淋巴瘤基础知识[医术材料]

1、北京宽厚医药科技有限公司 录入员梁玉华写 1 医疗事业 一种起源于淋巴结或其他淋巴 组织的恶性肿瘤 以实体瘤的形式生长于淋巴组 织丰富的组织器官中，最易受 累及的部位有淋巴结、扁桃体、 脾及骨髓 主要表现为无痛性的淋巴结肿 大，可伴发热、消瘦、盗汗及 瘙痒等全身症状 不同亚型的淋巴瘤其临床表现、 病理类型、对治疗的反应和预 后有很大的差异 2 医疗事业 1. 1.霍奇金霍奇金淋巴淋巴瘤瘤 2. 2.非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤 3 医疗事业 套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤 ：中年人多见，诊断时已处于 晚期，可出现结外病变包括多灶性肠黏膜下结 节 边缘带淋巴瘤：边缘带淋巴瘤：中年人多见，不少患者有自身

2、 免疫性疾病，如桥本氏甲状腺炎，幽门螺杆菌 性胃炎累及黏膜相关淋巴组织者称MALT淋巴瘤， 可转化为弥漫性大B细胞淋巴瘤 4 医疗事业 5 医疗事业 6 医疗事业 7 医疗事业 发病发病原因原因 霍奇金淋巴瘤至今病因不明，霍奇金淋巴瘤至今病因不明，EBEB病毒的病因病毒的病因 研究最受关注，约研究最受关注，约50%50%患者的患者的RSRS细胞中可检出细胞中可检出 EBEB病毒基因组病毒基因组片段片段；已知已知具有免疫缺陷和自具有免疫缺陷和自 身免疫性疾病患者霍奇金淋巴瘤的发病危险身免疫性疾病患者霍奇金淋巴瘤的发病危险增增 加加；单单合子孪生子霍奇金淋巴瘤患者其同胞的合子孪生子霍奇金淋巴瘤患者

3、其同胞的 发病危险增加发病危险增加9999倍，可能是由于对病因存在相倍，可能是由于对病因存在相 同的遗传易感性和同的遗传易感性和( (或或) )相同的免疫相同的免疫异常异常；其他；其他 因素。因素。 8 医疗事业 淋巴结肿大淋巴结肿大是霍奇金淋巴 瘤最常见的临床表现。淋 巴结肿大常呈无痛性、进 行性肿大。淋巴结肿大可 以压迫邻近器官组织造成 功能障碍和相应临床表现。 如一侧肢体水肿、胸腹水、 少尿等。 淋巴结外淋巴结外器官受累器官受累，常见 部位是小肠、胃和咽淋巴 环。可累及神经系统造成 截瘫、累及骨骼出现病理 性骨折，可侵犯骨髓、乳 腺、甲状腺等。 9 医疗事业 全身全身症状（症状（B B症

4、状）症状）表现发热、盗汗、消瘦。 不同组织学类型的临床不同组织学类型的临床表现表现 结节性淋巴细胞病变通常累及周围淋巴结，初诊时多 为早期局限性病变，期病程缓慢，预后好。晚期 期预后差。 结节硬化型表现纵膈及隔上其他部位淋巴结病变，预 后好。 混合细胞型临床表现腹腔淋巴结及脾病变，预后差。 淋巴细胞消减型多见于老年人及感染HIV者，常累及 腹腔淋巴结、脾、肝和骨髓，预后不良 10 医疗事业 Ann Arbor系统虽然最初为霍奇金淋巴瘤设计， 但也常规应用于非霍奇金氏淋巴瘤的临床分期。 TNM分期系统对于原发皮肤的非霍奇金氏淋巴 瘤，皮肤T细胞淋巴瘤的TNM分期系统对指导治 疗和预测预后更有价值

5、。 Lugano分期常用于原发胃肠淋巴瘤分期 Rai和Binet分期常用于慢性淋巴细胞白血病 （CLL）和小淋巴细胞淋巴瘤（SLL） 11 医疗事业 Ann Arbor Ann Arbor 临床分期临床分期法法 期：期： 一一个淋巴结区个淋巴结区（I I）或单一器官（）或单一器官（IEIE）受累）受累 期：期： 横膈同侧两个或横膈同侧两个或更多淋巴结（更多淋巴结（）、）、 器官（器官（ E E） 期：膈上下（期：膈上下（）、伴脾（）、伴脾（ S S）、）、 器官（器官（EE）、脾器官（）、脾器官（ S E S E） 期：一个或多个器官组织弥漫性受累、期：一个或多个器官组织弥漫性受累、 播散性受

6、累播散性受累 12 医疗事业 分组分组： A A组：无全身症状组：无全身症状 B B组组：有全身症状，包括无感染原因的发热：有全身症状，包括无感染原因的发热（3838 以上，连续以上，连续3 3天以上）；天以上）； 体重减轻（体重减轻（6 6个月个月内体重减内体重减 轻轻10%10%以上）；盗汗（入睡后出汗）。以上）；盗汗（入睡后出汗）。 13 医疗事业 霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤实验室实验室检查检查 1.血象示贫血多见于晚期患者。偶见溶血性贫 血，少数病例可出现中性粒细胞增多，合并 免疫性血小板减少性紫癜。全血细胞减少见 于进展期病例或淋巴细胞消减型患者。外周 血淋巴细胞减少(1.0109/L

7、)、血沉增快、 血清乳酸脱氢酶升高可作为病情监测指标。 生化检查可见高血钙、高血糖等。 2.免疫学检查提示本病存在细胞免疫缺陷，表 现迟发性皮肤免疫反应低下，CD4+细胞减少。 14 医疗事业 附附：免疫性血免疫性血 小板减少性紫小板减少性紫 癜癜有什么症状？有什么症状？ 免疫性血小板减少性紫癜其免疫性血小板减少性紫癜其 症状是肝、脾肿大、腹水、症状是肝、脾肿大、腹水、 黄疸。外周血小板显著减少，黄疸。外周血小板显著减少， 骨髓巨核细胞发育成熟障碍，骨髓巨核细胞发育成熟障碍， 临床临床以皮肤黏膜或以皮肤黏膜或内脏出血内脏出血 为主要表现，严重者可有其为主要表现，严重者可有其 它部位出血如鼻出血

8、它部位出血如鼻出血、牙龈、牙龈 渗渗血、妇女月经量过多或严血、妇女月经量过多或严 重吐血、咯血、便血、尿血重吐血、咯血、便血、尿血 等症状，并发颅内出血是本等症状，并发颅内出血是本 病的致死病因。病的致死病因。 15 医疗事业 影象学检查影象学检查 X线平 片 通常可在双侧前、上纵隔内见不对称结节影。通常可在双侧前、上纵隔内见不对称结节影。 CT 可显示多发的软组织肿块，其内无坏死、出血或囊性变，增强扫描后可显示多发的软组织肿块，其内无坏死、出血或囊性变，增强扫描后 强化。肿大结节最终可导致明显的占位效应。强化。肿大结节最终可导致明显的占位效应。 MR 可显示低可显示低T1WIT1WI信号和由

9、于水肿及炎症导致的高信号和由于水肿及炎症导致的高T2WIT2WI信号强度的均匀信号强度的均匀 信号肿块。信号肿块。T2WIT2WI低信号可帮助排除治疗后复发的可能。低信号可帮助排除治疗后复发的可能。 PET- CT 利用利用FDGFDG分布与分布与CTCT的结合可有效评估患者病变范围和复发程度。在化疗两个疗程后进的结合可有效评估患者病变范围和复发程度。在化疗两个疗程后进 行检测是评价是否存在治疗失败高危因素和这类患者能否在强化治疗中受益的重要依据。行检测是评价是否存在治疗失败高危因素和这类患者能否在强化治疗中受益的重要依据。 当疑有骨骼侵犯时检查骨当疑有骨骼侵犯时检查骨X X线片和骨扫描线片和

10、骨扫描 16 医疗事业 化疗化疗 淋巴瘤的化疗就是应用化学药物来治疗淋巴瘤，也就 是通过一定途径，如静脉注射、肌内注射或口服接受 某种或几种含有特殊化学成分的药物以杀灭或抑制人 体内的淋巴瘤细胞从而使淋巴瘤体积缩小或消失，淋 巴瘤所致的临床症状缓解，延长病人生命，达到治疗 的目的。 17 医疗事业 方案1（MOPP或COPP方案）：为经典方案，即氮芥 （M）或环磷酰胺（C）+长春新碱（0）+甲基苄肼 （P）+强的松（P）, 在MOPP方案的基础上加入第 五种药物，如加博莱霉素成B-MOPP方案；加VP-16 成E-MOPP方案等，可提高5年生存率及完全缓解率。 方案2（ABVD方案）：即阿霉素

11、（A）+博莱霉素 （B）+长春新碱（V）+氮烯脒胺（D），ABVD方 案完全缓解率为62%，与MOPP方案无交叉耐药。近 年推荐将MOPP与ABVD二方案交替应用，疗效较佳。 18 医疗事业 放射治疗放射治疗 某些类型的淋巴瘤早期可以单纯放 疗。放疗还可用于化疗后巩固治疗及 移植时辅助治疗。 19 医疗事业 造血干细胞造血干细胞移植移植： 适应症适应症：551/31/3；肿物超过在；肿物超过在T5-6T5-6 胸内径的胸内径的35%35%；CTCT显示任何肿物直径显示任何肿物直径10cm10cm 2. 2.ESRESR（正常值附图）（正常值附图）50mm/1h50mm/1h 3. 3.超过三个

12、超过三个部位部位 4. 4.B B症状症状 5. 5.结外病变结外病变 23 医疗事业 魏氏法魏氏法 5050 50岁岁：男性男性 020mm/h020mm/h，女性，女性 030mm/h030mm/h; ; 85 85岁岁：男性男性 030mm/h030mm/h，女性，女性 042mm/h042mm/h; ; 儿童：儿童：010mm/h010mm/h。 24 医疗事业 目前采用目前采用IPSIPS来判断进展期患者的预后：来判断进展期患者的预后： 白蛋白白蛋白 40g/L40g/L 血红蛋白血红蛋白105g/L105g/L 男性男性 年龄年龄4545岁岁 期病变期病变 白细胞增多白细胞增多 1

13、5x106/L15x106/L 淋巴细胞减少淋巴细胞减少 少于少于0.6x106/L0.6x106/L或总数少于或总数少于8%8% 上述因素中每增加一项则上述因素中每增加一项则5 5年无进展生存率下降年无进展生存率下降 7%7%。总体生存率由。总体生存率由8484%下降下降至至4242%。 25 医疗事业 26 医疗事业 非霍奇金淋巴瘤病理分类（附图）非霍奇金淋巴瘤病理分类（附图） 27 医疗事业 28 医疗事业 B B细胞细胞淋巴瘤分类的免疫表型及鉴别淋巴瘤分类的免疫表型及鉴别 29 医疗事业 30 医疗事业 31 医疗事业 32 医疗事业 33 医疗事业 病因病因 导致NHL发病率增高的原

14、因尚不明确，应是多种 因素共同作用的结果 1. 1.免疫功能免疫功能异常：异常：不论是先天性或后天性免疫功 能失调均是相关因素。 2. 2.病毒病毒感染：感染：包括EB病毒、嗜人T淋巴细胞型病 毒、人疱疹病毒8型等 3. 3.细菌细菌感染：感染：目前已知NHL中的胃黏膜相关组织 淋巴瘤的发生90%以上与幽门螺杆菌感染有关。 4. 4.遗传遗传因素因素 5. 5.其他因素其他因素 34 医疗事业 1. 1.局部表现局部表现 l淋巴结肿大淋巴结肿大是最常见、最经典的临床表现。特点为无 痛性、渐进性增大。部分淋巴结在迅速增大时会出现 局部的压迫症状，伴有肿胀与疼痛感。浅表淋巴结肿 大在颈部、锁骨上、

15、腋下部位多见。深部淋巴结肿大 在纵隔、腹膜后、肠系膜部位多见。受侵犯淋巴结部 位常表现为跳跃性的，无一定规律性。 l淋巴结外淋巴结外器官受累器官受累主要为胃肠道、皮肤、骨髓、中枢 神经系统等部位。在甲状腺、骨骼、生殖系统、鼻腔 部等也是易侵犯的器官。淋巴结外器官受侵犯可以与 淋巴结共同存在，也可单独存在。临床表现复杂而多 样性。 35 医疗事业 l鼻腔病变鼻腔病变原发在鼻腔的淋巴瘤大多数是NHL。 病理类型主要是NHL中的鼻腔NK/T细胞淋巴 瘤和弥漫大B细胞淋巴瘤。早期病变多局限在 一侧鼻腔下鼻甲部位，表现为鼻塞、鼻出血、 局部黏膜溃疡等。随着疾病进展可侵犯对侧鼻 腔或邻近的组织和器官，表现

16、为耳鸣、听力下 降、咽痛、声嘶、面颊部肿胀等。肿瘤侵袭可 破坏骨质造成鼻中隔、硬腭穿孔等相应的症状。 36 医疗事业 2 2. .全身表现全身表现 l发热发热 l盗汗盗汗及及消瘦消瘦 l皮肤皮肤瘙痒和皮肤瘙痒和皮肤病变病变 l腹部腹部表现表现 肠系膜、腹膜后淋巴结是最 常见病变部位，胃肠道则是最常见的结 外病变部位。 37 医疗事业 Ann Arbor Ann Arbor 临床分期临床分期法法 期：期： 一一个淋巴结区个淋巴结区（I I）或单一器官（）或单一器官（IEIE）受累）受累 期：期： 横膈同侧两个或横膈同侧两个或更多淋巴结（更多淋巴结（）、）、 器官（器官（ E E） 期：膈上下（期

17、：膈上下（）、伴脾（）、伴脾（ S S）、）、 器官（器官（EE）、脾器官（）、脾器官（ S E S E） 期：一个或多个器官组织弥漫性受累、期：一个或多个器官组织弥漫性受累、 播散性受累播散性受累 38 医疗事业 分组分组： A A组：无全身症状组：无全身症状 B B组组：有全身症状，包括无感染原因的发热：有全身症状，包括无感染原因的发热（3838 以上，连续以上，连续3 3天以上）；天以上）； 体重减轻（体重减轻（6 6个月个月内体重减内体重减 轻轻10%10%以上）；盗汗（入睡后出汗）。以上）；盗汗（入睡后出汗）。 39 医疗事业 LuganoLugano分期分期 I I期期 局限局限于

18、胃肠道（单发或多发非连续病灶于胃肠道（单发或多发非连续病灶） II II期期 侵侵及腹腔；及腹腔； a) a) II1 II1 累及累及局部淋巴结，局部淋巴结， b)b) II2 II2 累及累及远处远处淋巴结淋巴结 IIEIIE期期 穿透穿透浆膜层，侵及邻近器官或组织浆膜层，侵及邻近器官或组织 IVIV期期 病变病变播散累及结外器官或同时侵及隔上淋巴结播散累及结外器官或同时侵及隔上淋巴结 40 医疗事业 分期及描述分期及描述危险度分级危险度分级 0期 淋巴细胞增多，外周血淋巴细 胞15*109/L，骨髓淋巴细胞40% I期 0期伴淋巴结肿大 II期 0-I期伴脾大、肝大或肝脾 大 III期

19、0-II期伴Hg110g/L或RBC压 积33% IV期 0-III期伴血小板 100*109/L 低危 中危 中危 高危 高危 41 医疗事业 BINETBINET分期分期 A期 少于3个累及区域 B期 3个或以上累及区域 C期 伴有贫血或/和血小板减少 42 医疗事业 43 医疗事业 创伤性创伤性检查检查 1.浅表肿大淋巴结直接穿刺；或在超声、CT定位 引导下经皮进行深部淋巴结及占位病变穿刺针 吸细胞获取标本。此种方法价值存在一定的争 议。 2.根据病变部位可在支气管镜、纵隔镜、胃镜、 结肠镜等内镜辅助下取组织细胞标本。 3.各种手术方式获取淋巴结或病变部位细胞标本。 4.骨髓穿刺和活检。

20、 5.腰椎穿刺进行脑脊液细胞学检查。 44 医疗事业 非创伤性非创伤性检查检查 1.实验室检查包括全血细胞计数、血沉、乳酸 脱氢酶、2微球蛋白和肝肾功能等。 2.影像学检查包括全身CT、磁共振、正电子发 射型断层扫描技术（PET/CT）等。 45 医疗事业 其他其他：全身一般状况评估性检查。 以上诸多检查手段中，以淋巴结活检及影像学以上诸多检查手段中，以淋巴结活检及影像学 检查的意义最大和最为常见检查的意义最大和最为常见。 46 医疗事业 单药化疗方案 联合化疗方案 a)方案1（COP方案）：即环磷酰胺（C）+长春新 碱（0）+强的松（P），完全缓解率为39% 50%。 b)方案2（CAOP方

21、案）：即方案1加入阿霉素 （A），完全缓解率为67%。 c)方案3（M-BACOD方案）：即氨甲蝶呤（M）+ 争光霉素（B）+阿糖胞苷（A）+环磷酰胺（C） +长春新碱（0）+地塞米松（D），完全缓解率 达80%。 47 医疗事业 放射治疗放射治疗 某些类型的淋巴瘤早期可以单纯放 疗。放疗还可用于化疗后巩固治疗及 移植时辅助治疗。 48 医疗事业 造血干细胞造血干细胞移植移植： 适应症适应症：5555岁，重要器官功能无异常，中、岁，重要器官功能无异常，中、 高度恶性或缓解期短，难治易复发高度恶性或缓解期短，难治易复发 方式：方式： 自体骨髓移植自体骨髓移植 自体外周血干细胞移植自体外周血干细胞

22、移植 自身骨髓体外净化自身骨髓体外净化 异基因骨髓移植异基因骨髓移植 49 医疗事业 生物免疫生物免疫治疗治疗 干干 扰扰 素：素： 抗增殖及生长调节作用抗增殖及生长调节作用 复发、难治的低度恶性复发、难治的低度恶性NHLNHL应用应用 单克隆抗体：针对单克隆抗体：针对B B细胞细胞 有效率有效率5050 低度恶性、造血干细胞移植后病低度恶性、造血干细胞移植后病 人人应用应用 50 医疗事业 手术手术 仅仅用于活检、脾原位淋巴瘤、脾亢用于活检、脾原位淋巴瘤、脾亢 51 医疗事业 52 医疗事业 FLIPIFLIPI（滤泡淋巴瘤国际滤泡淋巴瘤国际预后指数）预后指数） Nodal Areas（淋巴结受累区域）5 LDH（血清乳酸脱氢酶）水平正常 Age（年龄）60y Stage（临床分期）- Hemoglobin（血红蛋白）12g/dL FLIPI 评分： 0-1 低危组 2 中危组 3 高危组 53 医疗事业 MIPI MIPI 套细胞淋巴瘤国际套细胞淋巴瘤国际预后预后指数指数 四四项指标总共项指标总共3+2+3+3=113+2+3+3=11 分分 低危：低危：0-30-3分分 中危：中危：4-54-5分分 高危：高危：6-116-11分分 54 医疗事业 淋巴瘤病人化疗时常见的药物淋巴瘤病人化疗时常见的药物反应反应 消化