内科学课件：胃食管反流病

1、20152015年年8 8月月3131日日 (gastro-esophageal reflux disease) 教学大纲要求教学大纲要求 要求要求内容内容学时学时 掌握掌握 1、临床表现临床表现 2、诊断诊断 3、治疗治疗 15分钟分钟 10分钟分钟 15分钟分钟 熟悉熟悉 1、病因和发病机制病因和发病机制 2、实验室和辅助检查实验室和辅助检查 15分钟分钟 10分钟分钟 了解了解 1、鉴别诊断鉴别诊断 2、预后预后 10分钟分钟 5分钟分钟 注：适当标记重点和难点。注：适当标记重点和难点。 引言（课堂导入）引言（课堂导入） u 我们有时听别人讲我们有时听别人讲“烧心烧心”、“胃酸倒流胃酸倒

2、流”， 这有可能就是胃食管反流病这有可能就是胃食管反流病 胃食管反流胃食管反流病（病（GERD） 是指胃十二指肠内容物反流入食管引起 不适症状和（或）组织学改变。 包括包括: : 反流性食管炎 （reflux esophagitis, RE） 非糜烂性反流病 （non-erosive reflux disease, NERD） Barrett食管 GERD 在欧美国家十分常见，烧心、反酸 发生率高达20%45%，亚洲约为6%，而我国广 州为6.2%，北京、上海反流症状发生率为 5.77%，RE1.92%。 GERD 随年龄增加发病率增多，40岁以上多见， 患者 (%) 年龄段 (岁) GERD

3、男女比例接近，但RE和Barrett食管男女比例分 别为2:13:1和10：1。 病因和发病机制病因和发病机制 （一）一）抗反流功能下降抗反流功能下降 1.下食管括约肌（LES）压力降低： LES压力下降（6mmHg）会造成胃内 容物反流至食管， 中重度食管炎LES压力降低明显。 GERD患者LES压力降低，但无解剖结构 的异常。 引起LES压力降低的因素有食物、药物 、某些胃肠激素。 2.2.一过性食管下括约肌松弛（一过性食管下括约肌松弛（TLESRTLESR）增多）增多： 为LESP正常时反流发生的最常见机制。 TLESR与吞咽无关 GERD患者TLESR频繁发生，多为酸反流，而正 常人气

4、体反流为多。 胃扩张、腹内压增加可通过迷走神经诱发 TLESR的发生 3 3. .胃食管交界处结构改变：胃食管交界处结构改变： 最常见的异常为食管裂孔疝 相当多的食管裂孔疝患者有RE （二）清除能力二）清除能力降低降低 食管清除能力包括推进性蠕动、唾 液的中和、食团的重力。 推进性蠕动最为重要，体部蠕动 波幅30mmHg将无法清除反流物。 食管裂孔疝患者因LES在横膈上， 膈肌松弛时发生反流，而收缩时反流 物又不易排空，降低食管对酸的清除， 在不可复性裂孔疝尤为明显。 （三）食管黏膜防御作用三）食管黏膜防御作用减弱减弱 食管黏膜的防御作用： 当食管黏膜防御屏障受损时，即使正常反 流也可导致RE

5、。一些药物也可造成食管黏 膜损伤，如阿司匹林及NASIDs药、铁剂、 氯化钾等 （四）食管四）食管感觉异常感觉异常 部分患者有食管感觉过敏，特别是NERD患者 食管对球囊扩张感知阈和痛阈降低、酸敏感增 加，抗酸治疗后食管对酸的敏感性降低。 （五）胃排空五）胃排空延迟延迟 胃排空延迟使TLESR增加、胃食管压力梯度 增加、胃内容量增加、胃分泌增加，从而增加 胃食管反流的发生。 （六）其它六）其它因素因素 婴儿、妊娠、肥胖易发生胃食管反流 硬皮病、糖尿病、腹水、高胃酸分泌状 态也常有胃食管反流 十二指肠胃反流可增加胃容量，十二指 肠液（胆盐和胰酶）对食管有消化作用 病病 理理 基底细胞层增生超过黏

6、膜全层的15%； 乳头突起数量增多，超过黏膜全层的2/3，有 丝分裂细胞增多； 黏膜上皮血管化，血管扩张或在乳头状突起 顶部形成血管湖； 上皮层表面见卵圆形的未成熟细胞或气球状 细胞； 炎性细胞浸润，特别是中性粒细胞或 嗜酸性粒细胞与炎症的严重程度相关； 黏膜糜烂、溃疡，肉芽组织形成、纤 维化； 鳞状上皮间隙增宽； Barrett食管：变异的柱状上皮替代 食管的鳞状上皮，包括胃型和肠型上 皮，目前认为肠化生是Barrett食管。 临临 床床 表表 现现 典型症状典型症状：烧心、反流 不典型症状不典型症状：咽喉炎、哮喘、咳嗽、胸痛 （一）（一）反流症状：反流症状：反流为胃或食管内容物不费力 反流

7、到口咽部，无恶心、干呕和腹肌收缩先兆 。 如反流物为不消化食物即为反食， 如为酸性液体即为反酸， 少数情况下可有苦味的胆汁或肠液。 （二（二）食管的食管的症状症状：主要有烧心、吞咽困难、胸 痛。 反流物刺激食管深层上皮感觉神经末梢后产 生烧心，烧心是指胸骨后烧灼感，多由胸骨下端 或上腹部向上延伸，甚至达咽喉部，为GERD的 特征性表现， 常在餐后60分钟出现，屈曲、弯腰、平卧发生较 多，咳嗽、妊娠、用力排便、腹水可诱发或加重。 吞咽困难：食管黏膜炎症、食管狭窄、 食管运动功能失调造成的吞咽困难或吞 咽疼痛，多为间歇发生，可出现在吞咽 固体和液体食物后。 非心源性胸痛：反流物刺激食管可引起 食管

8、痉挛，造成胸骨后疼痛，酷似心绞 痛。 （三）（三）食管以外的刺激症状食管以外的刺激症状： 包括无季节性发作夜间哮喘、咳嗽、睡醒后声 嘶、中耳炎等。近50%的与反流有关的哮喘患者 无烧心症状。 发生哮喘的机制：反流物吸入引起支气管痉 挛；反流物刺激食管化学感受器，通过迷走 神经反射引起支气管痉挛；咽喉部对酸超敏 感，引起喉头和支气管痉挛。 可有反复发作的吸入性肺炎，严重者出现肺间 质纤维化。 （四）（四）并发症并发症： 食管狭窄：反复发生的RE产生纤维组织增 生，导致食管狭窄，发生率8%20%,可引起吞咽 困难、哽噎、呕吐、胸痛等； 癌变：Barrett食管有恶变倾向，每年癌变 率0.5%，国外

9、85%的食管腺癌发生于Barrett食管； 出血：因食管黏膜糜烂或溃疡发生出血的 少见。 实验室和辅助检查实验室和辅助检查 （一）（一）内镜检查：内镜检查： 是诊断RE和Barrett食管的一线方法，发现黏膜破损（ 糜烂、溃疡）外，排除其它器质性疾病。 内镜检查发现食管下段黏膜破损可诊断为食管炎，病 变典型或排除其它病因所致后可诊断为RE。 充血、黏膜脆弱、齿状线不齐对诊断GERD特异性差。 RE洛杉矶分级：A级：黏膜破损长径5mm；B级：黏膜 破损长径5mm，但病灶间无融合；C级：黏膜破损融合 食管周径的75%；D级：黏膜破损累及食管周径75%。 NERD患者食管无黏膜破损，放大内镜 可观察

10、到的局部有微小病变，但特异性较 低。 内镜下发现橘红色黏膜上移超过胃食 管交界线，活检确认有肠化生者即可诊断 Barrett食管，可表现为岛状、舌状、环 状分布，内镜下染色有利于诊断。 （二）（二）食管食管pHpH监监测：测： 是确诊酸反流的重要手段，能反映昼夜酸反 流的情况。 尤其在症状不典型、没有RE，或有典型症状 治疗无效时更具诊断价值。 24小时监测异常酸反流的敏感性95%，特异性 96%。 远端食管pH4的时间百分比4%，Demeester 评分14.72为病理性反酸，但阴性结果不能 排除GERD的诊断。 Bravo无线便携式pH监测系统可在更接近生理 的条件下记录4872小时酸反流

11、，增加诊断的 阳性率。 （三）（三）食管测压食管测压： 是诊断食管动力异常的重要手段，GERD患者 常出现食管体部动力障碍、LES压力降低。 正常人LES静息压在1030mmHg，如6 mmHg 易导致反流，当胃内压升高LES压力不能相应 升高（比值1）时易发生反流。 （四）（四）核素检查核素检查： 口服核素标记液体300ml后平卧位，行核素 扫描，10分钟后食管出现放射性活性，提 示存在食管反流，如肺内显示核素增强， 表明有反流物进入肺内。 （五）（五）食管滴酸试验：食管滴酸试验：通过使食管黏 膜酸化来诱发患者的烧心、胸痛症状，以确 定症状是否与酸敏感性有关。 （六）（六）2424小时胆汁监

12、测：小时胆汁监测：对于抑酸治 疗无效疑有胆汁反流的GERD患者可通过特制 光纤探头连续动态检测食管胆红素浓度的变 化。注意检查期间禁食吸收光谱与胆红素相 近的食物如西红柿、胡萝卜等。 （七）（七）食管内阻抗测定：食管内阻抗测定：通过食管内 阻抗检测可以鉴别是液体（低阻抗）、气体 （高阻抗）、或混合反流，对于弱酸（pH 4）反流、非酸反流有独特的敏感性。 （八）（八）食管吞钡检查：食管吞钡检查：可以发现中、 重度食管炎、狭窄、食管裂孔疝。 诊诊 断断 内镜检查发现食管下端黏膜破损，排除其 它原因的食管炎可确立RE的诊断 有典型的烧心、反流症状，内镜下无食管 炎，但食管pH检测阳性可确立NERD诊

13、断 质子泵抑制剂试验性治疗对于内镜下无食 管炎或未行内镜检查患者GERD的诊断也有 相当的临床价值。具体方法：标准剂量PPI 口服，每天2次，12周，如症状缓解，PPI 试验阳性。该试验诊断GERD的敏感性和特 异性约为78%和54%。 不典型症状咽喉炎、哮喘、咳嗽、胸 痛的患者应结合内镜检查、食管pH检 测、PPI试验性治疗综合判断 诊断为GERD后还可以了解患者的病理 生理异常，如食管动力、LES压力、酸 反流、有无食管裂孔疝等 鉴鉴 别别 诊诊 断断 烧心的患者在PPI试验性治疗无效时多考虑 功能性烧心或非酸反流 以胸痛为主要症状的应与冠心病鉴别 吞咽困难应考虑是否有食管运动紊乱、食管

14、癌、贲门失弛缓征、嗜酸性粒细胞食管炎等 内镜下食管下端炎症和溃疡须于真菌感染、 药物、克罗恩病、结核或白塞病鉴别 症状不典型的患者应排除原发性咽喉或 肺部疾病 治治 疗疗 快速缓解症状 治愈RE 维持缓解 预防复发 提高生活质量 一般治疗一般治疗 抬高床头1520cm，可减少卧位及夜 间反流 睡前3小时不宜再进食 白天进餐后不宜立即卧床 戒烟、戒酒、避免系紧身腰带、减 肥、避免进食高脂肪、巧克力、咖 啡、刺激性食品 避免使用降低LES压力及延迟胃排空 的药物 药药 物物 治治 疗疗 1.抑酸治疗抑酸治疗：强力抑酸剂PPI可产生显著而 持久的抑酸效果，缓解症状快，RE愈合率 高，是治疗RE的首选

15、药物，也是治疗NERD 的主要药物。药物剂量一定要充足，多为 消化性溃疡治疗量的2倍，疗程至少812周。 常规剂量H2受体拮抗剂对空腹和夜间酸分泌 抑制明显，可缓解轻至中度GERD患者的症状， 但对C级以上的RE愈合率低，且对餐后酸分泌 抑制作用弱，长期服用会产生药物耐受。 2.2.促动力药促动力药：单独使用疗效差，抑酸效果不佳 时，考虑联合使用促动力药，特别是对于伴有 胃排空延迟的患者。 提高LESP的药物正在研制。 3.3.制酸剂：制酸剂：可中和胃酸，常用的药物是含有铝、 镁等碱性药，可用于解除症状，对RE的愈合无 作用，但铝碳酸镁有吸附胆汁的作用。 4.4.维持治疗维持治疗：PPI几乎可

16、以愈合所有的RE， 但停药6个月后的复发率达80%，故必须维持 治疗。PPI维持治疗效果优于H2受体拮抗剂 和促动力药，多用常规剂量或半量的PPI每 天一次，对严重的RE食管炎（洛杉矶分级 CD级）需足量维持。 NERD患者按需服药，即出现症状后患者自 己服药至症状被控制，应选用起效快的PPI。 内镜下治疗内镜下治疗 内镜下抗反流手术创伤小、安全性较好， 但疗效不理想，并发症也需进一步评估。 方法包括：射频能量输入法、注射法和 折叠法等。 PPI治疗有效的患者不主张用该类方法。 禁忌症：C级或D级食管炎、Barrett食 管、2cm的食管裂孔疝、食管体部蠕 动障碍等。 抗反流手术治疗抗反流手术治疗 适应症：内科治疗有效，但无法长期服用 PPI；持续存在与反流有关的咽喉炎、哮喘， 内科治疗无效；LES压力降低，食管体部动 力正常。手术方式主要为胃底折叠术，合并食 管裂孔疝应形修补术，可在腹腔镜下或常规剖 腹进行，两者效果相同，但前者并发症少。抗 反流手术10年复发率为62%，并发症5%20%， 术后死亡和病残发生的风险显著高于发生食管 腺癌。 并发症治疗并发症治疗 Barrett食管治疗包括治疗基础疾病和处理腺癌 发生的危险。 目前尚无有力证据表明有逆转Ba