病历书写规范3

1、第一节 病历及病历书写的概念 1、病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 2、病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 五、书写者 1、各有关医疗文书（包括辅助检查报告）应有相应的医务人员签名。 2、首次病程记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论记录等必须由具有执业资格的医师书写。 3、手术记录原则上应由主刀医师书写，如有特殊情况可由第一助手书写，但必须由主刀医师审阅后签名负责。 4、实习、试用期医务人员书写的入院记录、日常病程记录

2、、出院记录及其他医疗文书应当经过本科室具有执业资格的带教医务人员审阅、修改并签全名。 六、上级医师修改 1、一律用红墨水笔，应注意保持原记录清楚、可辨。 2、上级医师修改后应在修改处签全名，并注明修改日期。 3、修改后的病历一般每页不超过5处修改，每处最长不超过二分之一行，如修改过多，必须重新誊写。 七、格式 1、 眉栏应逐一填写； 2、一般项目居中书写； 3、主诉、现病史、既往史、个人史、月经婚姻生育史、家族史等应分段书写（每段前空两字）； 4、接在家族史下面书写“体格检查” ； 5、接在体格检查下面书写辅助检查、初步诊断及医师签名、日期等（不必另起页）。 八、另起页 因书写内容要求需另起页

3、者，如当页有空白，应 在空白处第一行以括号标记“以下空白”字样，标记后不能再添加其他文字内容。 九、日期、时间 统一采用12小时制 十、度量单位 采用国家法定计量单位，统一用规定的公制名称表示，或以公制名称缩写字母表示,血压记录用hg。 十一、补记 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。 十二、检查报告单 小于病历纸三分之二的辅助检查报告单应按化验检查和其他检查分开，依检查报告日期顺序贴在专用粘贴纸上，并在每张报告单的左上方标记检查日期、项目名称，标记时要求首字上下对齐。 十三、患方签名 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活

4、动（如特殊检查、特殊 治疗、手术、麻醉、输血、试验性临床医疗等），应患方签名。 患者； 法定代理人； 近亲属； 关系人； 医疗机构负责人或被授权的负责人。 十四、保护性医疗 1、由患者近亲属签署知情选择书； 2、患者无近亲属，由患者的法定代理人或者关系人签署知情选择书。 十五、病历归档 1、病人出院后，及时检查病历（包括各项特殊检查的回报）； 2、及时在首页上签名； 3、及时归档，一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。 第二章 门（急）诊病历第一节 一般要求 一、病历封面 患者姓名、性别、出生年月、工作单位、住址、药物过敏史等项目由接诊医师填写；

5、 二、内容要求 1、初诊病历内容包括： 就诊日期、 就诊科别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格 检查、辅助检查、初步诊断 (或诊断）、处理意见、医师签名等。 2、复诊病历内容包括： 就诊日期、就诊科别、主诉、现病史、体格检查、辅助检查、诊断、处理 意见、医师签名等。 三、门诊会诊 1、三次不能确诊，或病情需要； 2、经治医师应将会诊要求记录在病历上 ； 3、被邀请的会诊医师应将会诊意见记在病历上，并签名和记录会诊时间。 四、门诊有关记录 1、抢救记录； 2、死亡记录； 3、病历摘要。 五、医嘱 应与处方上一致。 六、特殊检查（治疗）或手术 1、事前患方应签名； 2、同意书由相应科室保

6、存。 七、医疗证明 经治医师出具的诊断证明或病假证明应依照原件内容誉写在门（急）诊病历中。 第二节 初诊病历 一、就诊时间 每次就诊均应写明就诊日期，急诊病人就诊时间应具体到分钟。 二、主诉 扼要记录促使患者前来就诊的主要症状和病程，应单列一行。 三、病史 重点记录现病史；主病多项、病情复杂者可予以分段记录；次要病、他科病及重要的既往史、与疾病有关的个人史和家族史应简要记录。 四、体检 重点记录阳性体征及有关阴性体征 五、辅助检查 分行记录各项检查的阳性结果及有鉴别诊断意义的阴性结果。 六、初步诊断（或诊断） 1、写在病历纸的右半侧； 2、将病名分行列出； 3、避免使用“待查” 、“待诊”等字

7、样，诊断难定时可在可能性诊断病名后加“？”号。 七、处理意见 1、写在病历纸的左半侧； 2、分行列出每种药（剂型、剂量、用法、总量）； 3、拟作各项检查项目； 4、注意事项； 5、预约下次门诊日期及随访要求等。 八、医师签名 1、在病历纸的右半侧； 2、全名； 3、清晰易辨。 第三节 复诊病历 一、要求 病人因同一种疾病在同一个科连续就诊时可书写复诊病历。 二、就诊日期 急诊病人就诊时间应具体到分钟。 三、主诉 应单列一行。 四、现病史 重点记录前次就诊后的病情变化，新发生的症状、体征及药物反应等，避免使用“病情同前”字样。 五、体检 1、重点记录与主诉有关体征； 2、复查上次所见阳性体征；

8、3、注意新见体征。 六、辅助检查 分行记录前次检查后送回的报告单及本次检查报告单的阳性结果和有鉴别诊断意义的阴性结果。 七、诊断 诊断无变化者可免写，诊断有改变者须改写诊断。 八、处理意见及医师签名 （要求同初诊病历） 第三章 住院病历第一节 住院志 一、入院记录 1、一般项目 姓名、性别、年龄、工作单位、住址等均须按要求正确填写，具体要求如下： 1）年龄应写明单位，不能以“成人”或以字母表示单位。 2）婚姻应写明未婚、已婚、丧偶或离婚。 3）出生地应写明省（市、自治区）、县（市）。 4）职业应写明具体工种。 5）工作单位应写全称。 6）家庭地址应写到村或门牌号。 7）入院日期和记录日期应写全

9、年、月、日、时，急诊病人应具体到分钟。 8）病史陈述者非患者本人则须记录代诉者及其与患者的关系。 9）应在病人入院后24小时内完成入院记录。 2、主诉 1）主要的症状（或体征）及持续时间。 2）若有多个主要症状，须按发生的先后顺序排列。 3）若同时患有多种主要疾病，应分别列出主诉。 4）原则上不能用诊断或辅助检查结果代替症状。 5）简明扼要，一般不超过20个字。 3、现病史 按症状（或体征）发生的时间顺序书写，围绕重点并求得系统，内容包括： 1) 发病情况； 2）主要症状、体征的特点和演变情况； 3）伴随症状； 4）发病以来的诊治情况； 5）与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料； 6） 一般情况；

10、7）与目前疾病直接有关的病史； 8）尚需给予治疗的其他疾病情况。 4、既往史 1）过去健康状况，如体质、抵抗力、劳动力等。 2）疾病史：重要的疾病史、传染病史、外伤史、手术史、中毒史、过敏史、输血史及其他病史。按先后顺序简要记录疾病发生的时间及治疗结果。如无传染病史，亦须将与目前疾病有关而确未发生的传染病名称记入并说明。 3）药物过敏史：应记录致敏药物、发生时间、症状及就诊情况，如无药物过敏史亦须说明。 4）应记录成瘾的药物名称和使用情况。 5）预防接种史：应记录种类和最近一次接种日期。 6）系统回顾：应记录既往各系统中重要的阳性症状或有鉴别意义的阴性表现。 5、个人史 1）出生地、生长史及居

11、住时间较长的地区和时间，有无地方病接触史。 2）有无疫区居留史（包括疫水、疫源接触史）。 3）生活和饮食习惯、烟酒嗜好、冶游史等。 4）从事的工种、年限及劳动条件，有无毒物及放射物质接触史。 5）夫妻及家庭关系是否和睦。 6、家族史 1）家族中有无类似疾病患者。 2）直系亲属的健康状况，有无传染性疾病。 3）有无遗传性或具有遗传倾向的疾病。 4）直系亲属如有死亡，应记录死亡原因和死亡时间。 7、体格检查 1）体格检查主要记录检查内容或需要详细描述的与疾病有关的阳性体征、有鉴别意义的阴性体征及专科检查情况。 2）专科情况 根据专科的特点，重点描述本科主要疾病的全身和局部阳性及有鉴别意义的阴性体征

12、，可用表格或图表示。 9、辅助检查 患者入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果： 1）应写明检查日期、检查医院（医疗机构）的名称及检查结果。 2）如果入院前没做检查，则在辅助检查下面注明未做，并以括号将未做二字括起来。 10、初步诊断 1）初步诊断是指经治医师根据患者入院时的情况，综合分析所做出的诊断。 2）书写于病历纸左半侧； 3）如有多项疾病诊断时，应主次分明，按排列原则分行列出； 4）诊断名称较复杂者，可依病因学诊断、病理学诊断、解剖学诊断、病理生理学及功能诊断顺序排列。 11、入院诊断、修正诊断 1）入院诊断指住院后主治医师首次查房所确定的诊断。入院诊断写在初步诊断的下方，签名并

13、注明日期。入院诊断与初步诊断相同时，上级医师只需在初步诊断后签名，则初步诊断2）发现入院诊断有误需修正时，将“修正诊断”记录于入院诊断的左下方，签名并标明日期。 3）疾病诊断体现出经治医师的专业水平，为保持病历的严肃性，切忌频繁修正或补充。因此，在做入院诊断时应力求正确、全面，从而尽量避免修正现象。 12、医师签名及书写日期 1）书写者在初步诊断、入院诊断及修正诊断的病名右下方应签名，并标明书写日期。 2）医师应签全名，字迹端正、清楚。 二、再（多）次入院记录 患者因同一种疾病在同一医院住院出院不满一年而再次或多次住院时书写的记录。记录内容及要求如下： 1、标明本次住院次数，如：再次入院记录、

14、第x次入院记录。 2、一般项目（同入院记录）。 3、主诉。 4、现病史 简述以往历次在本院的住院诊疗经过，然后详细描述上次出院后至本次入院前的病情及治疗经过。 5、既往史、个人史、月经史、婚姻及生育史、家族史等如无特殊变化或补充，可注明参阅前次病历。 6、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断等的书写要求与入院记录相同。 7、应在患者入院后24小时内完成。 三、24小时内入出院记录 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。 1、记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。 2、对已

15、书写了入院记录等的病历，可接在入院记录或首次病程录或病程记录后，按出院记录格式和要求完成病历。 3、应当在患者出院后24小时内完成。 四、24小时内入院死亡记录 患者在入院不足24小时即死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。 1、记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗（抢救）经过、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。 2、对已书写了入院记录等的病历，可接在入院记录或首次病程录或病程（抢救）记录后，按死亡记录格式和要求完成病历 。 3、应在患者死亡后24小时内完成。 第二节 病程记录 一、首次病程记录 1、内容包括患者姓名、性别、年龄、入院时间

16、、主诉、病史要点、体格检查（主要阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性征）、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、医师签名等。 2、由经治医师或值班医师在下班前（8小时内）完成。 3、签名在记录模，如空格位置不足1/2行，可书写在另一行的末端。 二、日常病程记录 1、接在首次病程记录下面书写，不须写“病程记录”小标题。每次记录均须顶格写明记录2、由各级医师书写，也可以由实习或试用期医务人员书写。每一次记录均应按规定签名。 3、住院医师每天至少完成早查房和晚查房各一次，把重要情况记入病程记录中。记录的时限规定： 1）一级护理（病重）每天记； 2）二级护理（病情稳定）可2-3天记一次； 3）三

17、级护理（病情稳定的慢性病）可4-5天记一次； 4）危重病人、抢救病人应根据病情变化随时记，记录时间应当具体到分钟； 5）新病人、手术后病人3天内每天记；本院新开展的重大手术应7天内每天记； 6）行特殊检查及治疗，须提前一天记录拟行的检查或疗法、事前用药、可能发生的意外及防范措施。 4、记录的基本内容： 1）神志、精神、情绪、饮食、睡眠、大小便等一般情况； 2）患者反映（主诉）； 3）主要症状和体征变化； 4）新出现的症状、体征和并发症； 5）诊疗、操作情况； 6）重要辅助检查结果与分析； 7）治疗效果的观察和分析； 8）重要医嘱更改及原因，尤其抗生素的应用及变更理由； 9）临时处理的依据、方法

18、和效果； 10）严重的药物不良反应、处理措施及效果； 11）有关病史的补充资料； 12）修正诊断或补充诊断及其依据； 13）同病人及其家属的告知情况及有关人员的反映和要求等。 三、上级医师查房记录 1、上级医师的查房时间及查房内容，应及时记入病程记录。由下级医师记录的内容，查房的上级医师应及时审核、修改、签名，并注明日期。 2、接在病程记录下面书写。记录时须顶格书写记录的日期和时间，在同一行居中位置标明主治医师（副主任医师、主任医师、科主任）查房记录小标题，然后另起一行记录查房的具体内容。 3、查房记录的时限规定： 1）对一般病人入院后，上级医师（主治医师或以上医师）首次查房记录不得超过48小

19、时，以后一般每周2次，最长间隔不超过5 天； 2）病重患者入院后，次日要有上级医师查房记录，以后每日一次或隔日一次，最长间隔不超过3天； 3）病危患者入院后，当天要有上级医师查房记录，以后每天要有上级医师查房记录。所有住院患者每周至少要有一次（副）主任医师或科主任查房记录。以上查房要求节假日及双休日不例外。 4、主治医师查房记录： 1）首次查房记录内容应包含：病史和查体需补充部分、疾病诊断（诊断依据、鉴别诊断）分析、诊疗计划以及治疗中应注意的问题。 2）后续查房记录：应根据病情演变及诊疗经过，扼要记录对疗效的评价、辅助检查结果对诊断和治疗的意义分析及进一步诊疗意见等。 3）对危重、疑难病例应记

20、录病人当前的主要矛盾及解决矛盾的措施和方法。 5、（副）主任医师及科主任首次查房记录内容方面基本同主治医师。对各种病例查房的记录侧重点： 1）一般病例，侧重记录疾病的诊断依据、必要的鉴别诊断、诊疗方案及治疗过程中应注意的问题； 2）诊断不明的病例，侧重记录临床症状、体征和实验室检查及特殊检查结果对诊断的意义以及明确诊断的途径和方法； 3）疗效不佳或疑难、危重病例，侧重记录当前的主要矛盾以及解决矛盾的措施和方法。 6、其他查房要求： 1）对诊断不明或治疗困难的病人要及时提请主任查房或专家组查房协助解决。 2）对疑难病例及有教学价值的病例，提请主任组织定期的全科查房。 7、一般病例在出院、转院(科

21、)前，病程记录中必须反映出主治医师的意见；危重、疑难病例在出院、转院（科）前，病程记录中必须反映出（副）主任医师、科主任的意见。 四、诊疗知情同意记录 1、非手术病人（含手术科室）入院当天后的72小时内，经管医师必须与患者或被授权人进行有关病情和诊疗措施的告知同意谈话。 谈话内容包括：患者的主要病情、重要的体格检查结果、辅助检查结果、初步诊断、已采取的治疗措施、进一步诊疗措施、医疗风险、并发症、预后及注意事项等，并记在病程记录中，应让患者或被授权人阅后签名。 2、需特殊检查（治疗） 的病人，经治医师应在特殊检查（治疗）前向患者或被授权人告知特殊检查（治疗）的相关情况，并记在病程记录中。记录的内

22、容包括特殊检查（治疗）项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、防范措施及注意事项等，应让患者或被授权人阅后签名。患者或被授权人签名的特殊检查（治疗）知情同意书可代替诊疗知情同意记录。 3、在患者病情发生突然变化、诊断及治疗方案有修改、特殊用药及严重的药物副反应时，应根据医疗需要进行知情同意谈话，并记在病程记录中，让患者或被授权人阅后签名。 4、参加基本医疗保险或商业保险的病人，临床治疗中需使用自费药品、器械等时，经治医师在使用前应与患者或被授权人进行告知谈话并记录，在患者或被授权人签名同意后使用。 五、疑难、危重病例讨论记录 1、入院三天后未确诊或疗效不确切者，一周内讨论；危重者应及时讨论。

23、2、经治医师应将讨论情况记入科室疑难、危重病例讨论记录本内，并及时记入病历中。 3、记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见、记录人签名等。 六、交班记录 1、经管医师发生变更、实习医师在轮换时应写交班记录。 2、接在病程记录下面书写。 3、记录内容包括：入院日期，交班日期，患者姓名、性别、年龄，主诉，入院情况，入院诊断，诊疗经过，目前情况，目前诊断，交班注意事项，交班医师签名等。 七、接班记录 1、应当由接班医师于接班后24小时内完成。书写前应全面复习病历并系统地进行问诊和体格检查。 2、接在交班记录下面书写。 3、记录内容包括：入院日期，接班日期，患者姓名、性别

24、、年龄，主诉，入院情况，入院诊断，诊疗经过，目前情况，目前诊断，接班诊疗计划，接班医师签名等。 4、夜班及节假日值班时间，经管医师与值班医师须对危重病人进行床边交接班，并在交班本上重点扼要记录有关病情，接班医师应在交班本上签名，并对交接的病人进行重点查房，做好病程记录。 八、转出记录 1、由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。 2、 接在病程记录下面书写。 3、记录内容包括：一般项目（患者姓名、性别、年龄、入院日期、转科日期）；简要病情、入院诊断及本科诊疗经过；目前情况及诊断；转科理由、目的；记录医师签名等。 九、转入记录 1、由转入科室医师于患者转入后24小时内完成（急、危

25、重患者须即时完成）。书写前应全面复习病历并系统地进行问诊和体检。 2、应另起页书写。 3、记录内容包括：一般项目（患者姓名、性别、年龄，入院日期，转入日期）；简要病情；转科理由；接收时病情和体检结果（重点写明转入本科诊治的疾病情况）；转入诊断及诊疗计划；记录医师签名等。 十、阶段小结 1、对住院时间较长的病人须做阶段小结（每30天为一个阶段）。如病人转科从转科之日起计算。 2、由经治医师接在病程记录下面书写。 3、记录内容包括：患者姓名、性别、年龄，主诉，入院日期，入院情况，入院诊断，诊疗经过，目前情况，目前诊断，进一步诊疗计划，医师签名等。 4、经治医师书写的交班记录和转科记录可代替阶段小结

26、。 十一、抢救记录 1、由在场的经治医师及时、详细、如实记录；因抢救而未能即时记录的，应当在抢救结束后6小时内据实补记。 2、接在病程记录下面书写。 3、记录内容包括：病情变化情况、抢救时间（应具体到分钟）及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、记录医师签名等 。 4、病人病情危重时，要有书面的病危(重）通知书，一联交病人家属，一联贴在病历内临时医嘱后面，上有病人家属或被授权人的签字。 十二、会诊记录 1、病人在住院期间，因病情需要而邀请其他科室或者其他医疗机构会诊时，由经管医师填写会诊单。内容包括：患者姓名、病室、床位号，简要病情、目前诊断、已实施的主要治疗措施及效果，请求会诊的理由和

27、目的，申请会诊的科别、医师签名、日期和时间等。急、危患者的会诊应在会诊单左上角注明急字，并注明送出的时间（应具体到分钟）。 2、被邀请会诊的科室接到会诊单后，急会诊应15分钟内到达，其他会诊应在24小时内完成。会诊医师直接在会诊单上书写会诊意见，内容包括：对病史、体征的补充，对病情的分析、诊断及进一步检查治疗的意见，会诊医师所在的科别或医疗机构名称、会诊医师签名及会诊时间等。 3、科间、院内大会诊和院外会诊由经管医师书写会诊记录，接在病程记录下面书写，顶格写记录的日期和时间，在同一行居中位置标明会诊记录小标题。记录内容包括简要病情、诊疗情况、申请会诊的理由和目的以及会诊意见（会诊医师的姓名、科

28、别或医疗机构名称，对病史和体征的补充，对病情的分析、诊断及进一步检查治疗的意见）、医师签名等。 十三、术前讨论记录 1、难度较大的手术、危重病人手术、探查性手术、破坏性手术、科研项目及本院新开展的重大手术均应开展术前讨论并记录（急诊手术可省略）。 2、经治医师应将讨论情况记入科室术前讨论记录本内，并及时记入病历中；接在病程记录下面书写。 3、记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的姓名和专业技术职务、术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、记录人签名等。 十四、术前小结 1、择期手术病人应由经治医师书写术前小结，门诊小手术或急诊手术病人可省略。 2、接在病程记录下面书写。

29、 3、记录内容包括：简要病情；术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟在术中置入的医用内置物的品名和型号；术前各项准备；麻醉、输血会诊意见；术中或术后可能发生的并发症、手术风险及防治对策；术前与家属谈话及签定手术同意书情况；难度较大的手术、危重病人手术、破坏性手术、科研项目及本院新开展的重大手术等的审批意见；医师签名等。 十五、麻醉记录 1、由麻醉医师在麻醉实施过程中完成。 2、应按麻醉记录单要求书写。 3、记录内容包括：患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。 十六、手术记录 1、应由主刀医师在术后24小时内完成，特殊情况下

30、由第一助手书写时，应有主刀医师签名。 2、应当另页书写。 3、记录内容包括：一般项目、术前诊断、手术日期、手术名称、参加手术医师姓名、麻醉方式、手术经过、术中诊断、术中出现的情况及处理、术中置入的医用内置物（如钢板等）的生产厂家、型号、数目等，并将合格证、产品标识粘贴在手术记录纸背面。 4、凡不需麻醉记录单，在病区内进行的各种穿刺和小手术，可将经过直接记入病程记录，不必另写手术记录。 十七、术后首次病程记录 1、由手术医师在患者术后即时完成。 2、应另起页书写。 3、记录内容包括：手术时间、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术中所见（病灶描述）、术中诊断、病人回病房时的一般情况、术后处理措施、

31、术后应当特别注意观察的事项、患方签名、医师签名等。 第三节 其他医疗记录 一、手术知情同意书 1、凡手术病人原则上都应由主刀医师或第一助手进行术前谈话，并由患者或被授权人签署手术同意书。 2、采用统一印制的专页书写。 3、记录内容包括：术前诊断、手术指征、拟施手术名称、手术方式、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、术前准备、防范措施、患方签名及与患者的关系、主刀医师签名及签名日期等。 三、麻醉知情同意书 1、凡手术病人原则上都应由施麻醉者进行麻醉前谈话，并由患者或被授权人签署麻醉同意书。 2、采用统一印制的专页书写。 3、记录内容包括：术前诊断、拟施麻醉名称及方式、术中或术后可能出现的并发症

32、、麻醉风险、防范措施、患方签名及与患者的关系、麻醉医师签名及签名日期等。 四、特殊检查（治疗）知情同意书 1、在实施特殊检查（治疗）前，经治医师应向患者或被授权人告知特殊检查（治疗）的相关情况，并由患者或被授权人签署特殊检查（治疗）知情同意书。 2、记录内容包括：特殊检查（治疗）项目的名称、目的、可能出现的并发症及风险、防范措施及注意事项、患方签名及与患者的关系、医师签名及签名日期等。 3 、 下列检查（治疗）应签署知情同意书 1）有一定危险性，可能产生不良后果的检查（治疗）。 2）因患者体质特殊或病情危笃，可能对患者产生不良后果的危险的检查（治疗）。 3）临床试验性检查（治疗）。 4）可能对

33、患者造成较大经济负担的检查（治疗）。 4、如无印制的专用知情同意书，可接在病程记录下面书写诊疗知情同意记录，记录内容同第2条要求。 五、出院记录 1、由经治医师在患者出院后24小时内完成。 2、记录内容包括：入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断、住院天数、入院情况、诊治经过、出院情况（含疗效评价）、出院医嘱（包括出院具体带药情况及用法、复诊时间和其他注意事项）、医师签名等。 六、死亡记录 1、病人在医院诊治期间死亡者应由经治医师书写死亡记录、死亡通知单，并填写死亡医学证明。 2、记录内容包括：入院日期、死亡时间（应具体到分钟）、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变及抢救经过）、死亡

34、原因、死亡诊断、医师签名、科主任审核签名等。 七、死亡病例讨论记录 1、凡住院死亡病例一般应在一周内由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持病例讨论，分析死亡原因，总结诊疗过程中的经验和教训。 2、经治医师应将讨论情况记入科室死亡病例讨论记录本内，并及时记在病历中；接在“死亡记录”下面书写。 3、记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的姓名和专业技术职务、讨论意见、记录人签名等。 八、病历摘要 1、转院或院外会诊等需要病历摘要者，由经治医师书写后根据具体情况决定由患者或护送人员带去。 2、记录内容包括：一般项目（姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、工作单位或住址

35、、入院日期等）、简要病史、各项辅助检查结果、诊治经过及疗效、最后诊断、患者当前情况等，必要时写明今后治疗、处置及其他注意事项。 九、住院病历首页 1、凡栏目中有“”的，均在“”内填写合适的阿拉伯数字。 2、需填写文字的项目，其填写内容应准确、规范；确无内容可填写的项目，则用“一”表示，不留空项。 3、职业：须填写具体的工作类别，如公务员、教师、农民等。 4、身份证号：除无身份证或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号码。 5、工作单位及地址：应详细填写，以邮寄可达为准。 6、户口地址：按户口所在地填写。 7、转科科别：转科如超过一次以上，用“”连接表示。 8、实际住院天数

36、：在计算时将入院日与出院日算作一天。 9、病理诊断：指各种活检、细胞学检 查及尸检的诊断。 10、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如触电、房屋着火、公路上汽车翻车等，不可笼统填写车祸、外伤等。 11、其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院及因其他原因而离院的病人。 12、药物过敏：须填写具体的药物名称。 13、诊断符合情况： 符合：指主要诊断完全符合或基本符合（存在明显的相符或相似之处），当所列主要诊断与相比较的诊断的前三个之一相符时，视为符合。 不符合：指主要诊断与相比较的诊断的前三个不相符合。不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别。

37、 14、 临床与病理：指出院诊断与病理诊断符合情况，其标准为：出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合；出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合；病理诊断与出院诊断前三项其中之一相符时，视为符合；病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断的前三项诊断相关时，视为不肯定。 15、抢救：指对有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救。抢救成功次数：如果对病人做过数次抢救，而最后一次抢救无效死亡，则前几次抢救计为成功，最后一次抢救计为失败。每次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救的起始时间和抢救经过）。 16、签名：要体现三级医师负责他级别的医院必须由科主任亲自签

38、名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。质控医师、质控护士指对病案终末质量进行检查的医师、护士。日期由质控医师填写。 17、手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作）名称。 十、医嘱单 1、医嘱的下达时间和执行时间均应具体到分钟，药名、剂型、剂量、单位、用法及签名等应清楚、正确。 2、长期医嘱开在长期医嘱单上，应写明日期和时间，医师签全名。若停医嘱，则在原医嘱的停止栏内写上日期和时间，医师签全名。时间应具体到分钟。 3、临时医嘱：药物皮试和各种穿刺、各项辅助检查等均开在临时医嘱单上，写明日期和时间，医师签全名。 4、更改长期医嘱时，应同时停止以前有关医嘱，并在停止栏内

39、写明日期和时间，医师签全名。 5、医嘱应按时间顺序，由经治医师用蓝黑墨水笔抄到相应的医嘱单上。 6、手术或重整医嘱时，应在最后一项医嘱下面划一条红墨水线，用蓝黑墨水笔在红线下居中位置写“重整医嘱”或“手术后医嘱”，以下继续开写新医嘱。如不够用，可用红笔在空白处的右上角至左下角画一斜线注销之。另取一页，开写重整医嘱。 7、一般情况下，医师不下口头医嘱。因抢救急危患者需下达口头医嘱时，抢救结束后，医师应即刻据实补记。 8、医嘱不能涂改，如需改写或取消时，经治医师应用红墨水笔在相应的医嘱上标注“取消”二字，并用红墨水笔签全名。 9、转院、转科、出院、死亡、手术 病人，应在临时医嘱单上注明时间。 10

40、、有多种药物需配以液体静点（注）时，应由经治医师根据配伍禁忌，按给药时间、顺序分组写明给药方法，不能把需静点（注）的药、液皆列出后，只在末尾一次性写上静点（注）。 11、用中、英文（或拉丁文）开写医嘱，应当规范、清楚、准确，不能中、英文（或拉丁文）混写一种药名。 12、开完医嘱后医师应签全名。如果医嘱在两行以上，应用“ 、”在签名栏内向下标至医嘱的倒数第二行，然后在最末一行签上全名；如果医嘱在两页以上，每页均按此要求签名。 13、对辅助检查或应由医生执行（完成）的医嘱（如胸腔穿刺、腰椎穿刺等），其临时医嘱单中的执行时间及执行者栏可不填写。 第四节 护理记录 护理文件是护理人员在护理活动中形成的

41、文字、符号、图表等资料，是病历的组成部分。护理记录应严格按照分级护理制度记录和书写。 第四章 辅助检查单各种检查（治疗）申请单、报告单是医疗文件的组成部分，要求书写整洁，字迹清晰，术语确切，语句简练，内容完整，不得涂改，签清晰可辨的全名。出具检查（治疗）报告时，应严格查对，防止差错。 第五章 附 则 第一节 住院病历排列顺序 一、住院时排列顺序 1、体温单（按日期顺序倒排） 2、长期医嘱单（按日期和时间顺序倒排） 3、临时医嘱单（按日期和时间顺序倒排） 4、入院记录 5、病程记录（按日期和时间顺序排列 ） 6、手术、麻醉知情同意书 7、麻醉记录单 8、手术护理记录单 9、手术记录单 10、护理

42、入院录 11、一般护理记录单 12、危重护理记录单 13、会诊记录单 14、特殊检查（治疗）同意书 15、各种检查报告单（x线、心电图、b超、病理、ct、mri等） 16、化验单（三大常规、生化检查等按日期和时间顺序贴在专用粘贴纸上） 17、入院证 18、病历首页 19、门诊病历 20、其他有关的医疗文件资料 二、出院后排列顺序 1、病历首页 2、入院证 3、入院记录 4、病程记录（按日期和时间顺序排列） 5、手术、麻醉知情同意书 6、麻醉记录单 7、手术护理记录单 8、手术记录单 9、护理入院录 10、一般护理记录单 11、危重护理记录单 12、会诊记录单 13、特殊检查（治疗）同意书 14

43、、各种检查报告单（x线、心电图、b超、病理、ct、mri等） 15、化验单（三大常规、生化检查等，按日期和时间顺序贴在专用粘贴纸上） 16、长期医嘱单（按日期和时间顺序排列） 17、临时医嘱单（按日期和时间顺序排列） 18、体温单（按日期顺序排列） 19、其他有关的医疗文件资料 第二节 需要引起注意的问题 1、不同医师书写的内容不一致。 2、医师、护士书写的内容不一致。 3、替别人签名现象。 4、医嘱内容不规范。 5、操作无相应记录。 6、首页无质控医师签名等空项。 病程记录内容不负责任。 第三节 住院病历书写质量单项否决 医疗信息未填写 传染病漏报 血型或hbsag、hcv-ab、hiv-a

44、b书写错误 无入院记录(由实习医师代替住院医师书 写入院记录视为无入院记录) 入院记录未在24小时内完成 首次病程记录未在患者入院后8小时内完成 首次病程记录中缺诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录；72小时内无副主任以上职称医师查房记录 医师未在接班后24小时内未完成交接班记录 或无交接班记录 24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录 危重患者不按规定时间记录病程 疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见 无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字 中等以上手术无术前讨

45、论记录 新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认 无麻醉记录 手术记录未在术后24小时内完成 无手术记录 植入体内的人工材料条形码未粘贴在病历中 无死亡抢救记录 抢救记录未在抢救后6小时内完成 缺死者家属同意尸检的意见及签字记录 缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录 无死亡记录讨论 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符 缺住院期间对诊断、治疗有重要价 值的辅助检查报告 病历中摹仿或替他人签名 缺少护理记录或缺整页病历记录造 成病案不完整 涂改/伪造病历/拷贝病历造成原则错误/ 计算机打印的病历无书写者的手工签字 第四节 其它问题 【首页部分】 主要诊断填写错误 无科主任、主（副）主任医师签字 医院感染未填 药物过敏未填 【入院记录部分】 无主诉 主诉描述有缺陷 无现病史 现病史描述有缺陷 主诉与现病史不符 无既往史/家族史/个人史 无体格检查 体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 无专科查体 专科查体记录有缺陷 无辅助检查记录 无初步诊断或初步诊断书写有缺陷 缺住院医师、主治医师签字和确诊日期 【病程记录部分】 对病情稳定的患者未按规定时间记录病程 无阶段小结 治疗检查不当 病情变化时无分析、判断、处理及结果 检查结果异常无分析、判断、处理的记录 重要治疗未做记录或记录有缺陷 未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明