冠状动脉粥样硬化性心脏病及其用药治疗

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 及其用药治疗及其用药治疗 2014.04.10 2 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 是指冠状动脉粥样硬化或冠脉痉挛使 血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血和坏 死而引起的心脏病，统称为冠状动脉性 心脏病（Coronary Heart Diseases， CHD)，简称冠心病。 3 2.冠心病的流行特点 1、国家分布：欧美国家多于亚洲 2、年龄分布：老年患者多见 3、性别特点：男性女性，女性绝经十年后，男女 发病率相似 4、地区分布：城市居民多于农村，北方多于南方 5、职业分布：脑力劳动者多于体力劳动者 6、发病趋势：更趋年青化 4 3.冠心病易患因素

2、5 65% 25-30% 1-2% 15- 20% 6 5.冠心病分型 一、无症状心肌缺血 二、心绞痛 三、心肌梗塞 四、缺血性心肌病 五、猝死型冠心病 7 冠心病的分型冠心病的分型 不稳定心绞痛（不稳定心绞痛（UAUA） 非非STST段抬高性心肌梗死（段抬高性心肌梗死（NSTEMI) NSTEMI) 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 ST ST段抬高性心肌梗死（段抬高性心肌梗死（STEMI)STEMI) （ACSACS） 冠心病猝死冠心病猝死 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 慢性冠心病慢性冠心病 冠脉正常的心绞痛冠脉正常的心绞痛 （CADCAD） 无症状的心肌缺血无症状的心肌缺血 缺血性心肌衰竭缺血性

3、心肌衰竭 8 6.心绞痛心绞痛（angina pectoris) 定义：是指冠状动脉供血不足，心肌发生 急剧的、短暂的缺血和缺氧所引起的临床 综合症，可伴有心功能障碍，但没有心肌 坏死。 9 7.心绞痛临床分型 参照世界卫生组织的命名和诊断标准意见，可分 为 劳累性心绞痛：稳定型、初发型、恶化（即不稳 定型） 自发性心绞痛：卧位型、变异型、中间综合征 （急性冠状动脉功能不全） 梗死后心绞痛 混合性心绞痛：为劳累性和自发性心绞痛混合出 现 决定心肌耗氧量的主要因素决定心肌耗氧量的主要因素 心室壁张力(ventricular wall tension) 心率（heart rate） 心室收缩力（v

4、entricular contractility） 10 8.8.病因及病理机制病因及病理机制 冠冠 脉脉 痉痉 挛挛 冠冠 脉脉 粥粥 样样 硬硬 化化 或或 血血 栓栓 冠冠 脉脉 狭狭 窄窄 心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧 心心 肌肌 耗耗 氧氧 量量 增增 加加 心室肌张心室肌张 力增加力增加 心肌收缩心肌收缩 力增加力增加 心率心率 无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组 胺、胺、k+等聚积，刺激神经末梢等聚积，刺激神经末梢 心心 绞绞 痛痛 11 病理机制病理机制 、冠脉狭窄或痉挛 、耗氧量增加 心肌张力、收缩力、心率增加(劳累、激 动、心衰) 3 、心肌缺氧酸性代谢产

5、物增加（乳酸、 丙酮酸、多肽类物质）刺激至大腔中枢， 产生疼痛。 12 9.9.心绞痛放射部位心绞痛放射部位 胸骨体中上段或中胸骨体中上段或中 段之后，可波及心段之后，可波及心 前区，范围手掌大前区，范围手掌大 小，甚至横贯前胸，小，甚至横贯前胸， 界限不很清楚。常界限不很清楚。常 放射至左肩、左臂放射至左肩、左臂 内侧达无名指及小内侧达无名指及小 指，或至颈部、咽指，或至颈部、咽 部或下颌部。部或下颌部。 13 10.10.心绞痛临床表现心绞痛临床表现症状特点症状特点 1、性 质：胸痛常为压榨性、发闷或紧缩性、烧灼感 伴出冷汗，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴有 濒死的恐惧感。发作时被迫停

6、止活动，直至症状缓解。 2、诱 因：发作常由体力劳动或情绪激动，如愤怒、 焦急、过度兴奋等所激发，饱食、寒冷、吸烟等亦可 诱发。 3、持续时间：持续3-5分钟，很少超过15分钟。 4、缓解方式：休息或舌下含服硝酸甘油数分钟内缓解。 14 11.心绞痛的辅助检查心绞痛的辅助检查 1.静息心电图（静息心电图（ECG）检查 稳定型心绞痛 静息ECG一般是正常的。最常见异常ECG是 ST-T改变，包括ST段压低、T波低平或倒置， ST段改变更具有特异性。 2.发作时发作时ECG检查检查 主要为暂时性心肌缺血所 引起的ST段移位。心内膜下心肌容易缺血， 故常见ST段压低0.1mv以上，有时出现T波 倒置

7、。 15 12.心绞痛辅助检查 1、心电图：静息时可正常，发作时心电图： (1)ST段压低0.1mv(1mm) (2) T波倒置 (3)ST段抬高（变异型心绞痛） 2、运动负何试验：ST段水平型下斜型压 低 0.1mv，持续2分钟 3、冠脉造影：冠脉狭窄70-75%以上 16 静息时静息时ECG 17 发作时发作时ECG ST段压 低0.1mV T波倒置波倒置 18 发作时发作时ECG ST段抬高段抬高 T波倒置波倒置 19 鉴别诊断项目鉴别诊断项目心绞痛心绞痛急性心肌梗死急性心肌梗死 疼痛疼痛 1.1.部位部位胸骨上、中段之后胸骨上、中段之后相同，但可在较低位置相同，但可在较低位置 2.2.

8、性质性质压榨性或窒息性压榨性或窒息性相似，但程度更剧烈相似，但程度更剧烈 3.3.诱因诱因劳力、情绪激动、受寒等劳力、情绪激动、受寒等不常有不常有 4.4.时限时限短，短，1-15min1-15min或或15min15min以内以内长，数小时或长，数小时或1-21-2天天 5.5.频率频率频繁发作频繁发作不频繁不频繁 6.6.硝酸甘油疗效硝酸甘油疗效显著缓解显著缓解作用较差或无效作用较差或无效 气喘或水肿气喘或水肿极少极少可有可有 血压血压升高或无显著改变升高或无显著改变可降低，甚至发生休克可降低，甚至发生休克 心包摩擦音心包摩擦音无无可有可有 坏死物质吸收的表现坏死物质吸收的表现 1.1.发

9、热发热无无常有常有 2.2.血白细胞增加血白细胞增加无无常有常有 3.3.血红细胞沉降率增快血红细胞沉降率增快无无常有常有 4.4.血清心肌坏死标记物血清心肌坏死标记物无无有有 心电图变化心电图变化无或暂时性无或暂时性STST段和段和T T波变化波变化有特征和动态变化有特征和动态变化 心绞痛和心肌梗死的判断心绞痛和心肌梗死的判断 20 药物治疗药物治疗 A. aspirin 抗血小板聚集或（或氯吡格雷） anti-anginal therapy 抗心绞痛治疗，硝酸酯类制剂 B. beta-blocker预防心律失常，减轻心脏负荷等 blood pressure control 控制好血压 C.

10、 cholesterol lowing 控制血脂水平 cigarettes quiting 戒烟 D. diet control 控制饮食 diabetes treatment 治疗糖尿病 E. education 普及有关冠心病的教育，包括患者及家属 exercise 鼓励有计划的、适当的运动锻炼 21 14.抗心绞痛药物的基本作用 1. 降低耗氧量 2. 增加心肌供氧 3. 改善心肌代谢 4. 抑制血栓形成 药物作用 通过舒张冠状动脉、解除冠状动脉痉挛或促 进侧枝循环的形成而增加冠状动脉供血 减慢心率及降低收缩性等作用而降低心肌对 氧的需求 22 15.抗心绞痛药物抗心绞痛药物 硝酸酯类

11、（Nitrates） 肾上腺素受体阻断药 （ -blockers） 钙通道阻滞剂 （ calcium channel blockers） 23 16.硝酸酯类药物（硝酸酯类药物（NITRATES） 本类药物均有硝酸多元酯结构，脂溶性高，分子中 的-O-NO2是发挥疗效的关键结构。 硝酸甘油（Nitroglycerin） 硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate ，消心痛） 单硝酸异山梨酯（isosorbide mononitrate） （鲁南欣康） 24 17.硝酸甘油药理作用硝酸甘油药理作用 基本作用是松弛平滑肌，血管平滑肌 最显著，尤对静脉和冠脉作用明显。 1、降低心肌耗氧量

12、 2.扩张冠脉，改善缺血区血液灌注 3.降低左室充盈压，增加心内膜供血， 改善左室顺应性 4.保护缺血的心肌细胞，减轻缺血损 伤 血液从阻力较大的非缺血区经扩张的侧枝血管流向阻力较小的缺血区血液从阻力较大的非缺血区经扩张的侧枝血管流向阻力较小的缺血区 26 18.临床应用临床应用 1.各型心绞痛 舌下含服缓解症状，贴剂预防发作 2.心肌梗死 静脉给药 反复连续使用要限制用量，以免血压 过度降低 3.心衰：降低前后负荷 4.急性呼吸衰竭及肺动脉高压： 舒张肺血管、降低肺血管阻力、改善 肺通气 27 19.不良反应及注意事项不良反应及注意事项 大多数不良反应由血管舒张引起 1.一般剂量 面颊部皮肤

13、发红，搏动性 头痛，眼内压升高。 2.大剂量 直立性低血压及晕厥 3.剂量过大 冠脉灌注压过低，并反射 性兴奋交感神经，增加耗氧，加重心 绞痛。 4.超剂量 高铁血红蛋白症（呕吐，发 绀） 28 20.肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药 减少心绞痛发作次数 改善缺血性心电图 增加患者运动耐量 改善缺血区代谢 缩小心肌梗死范围 一线药物 29 21.抗心绞痛作用抗心绞痛作用 1 降低心肌耗氧量； 2 改善缺血区心肌供血 3 因阻断受体，可抑制脂肪分解酶活 性，减少心肌游离脂肪酸的含量 4 改善心肌缺血区对葡萄糖的摄取与 利用，改善糖代谢，减少心肌耗氧 5 促进氧自Hb的解离，增加组织供氧 30 临床应用临床应用 1.心绞痛 尤其是对硝酸酯类不敏感伴有心律失 常和高血压的稳定型患者，不宜用于 变异型心绞痛 2.心肌梗死 缩小心肌梗死的范围 但能抑制心肌收缩力，应慎用。 31 用药注意用药注意 一般宜口服给药 个体差异大，宜从小剂量开始，逐渐 增量，久用停药时应逐渐减量。 不