风险调查问卷机构版

1、私募基金合格投资者风险识别能力和承受能力调查问卷（机构版）鉴于中国证监会及中国基金业协会的对于私募基金的监管要求，募集机构应 当在向投资者推介私募基金之前采取问卷调查等方式履行特定对象调查程序，以 保护私募基金投资者的合法权益，进一步规范私募基金的募集市场。在填写本调查问卷询，请仔细阅读以下重要提示：1. 风险提示：私募基金投资需要承担各类风险，本金可能遭受损失。同时私 募基金投资还需要考虑市场风险、信用风险、流动性风险。操作风险等各类投资 风险。贵公司在基金认购过程中应当注意核对自己的风险识别和承受能力，选择 与选择与自己风险识别能力和风险承受能力相匹配的私募基金。2. 本问卷的评估结果可能

2、不能完全准确的测试出贵公司面对投资风险的真 正态度，但是可提供贵公司一些衡量自身风险承受能力的指标。本问卷的结果， 将采取贵公司提供的信息的准确度和完整度。如果贵公司提供的信息不准确及/ 或不完整，或在所提供的信息发生变化后未及时更新，则可能对贵公司的投资风 险承受能力评估结果以及向贵公司推荐适合贵公司风险承受能力的基金产品带 来影响，如因此造成贵公司的投资损失，本公司将不承担任何责任。请签字承诺贵公司是为自己购买私募基金产品且投资单只私募基金的金额 不低于100万元【】请签字确认贵公司符合以下何种合格投资者财务条件：符合净资产不低于1000万元【】一、投资人基本宿息：1公司名称【】营业执照号

3、【】法定代表人【】注册资本【】住所【】联系人【】联系方式【】2.贵公司的性质：A. 事业单位或公益组织B. 有资本市场投资限制的国有企业C. 无资本市场投资限制的国有企业D. 保险、证券、信托公司Eo私营企业或股份制企业 二、以下一系列问题可在贵公司选择合适的私募基金前，协助评估贵公可的分析能力、理财方式及投资目 标：（请在所选你序号前打“”）（一）财务状况1贵公司口前的投资规模是A. 大于5000万元B. 2000万到5000万元C. 1000万到2000万元D. 500万到1000万元E. 500万元以下2. 根据贵公司LI前以及将来预期的现金需求，可以将多少比例的投资收益用于再 投资A.

4、 将所有投资收益用于再投资B. 50%以上的收益用于再投资C. 20%到50%的收益用于再投资D. 20%以下的收益用于再投资3. 股公司的主要投资资金来源是A. 其他大型机构投资者B. 其它小型机构投资者C. 个人投资者D. 自有资金E. 银行存款（二）投资经验4. 在本次投资之前，贵公司过往的投资经验：A. 仅包括银行存款B与银行存款类似、风险较低、结构简单的投资（余额宝或者类似余额宝的货币 基金）C除前款所述产品，还投资于股票、保险、银行理财产品和余额宝类似产品以外 其他基金品种D对股票、基金、金融衍生品等各投资品种与市场动态较为了解，并亲自打理投 资E对投资产品较为了解，委托专业机构进

5、行长线投资5. （非金融类且从未从事投资的公司填写）贵公司投资部门的设立情况是?A 机构未设专门的投资部门B.投资部门已经设立,但运作不到1年C.投资部门已经设立,且已运作1年以上D.投资部门已经设立,且已运作3年以上E.投资部门已经设立,且已运作5年以上6（金融类或专门从事投资的公司填写）贵公司已成立并从事投资的时间:A. 1年以内B. 1-2 年C. 2-5 年D. 5年以上（三）投资目标6贵公司的投资LI标是A. 激进成长 B.显著增长 C.稳健增值 D谨慎增值 E.避免亏 损7. 在正常的市场情况下，贵公司对这项投资的收益有何期望A. 获得超越故股市表现的高收益，同时愿意承受比股市更大

6、的波动B. 获得和股市相近的收益，同时愿意承受与股市相近的波动C. 逊于市场表现，但能取得适度盈利，同时波动较小D. 长期收益高于定期存款，同时波动比较小E. 收益高度稳定，但略有薄利8. 贵公司计划的投资期限有多长A. 10年以上B. 7-10 年C. 4-6 年D. 1-3 年E. 1年以内（四）风险偏好及承受能力9. 下面哪一种描述最符合贵公司对今后三年投资表现的态度A. 不介意亏损B. 能容忍亏损C. 能容忍少量亏损D. 难以容忍任何亏损E. 期期望至少能略有回报10在未来五年内，贵公司预期主营业务收入会有何变化A. 显著增长B. 有一定增长C. 保持不变D. 可能会有所下降E. 显著下降11.考虑到资本市场的起伏，下列哪一种可能得投资组合回报是贵公司最满意的第一年第二年第三年第四年第五年平均回报A14%-21%40%-4%31%12%B9%-11%26%3%18%9%C-6%7%21%2%8%6%D2%5%6%0%7%4%E3%3%3%3%3%3%投资者风险评估结果确认书：（募集机构填写）以上问题的总分为100分，根据您所选择的问题答案，您对投资风险的整体 承受程度及您的风险偏好总得分为：分。根据投资者风险承受能力评佔分表的评价，您的风险承受能力 为：。根据上述数据分