道胃肠道 主动脉主动脉 纵隔纵隔 精神因素精神因素 肌肉肌肉 骨骼骨骼 皮肤皮肤 致胸痛的食管疾病致胸痛的食管疾病 胃食管