抗高血压药的临床应用[医疗经验]

1、抗高血压药的临床应用抗高血压药的临床应用 1医疗运用 第第1 1节节 高血压概述高血压概述 一、高血压的现状与流行趋势一、高血压的现状与流行趋势 二、高血压的定义与诊断二、高血压的定义与诊断 三、高血压心血管危险性分层三、高血压心血管危险性分层 四、抗高血压药物的分类及治疗目标四、抗高血压药物的分类及治疗目标 2医疗运用 一、高血压的现状与流行趋势一、高血压的现状与流行趋势 w国外高血压病的流行趋势国外高血压病的流行趋势 h 欧美成人（欧美成人（35356464岁）高血压患病率在岁）高血压患病率在2020以上，以上， 美国男性高血压患病率为美国男性高血压患病率为23.523.5，芬兰高达，芬兰

2、高达45.345.3， 日本人高血压患病率约为日本人高血压患病率约为2525，其脑卒中发病率及，其脑卒中发病率及 死亡率也较高。死亡率也较高。 h 近年加强高血压等危险因素防治，使脑卒中、冠心近年加强高血压等危险因素防治，使脑卒中、冠心 病事件病死率明显下降。病事件病死率明显下降。 3医疗运用 我国高血压现状 患患 病病 率率 高高 超超 过过 1.6 亿亿 增增 长长 趋趋 势势 高高 危危 害害 性性 高高 知知 晓晓 率率 低低 治治 疗疗 率率 低低 控控 制制 率率 低低 三高三高三低三低 4医疗运用 二、高血压的定义与诊断二、高血压的定义与诊断 w高血压：高血压：以体循环动脉压增高

3、为主要表现的临床综合征，在以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，在 未服用抗高血压药的情况下，成人未服用抗高血压药的情况下，成人SBP140mmHgSBP140mmHg和（或）和（或） DBP 90mmHgDBP 90mmHg即诊断为高血压。可分为原发性和继发性。即诊断为高血压。可分为原发性和继发性。 w原发性高血压：原发性高血压：高血压病因不明，占高血压患者的高血压病因不明，占高血压患者的9595以上，以上， 长期高血压可影响重要脏器（心、脑、肾）功能，是多种心长期高血压可影响重要脏器（心、脑、肾）功能，是多种心 血管疾病的危险因素。血管疾病的危险因素。 w继发性高血压：继发性高血压：部

4、分患者（部分患者（5 51010），血压升高是某些疾），血压升高是某些疾 病的临床表现，本身有明确而独立的病因。病的临床表现，本身有明确而独立的病因。 定义定义 5医疗运用 血压水平的定义和分类（血压水平的定义和分类（20052005） 类 别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg) 正常血压正常血压 正常高值正常高值 高血压高血压 1级高血压级高血压(轻度轻度) 2级高血压级高血压(中度中度) 3级高血压级高血压(重度重度) 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 120120 120120139139 140140 140140159159 160160179179 180180 140140 80

5、80 80 808989 90 90 90 909999 100 100109109 110 110 9090 6医疗运用 三、高血压心血管危险性分层三、高血压心血管危险性分层 分层依据分层依据 心血管疾病的危险因素心血管疾病的危险因素 靶器官损害靶器官损害(TOD)(TOD) 心、脑、肾、血管并发症（心、脑、肾、血管并发症（ACCACC） 7医疗运用 SBP和和DBP的水平（的水平（1-3级）级） 男性男性55岁岁, 女性女性65岁岁 吸烟吸烟 血脂异常血脂异常 TC5.7mmol/L(220mg/dl) 或或LDLC 3.3mmol/L(130mg/dl) 或或HDLC 1.0mmol/L

6、(40mg/dl) 早发心血管病家族史早发心血管病家族史 （ 一级亲戚，发病年龄一级亲戚，发病年龄177mmol/L Cr177mmol/L 严重高血压视网膜病严重高血压视网膜病 或或2.0mg/dl2.0mg/dl） 出血或渗出、视乳头水肿出血或渗出、视乳头水肿 11医疗运用 按危险分层按危险分层 定量估计预后定量估计预后 （20052005） 血压血压(mmHg) 其它危险因素和病史其它危险因素和病史 1级级 SBP 140-159或或 DBP 90-99 2级级 SBP 160-179或或 DBP 100-109 3级级 SBP 180或或 DBP110 无其它危险因素无其它危险因素低危

7、低危中危中危高危高危 1-2个危险因素个危险因素中危中危中危中危很高危很高危 3个危险因素或个危险因素或 靶器官损害或糖尿病靶器官损害或糖尿病 高危高危高危高危很高危很高危 有并发症有并发症很高危很高危很高危很高危很高危很高危 1010年中脑卒中和心梗危险：低危：年中脑卒中和心梗危险：低危：15%, 3030； 1 1TOD TOD：靶器官损害；：靶器官损害；2 2ACCACC：兼有的临床情况：兼有的临床情况 12医疗运用 心血管危险因素水平分层心血管危险因素水平分层 例1A男 145/9065岁 糖尿病TIA B男 145/9040岁无糖尿病及其他心血管病 心血管事件危险性心血管事件危险性

8、A 是是 B 的的 20倍。倍。 例2A男170/105 B男145/90 两者其他危险因素相同 心血管事件危险性心血管事件危险性 A 是是 B 的的 2-3倍。倍。 中国高血压防治指南编写专家组 13医疗运用 危险性分层的绝对危险 与降压治疗的绝对效益 危险性分层绝对危险降压治疗绝对效益 (10年内CVD事件)(每治疗1000病人年预防CVD事件数) 10/5 mmHg20/10 mmHg 低危15%51017 14医疗运用 高血压患者临床评价高血压患者临床评价 w评价血压水平评价血压水平 w排除或诊断继发性病因排除或诊断继发性病因 w评价靶器官损害及其严重程度评价靶器官损害及其严重程度 w

9、评价其它心血管危险因素和影响预后与评价其它心血管危险因素和影响预后与 治疗的临床病症治疗的临床病症 中国高血压防治指南编写专家组 15医疗运用 第第2 2节节 高血压的治疗高血压的治疗 一、高血压治疗的意义一、高血压治疗的意义 二、治疗目标二、治疗目标 三、治疗策略三、治疗策略 四、治疗方法四、治疗方法 16医疗运用 高血压对靶器官的损害高血压对靶器官的损害 17医疗运用 1 1.6 2.1 2.5 3.2 4.1 4.8 7.9 11.8 0 2 4 6 8 10 12 14 SBP110110-120-130-140-150-160-170-180- DBP75 75- 80- 85- 9

10、0- 95- 100- 105- 110- 人数人数(%) 21 20 21 11 13 5 4 2 3 RR 中国中国3564岁队列人群岁队列人群31728人人 （1992-2002） 基线血压基线血压(mmHg)与与10年总心血管事件年总心血管事件 发病的相对危险（发病的相对危险（RR） 18医疗运用 收缩压与舒张压水平均与 心脑血管事件密切相关 Brown, M.J., Lancet 2000;355:653-4 Health Technology Assessment 2003; Vol. 7: No. 31 5年危险 (%) 卒中 心梗 收缩压 (mm Hg) 0 5 10 15 0

11、 100200300 收缩压与心脑血管事件的关系舒张压与心脑血管事件的关系 w卒中事件 w缺血性心脏事件 19医疗运用 二、治疗目标二、治疗目标 w大力降低所有高血压病人的收缩压及舒张压大力降低所有高血压病人的收缩压及舒张压 w最大限度地降低远期心血管死亡率及罹患率的总危险。最大限度地降低远期心血管死亡率及罹患率的总危险。 治疗所有可逆的危险因子，包括吸烟、脂质异常或糖治疗所有可逆的危险因子，包括吸烟、脂质异常或糖 尿病；妥善治疗同时存在的临床情况。尿病；妥善治疗同时存在的临床情况。 20医疗运用 降低缺血性心脏病 死亡率7% 降低卒中死亡率 10% SBP平均降 低2 mmHg SBP：收缩

12、压；IHD：缺血性心脏病 Lewington S，et al. Lancet 2002; 360:1903-1913. 荟萃分析： 61个前瞻性观察研究 1 000 000名成人 12 700 000患者-年 微小的血压差异带来较大的心血管获益 SBP降低2 mmHg，心脑血管风险降低10% 21医疗运用 降压治疗的益处 SBP每降低1012mmHg或DBP每降低5-6mmHg Advances in treatment of hypertension. CHINA PRESCRIPTION DRUG. 2004 No.1 P.32-34 -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 -

13、52 -38 -21 -16 致死/非致死性 卒中 心衰 CVD 死亡 致死/非致死性 心血管事件 风险降低（） 数据来自19651985年期间，17个大型随机对照临床 试验，47000多例高血压患者，经过35年治疗 22医疗运用 指南明确指出：降压是治疗获益的根本指南明确指出：降压是治疗获益的根本 w降压治疗的主要获益源自降低血压本身 w控制血压和降低危险同样重要 2007年ESC/ESH高血压防治指南 降压治疗的收益主要来自降压本身 w2005年中国高血压防治指南 w与降压带来的保护益处相比较，降压外的治疗益处 相当的小（仅占5%-10%）。 23医疗运用 三、治疗策略三、治疗策略 高危或

14、很高危病人：立即开始药物治疗高危或很高危病人：立即开始药物治疗 中危病人：随访监测中危病人：随访监测3 - 63 - 6个月，如个月，如 血压仍高开始药物治疗血压仍高开始药物治疗 低危病人：随访监测低危病人：随访监测 6-126-12个月，如个月，如 血压仍高，开始药物治疗血压仍高，开始药物治疗 所有患者都应采用非药物治疗措施所有患者都应采用非药物治疗措施 24医疗运用 四、治疗方法四、治疗方法 改变生活方式改变生活方式 未达到目标血压未达到目标血压 （140/90mmHg，糖尿病或肾病，糖尿病或肾病130/80mmHg） 初始药物治疗初始药物治疗 无强适应证无强适应证有强适应证有强适应证 根

15、据强适应证选择药物根据强适应证选择药物1级高血压级高血压2级以上的高血压级以上的高血压 25医疗运用 改善生活方式改善生活方式 26医疗运用 改变生活方式治疗高血压改变生活方式治疗高血压 27医疗运用 四、治疗方法四、治疗方法 改变生活方式改变生活方式 未达到目标血压未达到目标血压 （140/90mmHg，糖尿病或肾病，糖尿病或肾病160mmHg DBP 100mmHg 初始药物治疗初始药物治疗 无强适应证无强适应证有强适应证有强适应证 多数需多数需2种药物联用种药物联用 CCB+ACEI/ARB CCB+阻滞剂阻滞剂 CCB+利尿剂利尿剂 利尿剂利尿剂+ACEI/ARB 根据强适应证选根据强

16、适应证选 择合适的降压药择合适的降压药 32医疗运用 强适应证时降压药选择（JNC 7） 利尿剂利尿剂 受体受体 阻滞剂阻滞剂 ACEIARBCCB 醛固酮醛固酮 拮抗剂拮抗剂 心力衰竭 心肌梗死后 冠心病高危 糖尿病 慢性肾病 预防再中风 33医疗运用 34医疗运用 单药达标率一般不超过50% ASCOT研究：仅有研究：仅有15%和和9%的高血压患的高血压患 者在接受单一者在接受单一CCB或或受体阻滞剂后达标。受体阻滞剂后达标。 ALLHAT研究起始为单药治疗，研究起始为单药治疗，1年随访时年随访时 各组血压达标率仅为各组血压达标率仅为42%60%，4年随访年随访 时单药治疗者仅为时单药治疗

17、者仅为36%，2种药物者为种药物者为 35.2%，3种药物者为种药物者为27.3%，其血压达标，其血压达标 率提高至率提高至5469%。 35医疗运用 HOT研究：研究：目标血压大多数能够逐步达到，但多数目标血压大多数能够逐步达到，但多数 需要联合用药需要联合用药 单剂治疗, 30% 两种药物联用, 40% 3种或以上药 物联用, 30% 36医疗运用 单药治疗的 血压水平 - 10 - 20 mmHg 10的法则（Rule of TENS） 每加用一种药物可使SBP降低10mmHg Lot1 10mg Lot1 10mg Lot1 10mg Lot2 10mg Lot2 10mg Lot3

18、10mg 加用1种 药物 加用2种 药物 37医疗运用 38医疗运用 联合治疗的原则 w选择药动学和药效学可以互补的药物 w小剂量开始 w同类或降压原理相近的药物，一般不宜合用 w联合治疗应较单药治疗提高疗效 w保护靶器官，避免不良反应 w长效和长效药物联合应用 w简化治疗方法，尽可能降低费用 39医疗运用 40医疗运用 HOT（Hypertension Optimal Treatment） 研究的五步治疗方案研究的五步治疗方案 第一步第一步 5mg波依定波依定 第二步第二步 5mg波依定波依定+小剂量小剂量-阻滞剂或阻滞剂或ACEI 第三步第三步 10mg波依定波依定+小剂量小剂量-阻滞剂或

19、阻滞剂或ACEI 第四步第四步 10mg波依定波依定+大剂量大剂量-阻滞剂或阻滞剂或ACEI 第五步第五步 10mg波依定波依定+大剂量大剂量-阻滞剂或阻滞剂或ACEI +小剂量利尿剂或其他药物小剂量利尿剂或其他药物 41医疗运用 LIFE（Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study） 的四步方案的四步方案 第一步第一步 氯沙坦氯沙坦50mg或阿替洛尔或阿替洛尔50mg 第二步第二步 氯沙坦或阿替洛尔氯沙坦或阿替洛尔50mg+HCTZ 12.5mg 第三步第三步 氯沙坦或阿替洛尔氯沙坦或阿替洛尔100mg

20、+HCTZ 12.5mg 第四步第四步 氯沙坦或阿替洛尔氯沙坦或阿替洛尔100mg+HCTZ 12.525mg+其他降压药其他降压药 42医疗运用 INSIGHT（International Nifedipine once-daily Study Intervention as a Goal in Hypertension Treatment） 试验的五步方案试验的五步方案 第一步第一步 硝苯地平控释片（拜新同）硝苯地平控释片（拜新同）30mg 第二步第二步 拜新同拜新同60mg 第三步第三步 拜新同拜新同60mg+阿替洛尔阿替洛尔25mg或依那普利或依那普利5mg 第四步第四步 拜新同拜新同

21、60mg+阿替洛尔阿替洛尔50mg或依那普利或依那普利10mg 第五步第五步 拜新同拜新同60mg+阿替洛尔阿替洛尔50mg或依那普利或依那普利 10mg+其他降压药其他降压药 43医疗运用 Journal of Hypertension 2003; 21:1011-1053.European Heart Journal (2007) 28, 14621536. 阻滞剂阻滞剂 ESH-ESC Guidelines 2003ESH-ESC Guidelines 2007 ACEI 利尿剂 钙通道阻滞剂 阻滞剂 ARBACEI 利尿剂 钙通道阻滞剂 阻滞剂 ARB 2007年ESC/ESH欧洲高血

22、压防治指南： 合理联用选择变少，组合更加优化 44医疗运用 60 80 100 120 140 160 180 8am1012141618202224246810am 动态血压 （mmHg） NO YES 45医疗运用 四、保护靶器官四、保护靶器官 w预防脑卒中预防脑卒中 CCBCCB预防脑卒中最突出预防脑卒中最突出 （ASCOT/FEVERASCOT/FEVER） ARBARB亦具有降压外血管保护作用亦具有降压外血管保护作用 （LIFE/MOSESLIFE/MOSES） w逆转左室肥厚逆转左室肥厚 ACEIACEI与与ARBARB逆转左室肥厚作用显著逆转左室肥厚作用显著 （ LIFE LIF

23、E ） 46医疗运用 四、保护靶器官四、保护靶器官 w延缓或减轻肾脏病变与糖尿病肾病延缓或减轻肾脏病变与糖尿病肾病 ACE与与ARB：降低蛋白尿，减少：降低蛋白尿，减少EARD或死亡或死亡 尤其适合糖尿病伴微量蛋白尿尤其适合糖尿病伴微量蛋白尿 （MARVAL、RENAAL） w冠心病冠心病 ACE与与ARB：显著降低心血管事件的联合终点：显著降低心血管事件的联合终点 （HOPE、EUROPA、VALIANT、OPTIMAAL） 47医疗运用 五、综合治疗，控制危险因素 需对多种心血管疾病危险因素进行 全面干预，综合控制各种危险因素， 减少高血压相关的心血管不良事件 减轻心理压力减轻心理压力 适

24、度运动适度运动 48医疗运用 主要的降压药物 利尿剂（Diuretics） 受体阻滞剂（-Blocker） 钙离子拮抗剂(CCB) 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素拮抗剂（ARB） 受体阻滞剂（ -Blocker） 49医疗运用 50医疗运用 51医疗运用 52医疗运用 53医疗运用 54医疗运用 55医疗运用 56医疗运用 57医疗运用 3.3.对伴有对伴有心肌梗死心肌梗死心绞痛心绞痛患者疗效尤佳患者疗效尤佳 4.4.与其他降压药相比，其优点为不引起与其他降压药相比，其优点为不引起直立性低血压直立性低血压 5. 血药浓度与降压效果很少相关，可能原因：血药浓度与降压效果很少相关，

25、可能原因： 拮抗不同部位的拮抗不同部位的 58医疗运用 59医疗运用 60医疗运用 受体阻滞剂在高血压治疗的地位受体阻滞剂在高血压治疗的地位 20062006年年6 6月月NICE/BHSNICE/BHS成人高血压治疗指南成人高血压治疗指南提出提出 了了“阻滞剂不再是多数高血压患者的首选降压阻滞剂不再是多数高血压患者的首选降压 治疗药物治疗药物”，并将，并将阻滞剂作为第四线的降压药阻滞剂作为第四线的降压药 物。物。 ASCOTASCOT和和LIFELIFE研究：阿替洛尔的疗效不佳研究：阿替洛尔的疗效不佳 瑞典学者瑞典学者LindholmLindholm等等20052005年发表的荟萃分析。年发

26、表的荟萃分析。 Lindholm LH. Should blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis. Lancet, 2005, 366:1545-1553. 受体阻滞剂的降压效益受到质疑！受体阻滞剂的降压效益受到质疑！ 61医疗运用 受体阻滞剂在高血压治疗的地位受体阻滞剂在高血压治疗的地位 20072007年年6 6月月ESHESH/ESC/ESC20072007欧洲高血压指南欧洲高血压指南指出指出 “利尿药、利尿药、 - -阻滞剂、阻滞剂、CCBCCB、ACEI

27、ACEI、ARB”ARB”等均可等均可 作为起始和维持用药。作为起始和维持用药。 20072007年形成年形成“受体阻滞剂用于高血压治疗的中受体阻滞剂用于高血压治疗的中 国专家共识国专家共识”即：利尿药、即：利尿药、 - -阻滞剂、阻滞剂、CCBCCB、 ACEIACEI、ARBARB仍是一线降压药。仍是一线降压药。 权威高血压指南的观点权威高血压指南的观点 STOP-HSTOP-H、MAPHYMAPHY、UKPDSUKPDS、CAPPCAPP、STOP-2STOP-2研究，已经提供了研究，已经提供了 充分的证据表明充分的证据表明 - -阻滞剂有效和有益。阻滞剂有效和有益。 62医疗运用 受体

28、阻滞剂在高血压治疗的地位受体阻滞剂在高血压治疗的地位 -中国专家的共识与推荐中国专家的共识与推荐 阻滞剂仍然是临床上常用的治疗高血压有效阻滞剂仍然是临床上常用的治疗高血压有效 、安全的药物之一。、安全的药物之一。 不建议将阿替洛尔作为降血压治疗的首选用药不建议将阿替洛尔作为降血压治疗的首选用药 。 目前使用目前使用阻滞剂进行治疗者，如稳定应继续阻滞剂进行治疗者，如稳定应继续 用。用。 对合并以下情况应首选：快速性的心律失常、对合并以下情况应首选：快速性的心律失常、 冠心病、心力衰竭者；交感神经活性增高患者冠心病、心力衰竭者；交感神经活性增高患者 ；禁忌使用或不能耐受；禁忌使用或不能耐受ACEI

29、/ARBACEI/ARB的年轻高血压的年轻高血压 患者。患者。 63医疗运用 受体阻滞剂在高血压治疗的地位受体阻滞剂在高血压治疗的地位 -中国专家的共识与推荐中国专家的共识与推荐 阻滞剂仍然是临床上常用的治疗高血压有效阻滞剂仍然是临床上常用的治疗高血压有效 、安全的药物之一。、安全的药物之一。 不建议将阿替洛尔作为降血压治疗的首选用药不建议将阿替洛尔作为降血压治疗的首选用药 。 目前使用目前使用阻滞剂进行治疗者，如稳定应继续阻滞剂进行治疗者，如稳定应继续 用。用。 对合并以下情况应首选：快速性的心律失常、对合并以下情况应首选：快速性的心律失常、 冠心病、心力衰竭者；交感神经活性增高患者冠心病、

30、心力衰竭者；交感神经活性增高患者 ；禁忌使用或不能耐受；禁忌使用或不能耐受ACEI/ARBACEI/ARB的年轻高血压的年轻高血压 患者。患者。 64医疗运用 受体阻滞剂在高血压治疗的地位受体阻滞剂在高血压治疗的地位 -中国专家的共识与推荐中国专家的共识与推荐 选用较高选择性、无内在拟交感活性的选用较高选择性、无内在拟交感活性的11阻滞剂如美阻滞剂如美 托洛尔或兼有托洛尔或兼有受体阻滞扩血管作用的药物，可较安受体阻滞扩血管作用的药物，可较安 全地应用于合并糖尿病患者。全地应用于合并糖尿病患者。 阻滞剂与长效阻滞剂与长效CCBCCB或或阻滞剂的联合，能获得协同降阻滞剂的联合，能获得协同降 压作用

31、，同时抑制后者引起的反射性交感兴奋；压作用，同时抑制后者引起的反射性交感兴奋； 阻滞剂与阻滞剂与ACEIACEI或或ARBARB的联合是目前推荐用于合并冠心的联合是目前推荐用于合并冠心 病或心力衰竭的标准治疗。病或心力衰竭的标准治疗。 在无心力衰竭、心肌梗死的高血压患者，应避免大剂在无心力衰竭、心肌梗死的高血压患者，应避免大剂 量量阻滞剂与噻嗪类利尿剂的单独联合。阻滞剂与噻嗪类利尿剂的单独联合。 对代谢综合征和易患糖尿病患者，不推荐对代谢综合征和易患糖尿病患者，不推荐阻滞剂作阻滞剂作 为初始治疗的用药选择。为初始治疗的用药选择。 65医疗运用 w 66医疗运用 67医疗运用 68医疗运用 69

32、医疗运用 CCB应用于高血压治疗的重要临床试验 试验试验n n药物方案药物方案病人组病人组结果结果 STONESTONE1,6321,632硝苯地平硝苯地平 对照安慰剂对照安慰剂 高血压高血压临床事件临床事件60%60% SYST-EURSYST-EUR4,6954,695尼群地平尼群地平 对照安慰剂对照安慰剂 单纯收缩期单纯收缩期 高血压高血压 脑卒中脑卒中42%42% SYST-CHINASYST-CHINA4,3944,394尼群地平尼群地平 对照安慰剂对照安慰剂 高血压高血压显著显著脑卒中脑卒中+ + 心血管事件的死心血管事件的死 亡率亡率 STOP-2STOP-26,6286,628

33、ACEI/CCBACEI/CCB 对照对照-Blocker-Blocker 和利尿剂和利尿剂 高血压高血压两治疗组具有相两治疗组具有相 似的心血管事件似的心血管事件 发生率发生率 70医疗运用 71医疗运用 72医疗运用 药药 品品 mg / mg /片片 价格价格/ /片片等效等效mgmg等效金额等效金额 开博通开博通 12.512.52.182.185050 8.728.72 福辛普利福辛普利 10104.434.431515 6.656.65 培哚普利培哚普利 4 44.804.804 44.804.80 赖诺普利赖诺普利 10103.703.7010103.703.70 西拉普利西拉普

34、利 2.52.53.603.602.52.53.603.60 苯那普利苯那普利 10104.504.5010104.504.50 依那普利依那普利 10101.561.5610101.561.56 73医疗运用 对绝大多数轻、中度高血压有效，特别对正常肾素型及高肾素型对绝大多数轻、中度高血压有效，特别对正常肾素型及高肾素型 高血压疗效更佳高血压疗效更佳 降压谱较广降压谱较广，除低肾素型高血压及原发性醛固酮增多症外，对其，除低肾素型高血压及原发性醛固酮增多症外，对其 他类型或病因的高血压都有效他类型或病因的高血压都有效 2.能能逆转逆转高血压左室肥厚和抑制血管平滑肌的高血压左室肥厚和抑制血管平滑

35、肌的“构形重构构形重构”，在各，在各 类抗高血压药物中其作用明显类抗高血压药物中其作用明显 3.能能推迟或防止推迟或防止糖尿病性肾病的进展，减少尿蛋白或改善肾功能，糖尿病性肾病的进展，减少尿蛋白或改善肾功能， 改善胰岛素耐受者对胰岛素的敏感性改善胰岛素耐受者对胰岛素的敏感性 4.无无中枢不良反应，中枢不良反应，无无水钠潴留作用，水钠潴留作用，不干扰不干扰交感神经反射功能，交感神经反射功能， 不不致直立性低血压，连续长期用药（如致直立性低血压，连续长期用药（如1-2年）年）不产生不产生耐受性，耐受性， 停药停药无无反跳现象反跳现象 74医疗运用 w 75医疗运用 w目前还无足够证据表明新型目前还

36、无足够证据表明新型ACEI能取代卡托普能取代卡托普 利和依那普利，利和依那普利，ACEI对高危病人效果更好对高危病人效果更好 wACEI能预防或逆转肾小球基底膜的糖化，有效能预防或逆转肾小球基底膜的糖化，有效 地延缓胰岛素依赖型糖尿病患者，特别是伴有蛋地延缓胰岛素依赖型糖尿病患者，特别是伴有蛋 白尿患者肾脏病变的进程，改善患者的预后白尿患者肾脏病变的进程，改善患者的预后 76医疗运用 大型临床试验结果大型临床试验结果 ProgressHOPECAPPPALLHAT 培哚普利预防 卒中再发 有良好疗效 雷米普利 可以预防 心血管疾病事件 ACEI 能有效降低 心力衰竭患者的 病残率和病死率 赖诺

37、普利 10mg40mg/day 在治疗CHF、联合CVD 、 Stroke方面不如利尿剂 77医疗运用 ACEI对冠心病的疗效：HOPE、EUROPA、PEACE CV 死亡， 非致命性MI或卒中 CV 死亡， 非致命性MI或心脏复苏 CV 死亡， 非致命性MI或冠状 动脉重建术 （RRR=相对危险降低） 0 10 20 RRR HOPE P0.0004 22% EUROPA P=0.0003 20% PEACE P=0.43 4% ACEI安慰剂 Gilles R Dagenais. et al. Lancet. 2006; 368: 58188. 17.8 14.0 9.9 8.0 22.

38、5 21.9 百分比（） 78医疗运用 79医疗运用 80医疗运用 1.1.可有效降压，减少心血管事件和死亡率，降低卒可有效降压，减少心血管事件和死亡率，降低卒 中，降低新发糖尿病中，降低新发糖尿病LIFELIFE研究研究 2.ACEI 2.ACEI vsvs ARB ARB ARBARB在降低终点事件方面与在降低终点事件方面与ACEIACEI相当，但耐受性相当，但耐受性 显著优于显著优于 ACEIACEI。VALIANTVALIANT研究、研究、ONTARGETONTARGET研研 究究 3.ACEI+ARB 3.ACEI+ARB vsvs ACEI ACEI ACEI+ARBACEI+AR

39、B的组合不仅在终点事件方面没有优于单的组合不仅在终点事件方面没有优于单 用用ACEIACEI，而且会有更多的副作用发生，而且会有更多的副作用发生 ONTARGETONTARGET研究研究 81医疗运用 *其它抗高血压药包括 ACEI, AII 拮抗剂, 受体阻滞剂. Dahlf B et al Am J Hypertens 1997;10:705713. 日 14 日 7 日 1 月 1 月 2 月 4 月 6 年 1 年 1.5 年 2 年 2.5 年 3 年 3.5 年 4 年 5 逐步加药至达目标血压: 140 / 90 mmHg 安慰剂 氯沙坦 50 mg 阿替洛尔 50 mg 氯沙坦

40、 50 mg + HCTZ 12.5 mg 氯沙坦 100 mg + HCTZ 12.5 mg 氯沙坦 100 mg + HCTZ 12.5-25 mg + 其它* 阿替洛尔 l 50 mg + HCTZ 12.5 mg 阿替洛尔 100 mg + HCTZ 12.5 mg 阿替洛尔 100 mg + HCTZ 12.5-25 mg + 其它* LIFE （氯沙坦治疗高血压使终点减少的研究）（氯沙坦治疗高血压使终点减少的研究） 82医疗运用 与以阿替洛尔为基础的治疗相比，以氯沙坦为与以阿替洛尔为基础的治疗相比，以氯沙坦为 基础的抗高血压治疗具有以下优点基础的抗高血压治疗具有以下优点: : 使心

41、血管发病率和死亡率降低使心血管发病率和死亡率降低 (13%) (13%) 使卒中风险降低使卒中风险降低 (25%) (25%) 使新发糖尿病降低使新发糖尿病降低 (25%) (25%) LIFE试验结论试验结论 83医疗运用 缬沙坦与证实剂量的卡托普利可同样有效地降低缬沙坦与证实剂量的卡托普利可同样有效地降低 下列事件的发生危险下列事件的发生危险: : 死亡、心血管死亡死亡、心血管死亡 非致死性心肌梗死、心衰住院非致死性心肌梗死、心衰住院 缬沙坦与证实剂量的卡托普利联合用药未能进一缬沙坦与证实剂量的卡托普利联合用药未能进一 步降低死亡率步降低死亡率, ,同时可能增加不良反应。同时可能增加不良反

42、应。 Pfeffer, McMurray, Velazquez, et al. N Engl J Med 2003;349:18931906 84医疗运用 ONTARGET：The Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial 85医疗运用 希望回答问题：希望回答问题： 是否替米沙坦（是否替米沙坦（ARB）不劣于雷米普利（）不劣于雷米普利（ACEI） 是否是否ACEI+ARB优于优于ACEI w终点事件：终点事件： 心血管死亡心血管死亡, MI，卒中，卒中, 或心衰住院或心衰住院

43、 w设计：设计： 随机、双盲、双模拟随机、双盲、双模拟733个中心，个中心，40个国家参加个国家参加 入组入组n=29019，最终完成研究，最终完成研究n=25620， 随访随访56个月个月 86医疗运用 ONTARGET: 终点事件终点事件 Outcome Ramipril , n=8576 ( %) Telmisart an, n=8542 (%) Combinati on, n=8502 (%) Risk ratio (95% CI), telmisartan vs ramipril Risk ratio (95% CI), combination therapy vs ramipril

44、 CV death/MI/stroke/ CHF hospitalizationa 16.516.716.31.01 (0.941.09)0.99 (0.921.07) CV death/MI/strokeb 14.113.914.10.99 (0.911.07)1.00 (0.931.09) MI4.85.25.21.07 (0.941.22)1.08 (0.941.23) Stroke4.74.34.40.91 (0.791.05)0.93 (0.811.07) CHF hospitalization 4.14.63.91.12 (0.971.29)0.95 (0.821.10) CV d

45、eath7.07.07.31.00 (0.891.12)1.04 (0.931.17) Any death11.811.612.50.98 (0.901.07)1.07 (0.981.16) Renal impairment10.210.613.51.04 (0.961.14)1.33 (1.221.44) 87医疗运用 ONTARGET: 终止试验原因终止试验原因 Outcome Ramip ril (%) Telmisar tan (%) Combina tion (%) p, telmisartan vs ramipril p, combination therapy vs ramipr

46、il 低血压低血压1.72.74.80.0010.001 晕厥晕厥0.20.20.30.490.03 咳嗽咳嗽4.21.14.60.0010.19 腹泻腹泻0.10.20.50.200.001 血管性水肿血管性水肿0.30.10.20.010.30 肾功能损害肾功能损害0.70.81.10.460.001 88医疗运用 结论：ACEI vs ARB 1.在终点事件上，替米沙坦不劣于雷米普利在终点事件上，替米沙坦不劣于雷米普利 2.在副作用方面，替米沙坦优于雷米普利在副作用方面，替米沙坦优于雷米普利 更少的咳嗽和血管性水肿更少的咳嗽和血管性水肿 虽然有多轻微低血压发生，但并没有比雷米普利更虽然有

47、多轻微低血压发生，但并没有比雷米普利更 多的严重性低血压发生，比如晕厥多的严重性低血压发生，比如晕厥 “对于无心衰的心血管病或者高危糖尿病患者对于无心衰的心血管病或者高危糖尿病患者, , 替米沙坦替米沙坦 可等效替代雷米普利可等效替代雷米普利, ,” 而且而且 “如何选择取决于病人和医如何选择取决于病人和医 生的倾向性以及不良反应的个体易感性生的倾向性以及不良反应的个体易感性. .” 89医疗运用 结论：ACEI+ARB vs ACEI 1.ACEI+ARB的组合不仅在终点事件方面没有优于单的组合不仅在终点事件方面没有优于单 用用ACEI，而且会有更多的副作用发生，而且会有更多的副作用发生 2

48、.ACEI+ARB双阻断双阻断RAAS不是可以广泛采用的降压不是可以广泛采用的降压 联合治疗方案联合治疗方案 “与单用雷米普利相比，与单用雷米普利相比，2 2药全剂量合用对该类病人并无药全剂量合用对该类病人并无 额外益处（甚至有害）额外益处（甚至有害）, ,”合用尽管能更显著降血压但并合用尽管能更显著降血压但并 未见到更多的获益令人未见到更多的获益令人“困惑困惑. .” 90医疗运用 几种特殊情况的降压处理几种特殊情况的降压处理 一、高血压危象一、高血压危象 二、高血压合并糖尿病二、高血压合并糖尿病 三、儿童与青少年高血压三、儿童与青少年高血压 四、妊高征四、妊高征 五、老年人高血压五、老年人

49、高血压 91医疗运用 一、高血压危象 一系列需要快速降低动脉血压治疗的临床紧急情况一系列需要快速降低动脉血压治疗的临床紧急情况 高血压危急症高血压危急症 高血压已危及或已进行性损害终末高血压已危及或已进行性损害终末 脏器功能而必须脏器功能而必须立即（立即（60min60min内）内）将血压降低到安全将血压降低到安全 范围范围 高血压亚急症高血压亚急症 短期内动脉血压短期内动脉血压200/130mmHg200/130mmHg，但，但 无明显临床症状加剧、无靶器官损害的证据或原有无明显临床症状加剧、无靶器官损害的证据或原有 慢性器官损害未见明显加重，可以在慢性器官损害未见明显加重，可以在短时期（短

50、时期（2424 48h48h）内口服降压药将血压降低到相对安全的水平。内口服降压药将血压降低到相对安全的水平。 92医疗运用 高血压危象处理高血压危象处理 现场处理现场处理 送医院前：稳定情绪，适当使用镇静药（安定），送医院前：稳定情绪，适当使用镇静药（安定）， 舌下含服降压药（心痛定、硝酸甘油、卡托普利）舌下含服降压药（心痛定、硝酸甘油、卡托普利） 医院内处理医院内处理 高血压危急症高血压危急症 静脉制剂，静脉制剂，30-60min30-60min内降低到一个安全水平内降低到一个安全水平 （近期血压升高值的（近期血压升高值的2/32/3左右）左右） 高血压亚急症高血压亚急症 口服制剂口服制剂1 12 2天内降低到适当水平，发挥作天内降低到适当水平，发挥作 用快，半衰期用快，半衰期8h8h药物；药物；2 2种或以上药物联用；注意血压降低种或以上药物联用；注意血压降低 过快而出现的新症状。原有高血压症状明显缓解时提示已达过快而出现的新症状。原有高血压症状明显缓解时提示已达 到或接近快