外科学总论课件：3 外科水、电解质酸碱平衡失调

1、20152015年年3 3月月2424日日 教学大纲要求教学大纲要求 要求要求内容内容学时学时 掌握掌握 水、电解质和酸碱平衡失调临水、电解质和酸碱平衡失调临 床处理的基本原则床处理的基本原则 10分钟或分钟或1学时学时 熟悉熟悉 1、各型缺水、低血钾和高血钾的临床各型缺水、低血钾和高血钾的临床 表现、诊治方法表现、诊治方法 2、代谢性酸中毒和碱中毒的病理生理、代谢性酸中毒和碱中毒的病理生理、 临床表现、诊治方法临床表现、诊治方法 10分钟或分钟或1学时学时 10分钟或分钟或1学时学时 了解了解 水、电解质和酸碱平衡的基本水、电解质和酸碱平衡的基本 概念及原理概念及原理 10分钟或分钟或1学时

2、学时 自学自学 一一人体的体液分布人体的体液分布 组织液组织液 功能性细胞外液功能性细胞外液(15%) 细胞外液细胞外液(Na+）血浆血浆(5%) 体体（20%） 无功能性细胞外液无功能性细胞外液 (1-2%) 液液 细胞内液细胞内液(K+) (40%) 体液平衡： 机体在神经内分泌系统的调节下，单 位时间内水电解质的排出和摄入保持平衡以维 持机体内环境的稳定称体液平衡，包括： 水平衡， 电解质平衡， 渗透压平衡， 酸碱平衡。 渗透压：渗透压： 溶质在水中所产生的吸水能力称渗透压。溶质在水中所产生的吸水能力称渗透压。 其高低与溶质、离子或分子的数目多少成其高低与溶质、离子或分子的数目多少成 正

3、比，而与粒子的电荷或颗粒大小无关。正比，而与粒子的电荷或颗粒大小无关。 容量失调 浓度失调 成分失调 （一）等渗性脱水（一）等渗性脱水(isotonicdehydration)：水钠成比例丢水钠成比例丢 失，造成细胞内、外液均不足失，造成细胞内、外液均不足, ,但血清钠但血清钠, ,细胞外液细胞外液, ,渗透渗透 压正常，这是外科最常见的一种缺水类型。压正常，这是外科最常见的一种缺水类型。 病因：急性体外丢失病因：急性体外丢失 如：大量呕吐，肠瘘。如：大量呕吐，肠瘘。 体液的体内丧失体液的体内丧失 如：液体丢失在感染灶，如：液体丢失在感染灶， 肠梗肠梗 阻肠腔积液。阻肠腔积液。 （一）等渗性脱

4、水（一）等渗性脱水 临床表现：临床表现：恶心恶心, ,厌食厌食 , ,乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿 少，尿比重高，血压下降少，尿比重高，血压下降 ，烦燥，谵妄、昏迷。，烦燥，谵妄、昏迷。 丧失体重的丧失体重的5%(5%(细胞外液细胞外液25%)25%)血容量不足血容量不足. . 6%-7%( 6%-7%(细胞外液细胞外液30%-35%)30%-35%)严重休克严重休克. . （一）等渗性脱水（一）等渗性脱水 诊断：诊断：病史病史 症状症状 实验室检查实验室检查: :血液浓缩血液浓缩 尿比重尿比重 血气分析判断酸碱中毒血气分析判断酸碱中毒 （一）等渗性脱水（一）等渗性脱水 治

5、疗：治疗： 极积治疗原发疾病极积治疗原发疾病 迅速扩容：迅速扩容： 常用平衡液常用平衡液 预防低血钾预防低血钾 （二）低渗性缺水(hypotonic dehydration)：缺钠多于缺缺钠多于缺 水，细胞外液低渗，血清钠低于水，细胞外液低渗，血清钠低于135mmol/L135mmol/L，水向细胞内，水向细胞内 转移，引起细胞内水多，细胞外液减少。转移，引起细胞内水多，细胞外液减少。 （二）低渗性缺水： 病因：病因： 消化液的持续丢失消化液的持续丢失 如：反复呕吐，长期胃肠减压如：反复呕吐，长期胃肠减压 大面积慢性渗液大面积慢性渗液 肾排钠过多肾排钠过多 如：用利尿剂未注意补钠如：用利尿剂未

6、注意补钠 等渗缺水补水过多等渗缺水补水过多 （二）低渗性缺水： 临床表现：临床表现： 1.1.轻度缺钠轻度缺钠:135mmol/L:135mmol/L 乏力乏力, ,头昏头昏, ,手足麻木尿钠手足麻木尿钠, ,少尿。少尿。 2.2.中度缺钠中度缺钠:130mmol/L:130mmol/L 乏力乏力, ,头昏头昏, ,手足麻木手足麻木, ,尿钠尿钠, ,少尿少尿, , 恶恶 心心, , 呕吐呕吐, , 血压下降血压下降, ,视力模糊视力模糊, ,站立晕倒。站立晕倒。 3.重度缺钠重度缺钠:120mmol/L:120mmol/L 乏力乏力, ,头昏头昏, ,手足麻木手足麻木, ,尿钠尿钠, ,少尿

7、少尿, , 恶心恶心, ,呕呕 吐吐, ,血血 压下降压下降, ,视力模糊视力模糊, ,站立晕倒。神志不清站立晕倒。神志不清, ,昏迷休克。昏迷休克。 （二）低渗性缺水（二）低渗性缺水 诊断：临床表现诊断：临床表现 实验室检查：实验室检查： 血液浓缩血液浓缩:RBC :RBC 血红蛋白血红蛋白 血钠降低血钠降低 尿比重尿比重(1.010) (40ml40mlh h补钾。补钾。 纠正酸中毒纠正酸中毒 17mmolNa=1g17mmolNa=1g钠盐钠盐 （三）高渗性缺水(hypertonic dehydration)：缺水多于缺水多于 缺钠，细胞外液高渗，血清钠高于缺钠，细胞外液高渗，血清钠高于

8、150 mmol150 mmol， 引起细胞内的水外移，造成细胞脱水。引起细胞内的水外移，造成细胞脱水。 （三）高渗性缺水： 病因：病因：摄入水份不足摄入水份不足 如：吞咽困难，危重病人给水不足。如：吞咽困难，危重病人给水不足。 水份丧失过多水份丧失过多 如：高热出汗如：高热出汗 （三）高渗性缺水： 临床表现：临床表现：根据缺水程度分为三度根据缺水程度分为三度 ： 轻度缺水：轻度缺水：2-4% 2-4% 中度缺水：中度缺水：4-6% 4-6% 重度缺水：重度缺水：6%6% （三）高渗性缺水 诊断：诊断：病史病史 临床表现临床表现 实验室检查：实验室检查： 血液浓缩血液浓缩 尿比重尿比重 血血N

9、a150mmol/LNa150mmol/L （三）高渗性缺水 治疗：治疗： 积极治疗原发疾病积极治疗原发疾病 纠正高渗缺水，纠正高渗缺水， 用用5%Glucose5%Glucose及低渗盐液（及低渗盐液（0.45%NaCl0.45%NaCl） 补液量：补液量：临床估算： 每丧失体重每丧失体重 % %， 补液补液400-500ml400-500ml理论计算理论计算： 测血气电解质，尿量测血气电解质，尿量40ml/h40ml/h补钾。补钾。 补液后还存在酸中毒，用碱性药补液后还存在酸中毒，用碱性药 ( (四四) )水中毒水中毒(waterintoxication):稀释性低钠稀释性低钠 病因病因:

10、抗利尿激素过多抗利尿激素过多;肾功不全肾功不全,排尿减少排尿减少;摄水过多摄水过多 临床表现临床表现:头疼头疼,躁动躁动,精神紊乱精神紊乱,神志昏迷神志昏迷 治疗治疗:脱水脱水,利尿利尿 （一）低钾血症低钾血症 (hypokalemia) 概念：血钾概念：血钾3.5mmol/L 血清钾正常值：血清钾正常值：3.5-5.5mmol/L （一）低钾血症低钾血症 病因病因： 摄入不足：摄入不足： 进食不足；进食不足； 补液时补钾不足补液时补钾不足 排出过多：排出过多： 肾性丢失：利尿剂肾性丢失：利尿剂 ；肾衰多尿期；肾衰多尿期 肾外丢失：呕吐，肠瘘，持续胃肠减压肾外丢失：呕吐，肠瘘，持续胃肠减压 向

11、细胞内转移：向细胞内转移： 如：使用胰岛素，碱中毒如：使用胰岛素，碱中毒 （一）低钾血症低钾血症 临床表现：临床表现：神经肌肉的应激性： 肌无力（最早的表现）肌无力（最早的表现） 四肢四肢躯干躯干呼吸；腹胀，肠麻痹。呼吸；腹胀，肠麻痹。 腱反射腱反射 软瘫软瘫 心电图异常心电图异常： 波降低、变平或倒置、波降低、变平或倒置、 段降低，出现段降低，出现 （一）低钾血症低钾血症 诊断：病史诊断：病史 临床表现临床表现 血清钾血清钾3.5mmol/L3.5mmol/L， 心电图的变化心电图的变化 （一）低钾血症低钾血症 治疗：治疗：积极治疗原发疾病积极治疗原发疾病 补钾原则补钾原则 能口服者尽量口服

12、能口服者尽量口服 静脉补钾切忌推注静脉补钾切忌推注 静脉补钾注意：静脉补钾注意： 不宜过浓不宜过浓(0.3%) (0.3%) 不宜过快不宜过快(80(40ml40ml） 不宜过大（不宜过大（3-5g/d3-5g/d； 8g/d8g/d分次补给）分次补给） （二）高钾血症(hyperkalemia)：血钾血钾 5.5mmol/L5.5mmol/L 病因：病因： 摄入过多摄入过多 如：输库血，输入钾太多如：输库血，输入钾太多 排泄少排泄少 如：肾衰如：肾衰 细胞内移出细胞内移出 如如: :酸中毒酸中毒 （二）高钾血症： 临床表现：无特异性临床表现：无特异性 可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱可有神志

13、淡漠，感觉异常，肢体软弱 严重者有循环障碍的表现严重者有循环障碍的表现 心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停 心电图改变：心电图改变： 波高尖，间期延长，波增宽，波高尖，间期延长，波增宽， 间期延长。间期延长。 （二）高钾血症： 诊断：有引起高血钾的病因，出现无法用诊断：有引起高血钾的病因，出现无法用 原发病解释的临床表现应考虑高血钾。原发病解释的临床表现应考虑高血钾。 查血钾查血钾5.5mmol/L5.5mmol/L而确诊而确诊 心电图有辅助作用心电图有辅助作用 （二）高钾血症： 治疗治疗 停止钾的进入停止钾的进入 迅速降血钾：迅速降血钾： 促进钾进入

14、细胞内：促进钾进入细胞内： 5%NaHCO3 5%NaHCO3 葡萄糖胰岛素葡萄糖胰岛素5g:1U5g:1U静脉滴注静脉滴注 肾功不全者肾功不全者 促进钾的排泄：促进钾的排泄： 阳离子交换树脂、加导泻药阳离子交换树脂、加导泻药 透析透析 ( (三三) )积极预防心律失常积极预防心律失常: : 10% 10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒(metabolicacidosis) 概念：概念： 原发改变为血中原发改变为血中HCOHCO- -3 3减少或酸性产物过多。减少或酸性产物过多。 多伴有高钾多伴有高钾 血症。分阴离子间隙升高和正血症。分阴离子间隙升高和正 常两类，是外科

15、最常见的酸碱平衡失调常两类，是外科最常见的酸碱平衡失调 一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒 病因病因 碱性物质丢失过多：碱性物质丢失过多： 消化液丢失消化液丢失 如如: :腹泻，肠瘘腹泻，肠瘘 药物药物 如如: :碳酸酐酶抑制剂。碳酸酐酶抑制剂。 酸性物质过多：酸性物质过多： 有机酸形成过多：有机酸形成过多： 如：休克；糖尿病性酸中毒；如：休克；糖尿病性酸中毒； 使用酸性药物过多使用酸性药物过多 如：如：NHNH4 4ClCl，盐酸。，盐酸。 （3 3）肾功能不全）肾功能不全 ：排：排H H 吸吸HCOHCO- -3 3 一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒 临床表现临床表现 轻度无明显症状。轻度无

16、明显症状。 重者最明显的是呼吸深快，有酮味。重者最明显的是呼吸深快，有酮味。 可有眩晕，嗜睡，昏迷甚至休克。可有眩晕，嗜睡，昏迷甚至休克。 一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒 诊断诊断 1.1.病史病史 2.2.临床表现临床表现 3.3.血气分析确诊：血气分析确诊： PHPH，HCOHCO- -3 3 一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒 治疗治疗 治疗原发病（首位）治疗原发病（首位） 纠酸纠酸 原则原则：边治疗边纠酸边观察。边治疗边纠酸边观察。 轻度（轻度（HCOHCO- -3 3 16 1618mmol/L)18mmol/L) 消除病因适当补液可自行纠正消除病因适当补液可自行纠正, ,不用碱性药。不用碱性药。 重度（重度（HCO-HCO-3 310mmol/L10mmol/L） 立即输液和给碱性药：立即输液和给碱性药： 临床上常首次给临床上常首次给5%NaHCO3