非心脏手术围手术期抗栓治疗策略

1、1 非心脏手术围手术期抗栓治疗策略 正在接受抗栓治疗患者的围手术期（非心脏手术）处理 昌吉州中医医院 心内科 袁震 2 正在接受抗栓治疗患者正在接受抗栓治疗患者 需要外科手术时，该如何处理？需要外科手术时，该如何处理？ 抗栓治疗，即我们平时说的抗凝和抗血小板治疗的总称： 抗凝治疗：即干扰机体凝血过程中的凝血因子从而阻止血液的凝固 抗血小板治疗：即通过各种途径抑制血小板的聚集 老龄化和心血管疾病的发病率增加，导致使用抗凝和/或抗血小板 药物患者增多 抗凝和/或抗血小板药物导致凝血因子和血小板功能的变化，威胁 手术的安全 择期手术、甚至急诊手术时该如何处理？ 3 主要内容主要内容 正在接受抗凝治疗

2、患者的围术期（非心脏手术）处理正在接受抗凝治疗患者的围术期（非心脏手术）处理 背景简介背景简介 正在接受华法林治疗的围术期处理（中断和桥接治疗方案）正在接受华法林治疗的围术期处理（中断和桥接治疗方案） 正在接受口服抗凝药物治疗的围术期处理正在接受口服抗凝药物治疗的围术期处理 急诊手术的紧急处理急诊手术的紧急处理 正在接受抗血小板治疗患者的围术期（非心脏手术）处理正在接受抗血小板治疗患者的围术期（非心脏手术）处理 背景简介背景简介 正在接受阿司匹林和正在接受阿司匹林和/或氯吡格雷治疗的围术期处理（中断和桥接治疗方案）或氯吡格雷治疗的围术期处理（中断和桥接治疗方案） 正在接受其他抗血小板药物的围术

3、期处理正在接受其他抗血小板药物的围术期处理 急诊手术的紧急处理急诊手术的紧急处理 4 正在接受抗凝治疗的患者围术期（非心脏手术）处理正在接受抗凝治疗的患者围术期（非心脏手术）处理 背景介绍背景介绍 正在接受维生素K拮抗剂（VKAs）患者（如人工瓣膜、房颤 或VTE 患 者），需要进行手术或侵入性治疗时，围手术期抗栓处理是目前临床临床 常见的棘手问题常见的棘手问题； 术前停用VK As 增加血栓栓塞风险，围手术期持续应用则出血风险大大 增加 北美250万房颤或人工瓣膜病人中 ，每年就有近25万（10%）需手术 治疗； 此外，新型口服抗凝药的临床应用，在需要手术时该如何处理，也是 临床医生面临的新

4、的挑战 1. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S 5 判断患者是否需要中断抗凝治疗判断患者是否需要中断抗凝治疗 （根据患者的出血风险）（根据患者的出血风险） 根据手术类型评估出血风险，决定是否需要停用抗凝药 物： 对于接受小型手术或侵入操作（如白内障手术或牙科、皮肤科） 的患者，推荐不停用VK As，但需注意有效止血（2C）； 对于较大外科手术或侵入操作（如颅脑手术或ICD 置入），推 荐停用VK As 以降低出血风险 1.CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S 6 小手术患者小手术患者（如牙科、皮肤科或白内障手术）（如牙

5、科、皮肤科或白内障手术） 不停用抗凝治疗不停用抗凝治疗 接受外科小手术的患者（如牙科、皮肤科或白内障 手术），不一定要中止抗凝治疗。（2012 ACCP） 进行微小牙科手术，推荐继续VKAs治疗，同时服用prohemostatic 药物或在 术前停用VKAs2-3天。（2C） 需要进行小型皮肤手术者，在手术期间继续VKAs治疗并优化局部止血。 （2C） 对于需要进行白内障手术的病人，推荐手术期间继续VKAs治疗 1. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S；2.复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队. 接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理中山共识 （1

6、）中国实用外科杂志.2013: 33(1):1-3；3 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. 7 对于停用对于停用VKAs患者，判断是否需要桥接抗凝患者，判断是否需要桥接抗凝* （根据患者的血栓风险）（根据患者的血栓风险） 是否需要桥接抗凝，主要取决于患者（人工瓣膜、房颤、VTE） 发生血栓栓塞的风险： 血栓高高风险：推荐桥接抗凝桥接抗凝优于无桥接治疗1,4（2C）； 血栓中等中等风险：桥接与无桥接策略的选择需要综合评估综合评估患者个 体与手术相关因素（

7、无推荐级别）1； 血栓低低风险，推荐无桥接无桥接治疗优于桥接抗凝1（2C）。 1.CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S 3. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. *桥接抗凝：在患者因停用华法林，INR无法达到治疗范围（2-3）期间，短期（10-12天）使 用快速作用的抗凝药如低分子肝素（皮下给药）或普通肝素（IV）作为过渡的抗凝疗法。 8 如何评估患者如何评估患者(人工瓣膜、房颤、人工瓣膜、房颤、VTE) 血栓栓塞风

8、险？血栓栓塞风险？ 按照血栓栓塞发生风险将病人分为高、中、低危血栓栓塞危险。 高危是指年血栓栓塞风险10，中危是指年血栓栓塞风险5-10，低危 是指年血栓栓塞风险90患者手术 时可检测到抗凝效果，34患者手术时抗凝水平达到治疗水平（如抗Xa0.50U/ml） 3 1. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S；2.复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队. 接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理中山共识 （1）中国实用外科杂志.2013: 33(1):1-3 15 桥接抗凝：接受治疗剂量桥接抗凝：接受治疗剂量LMWH的患者的患者 术后恢复使用时间应根据出血风

9、险术后恢复使用时间应根据出血风险 对于正在接受治疗剂量LMWH桥接抗凝而准备进行高出血风险高出血风险手术病人， 推荐术后恢复的时间是术后术后48-72小时小时，而不是术后24小时。（2C） 对于进行非高出血风险非高出血风险手术病人，推荐术后恢复的时间是术后术后24小时小时， 而不超过24小时。（2C） 1. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S 3 16 使用使用UFH桥接抗凝桥接抗凝 的术前停药和术后恢复时间的术前停药和术后恢复时间 使用治疗剂量UFH进行桥接抗凝治疗的患者： 术前4-6小时停用肝素， 术后复用与LMWH相同（高出血高出血风险，术后4872

10、h；无高出；无高出 血血风险，术后24h）。 支持以上结论的缘由： 目前无研究评估术前中断UFH的时间，尽管如此，根据药物清除半衰期为90分钟（30- 120分钟）建议术前4-6h停用。 1. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S 3 17 桥接抗凝药物的选择（桥接抗凝药物的选择（UFH or LMWH） 桥接抗凝：与UFH相比，LMWH有更好的疗效和安全有更好的疗效和安全 性证据性证据4。 3 2014ESC/ESA非心脏手术心血管评估和治疗指南 3. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: card

11、iovascular assessment and management. 18 桥接抗凝药物的选择（桥接抗凝药物的选择（UFH or LMWH） 通常以依诺肝素为例介绍桥通常以依诺肝素为例介绍桥 接抗凝的围手术期术前、术接抗凝的围手术期术前、术 后的用法后的用法。 1. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S 3 2012 ACCP 围手术期抗栓治疗管理指南 19 桥接抗凝药物的选择（桥接抗凝药物的选择（UFH or LMWH） 静脉UFH，使APTT较对照延长1.5-2倍，尤其适用于 严重肾功能不全，或依赖透析治疗患者1。 1. CHEST 2012; 1

12、41(2)(Suppl):e326Se350S 3 2012 ACCP 围手术期抗栓治疗管理指南 20 桥接抗凝的给药方案桥接抗凝的给药方案 （以治疗剂量的依诺肝素为例）（以治疗剂量的依诺肝素为例） 3 术前术前5天天停用华法林依诺肝素术后恢复给药时间： 高出血风险，术后4872h 无高出血风险，术后24h； 术前术前手术手术术后术后 1. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S；2.复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队. 接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理中山共识 （1）中国实用外科杂志.2013: 33(1):1-3；3. 2014 ESC/E

13、SA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. ；4. 华法林抗凝 治疗的中国专家共识.中华内科杂志.2013; 52(1): 76-82 华法林术后恢复给药时间和依 诺肝素相同3 在停服华法林后第停服华法林后第2天天或 INR2.0后4即开始依诺肝 素桥接抗凝（1 mg/kg，bid， 或1.5 mg/kg，qd）； 依诺肝素于术前术前24h停药停药 继续使用治疗剂量的依诺肝素 12天天或直至INR达到治疗范围 21 正在接受华法林治疗患者围术期（非心脏手术）处正在接受华法林治疗患

14、者围术期（非心脏手术）处 理（小结）理（小结） 接受抗凝治疗接受抗凝治疗 不停不停1 停药停药 围术期桥接抗凝围术期桥接抗凝 术后恢复抗凝术后恢复抗凝 3 2 外科小手术的患者（如牙科、皮肤 科或白内障手术） 注意有效止血 术前5天停用，注意术前INR监测 (如INR1.5，口服1-2mg维生素K ) 术后12-24h恢复使用 首选LMWH 高血栓风险患者使用治疗剂量 术前24h停用LMWH、术后恢复时 间根据出血风险 1. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S；2.复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队. 接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理中山共

15、识 （1）中国实用外科杂志.2013: 33(1):1-3；4. 华法林抗凝治疗的中国专家共识.中华内科杂志.2013; 52(1): 76-82 小型手术、 出血风险低 大型手术、 出血风险高 低血栓风险 高血栓风险 22 关于桥接抗凝的最新研究结果发布：关于桥接抗凝的最新研究结果发布： BRIDGE 研究研究 BRIDGE 研究结果于 2015年6月发布于新英 格兰杂志 研究设计简介： 随机、双盲、安慰剂对照试验，纳入1800多例接受华法林治疗的房颤且需手术的 患者，在围手术期中断华法林治疗后将患者随机分为两组：桥接抗凝治疗组（低 分子量肝素100 IU/kg）以及对照组，评估桥接抗凝和不

16、采取桥接抗凝的疗效。 5. James D. Douketis, Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2015 Jun 22 . DOI: 10.1056/NEJMoa1501035 23 BRIDGE 研究：对于接受华法林治疗的房颤患者，研究：对于接受华法林治疗的房颤患者， 不采取桥接抗凝治疗不劣于桥接抗凝组不采取桥接抗凝治疗不劣于桥接抗凝组 0.4 1.3 0.3 3.2 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 动脉血栓大出血 发生率（%

17、） 无桥接组（n=950） 桥接组（n=934） 因择期手术或其他择期有创操作而中断华法林治疗的房颤患者中： 未桥接抗凝治疗不劣于围手术期用未桥接抗凝治疗不劣于围手术期用LMWH桥接抗凝的效果，并且能降低大桥接抗凝的效果，并且能降低大 出血的发生危险出血的发生危险 P=0.01， 符合非劣效标符合非劣效标 准准 P=0.005， 符合优越性标符合优越性标 准准 5. James D. Douketis, Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2015

18、Jun 22 . DOI: 10.1056/NEJMoa1501035 24 BRIDGE 研究：讨论研究：讨论 该研究中纳入的患者中至少95%的患者均属于血栓中低危患者，因此也许对于血栓 中低危患者，无需桥接抗凝治疗。 低危 中危 高危 血栓风险 5. James D. Douketis, Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2015 Jun 22 . DOI: 10.1056/NEJMoa1501035 25 主要内容主要内容 正在接受抗凝治疗患

19、者的围术期（非心脏手术）处理正在接受抗凝治疗患者的围术期（非心脏手术）处理 背景简介背景简介 正在接受华法林治疗的围术期处理（中断和桥接治疗方案）正在接受华法林治疗的围术期处理（中断和桥接治疗方案） 正在接受新型口服抗凝药物治疗的围术期处理正在接受新型口服抗凝药物治疗的围术期处理 急诊手术的紧急处理急诊手术的紧急处理 正在接受抗血小板治疗患者的围术期（非心脏手术）处理正在接受抗血小板治疗患者的围术期（非心脏手术）处理 背景简介背景简介 正在接受阿司匹林和正在接受阿司匹林和/或氯吡格雷治疗的围术期处理（中断和桥接治疗方案）或氯吡格雷治疗的围术期处理（中断和桥接治疗方案） 正在接受其他抗血小板药物

20、的围术期处理正在接受其他抗血小板药物的围术期处理 急诊手术的紧急处理急诊手术的紧急处理 26 新型口服抗凝药的术前停用原则新型口服抗凝药的术前停用原则 停用NOACs应由手术本身出血风险决定： 一般出血风险距离手术时间：23倍倍药物半衰期 高出血风险距离手术时间：45倍倍药物半衰期 3. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. 27 口服抗凝药的术前停用原则口服抗凝药的术前停用原则 如术前服用达比加群，对于肾功能下降的患者，需根 据GFR调整给药剂量（因为

21、达比加群85%通过肾脏清除）。 3. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. 28 综合评估患者出血风险和肾功能综合评估患者出血风险和肾功能 决定术前停用时间决定术前停用时间（以达比加群为例）（以达比加群为例） 6. 达比加群酯用于非瓣膜病心房颤动患者卒中预防的临床应用建议.中华心血管病杂志.2014; 42(3): 188-192 根据患者肾功能在有创或手术操作前 停用达比加群酯的时间 出血风险出血风险肾功能（肾功能（CrCl, ml/min） CrCl

22、8050CrCl8030CrCl50 风险高或大手术2 天前23 天前4 天前 风险低或小手术24 h前12天前23 天前 29 新型口服抗凝药的术后复用原则新型口服抗凝药的术后复用原则 由于NOACs起效更快（与VKAs相比），建议术后12 天恢复使用（有些患者需35天）；需在术后出血倾向 降低后重新启用。 3. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. 30 2.复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队. 接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理中山共

23、识（1）中国实用外科杂志.2013: 33(1):1-3； 7. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease J Am Coll Cardiol 2014 口服华法林患者需急诊手术的口服华法林患者需急诊手术的 紧急处理措施紧急处理措施 输注新鲜冰冻血浆输注新鲜冰冻血浆（58mL/kg） 或 凝血酶原复合物凝血酶原复合物 （因子、和浓缩物，或因子、和因子浓缩物及因子 浓缩物）（50 U/kg）3 或 小剂量的口服维生素小剂量的口服维生素K 5(12 mg) 不建议给予大剂量的维

24、生素K，因为这影响的术后的抗凝达标（IIa） 31 接受新型口服抗凝药抗凝患者需急诊手术的接受新型口服抗凝药抗凝患者需急诊手术的 紧急处理措施紧急处理措施 对于新型口服抗凝药物且需要急诊手术，目前没有研 究被纳入指南（如2012 ACCP指南、2014 ESC/ESA 非心脏手术指南等）进行分析。 在2015的ISTH大会上发布一项研究：关于需要紧急手 术且服用达比加群的患者，应用idarucizumab（一种 抗体片段，用于特异性反转达比加群的抗凝作用）显 示可以充分逆转达比加群的抗凝作用。今年 idarucizumab已被递交给FDA，仍在审批过程中。 32 接受新型口服抗凝药抗凝患者需急

25、诊手术的接受新型口服抗凝药抗凝患者需急诊手术的 紧急处理措施紧急处理措施 如需紧急手术，应暂停达比加群酯。在可能的情况下 延迟手术或操作至末次给药后至少12h。如不能推迟手 术，可能增加出血风险，应权衡出血风险与操作的紧 迫性。 6. 达比加群酯用于非瓣膜病心房颤动患者卒中预防的临床应用建议.中华心血管病杂志.2014; 42(3): 188-192 2014达比加群酯用于非瓣膜病心房颤动患者卒中预防的临床应用建议指出： 33 主要内容主要内容 正在接受抗凝治疗患者的围术期（非心脏手术）处理正在接受抗凝治疗患者的围术期（非心脏手术）处理 背景简介背景简介 正在接受华法林治疗的围术期处理（中断和

26、桥接治疗方案）正在接受华法林治疗的围术期处理（中断和桥接治疗方案） 正在接受口服抗凝药物治疗的围术期处理正在接受口服抗凝药物治疗的围术期处理 急诊手术的紧急处理急诊手术的紧急处理 正在接受抗血小板治疗患者的围术期（非心脏手术）处理正在接受抗血小板治疗患者的围术期（非心脏手术）处理 背景简介背景简介 正在接受阿司匹林和正在接受阿司匹林和/或氯吡格雷治疗的围术期处理（中断和桥接治疗方案）或氯吡格雷治疗的围术期处理（中断和桥接治疗方案） 正在接受其他抗血小板药物的围术期处理正在接受其他抗血小板药物的围术期处理 急诊手术的紧急处理急诊手术的紧急处理 34 正在接受抗血小板治疗的患者围术期（非心脏手术）

27、处理正在接受抗血小板治疗的患者围术期（非心脏手术）处理 背景介绍背景介绍 ACS 和支架术后患者接受12 个月的双联抗血小板治疗。 在此期间，5%25% 的患者需要接受非心脏手术。 围手术期应用抗血小板药物可使出血风险增加；术前停用 则增加缺血事件风险。 关于围术期的桥接方案，目前仍缺乏大规模的循证医学证 据。 35 目前临床中抗血小板治疗方案多种多样目前临床中抗血小板治疗方案多种多样 临床中的患者可能接受下列抗血小板药物治疗方案中 的一种： 单用阿司匹林 单用氯吡格雷 阿司匹林联合氯吡格雷 阿司匹林联合双嘧达莫 单用西洛他唑、或西洛他唑联合阿司匹林等 按照目前的临床证据，重点讨论以下两种抗血

28、小板治 疗方式： 单用阿司匹林 阿司匹林联合氯吡格雷 36 单用阿司匹林患者的围术期处理单用阿司匹林患者的围术期处理 1. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S 2012 ACCP 围手术期抗栓治疗管理指南 正在服用正在服用 阿司匹林阿司匹林 的患者的患者 小手术：小手术：不停用（不停用（2C） 微小牙科、皮肤操作以及 白内障手术 心血管事件低危者：心血管事件低危者：术前术前7-10天停用天停用*，术后，术后24h恢复（恢复（2C） 心血管事件中心血管事件中-高危者：高危者：不停用（不停用（2C） *停用后血小板功能每天恢复约10-14，一般经7-10天的停

29、药血小板功能全部将恢复 接受阿司匹林作为心梗和 卒中一级预防的患者 3-6月内置入金属裸支架和药物洗脱支架的患 者和少数新近3月内发生心肌梗死的患者等 但需注意平衡血栓和出血风险 37 正在接受双重抗血小板治疗患者的围术期处理正在接受双重抗血小板治疗患者的围术期处理 1. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S 2012 ACCP 围手术期抗栓治疗管理指南 正在接受正在接受 双重抗血双重抗血 小板治疗小板治疗 推迟外科手术至裸金属支架植入后至少推迟外科手术至裸金属支架植入后至少6周，周， 药物洗脱支架植入术后至少药物洗脱支架植入术后至少6个月，个月，术前停用（

30、术前停用（2C） 术后术后24h恢复使用（恢复使用（2C） 裸支架植入术后裸支架植入术后6周内或药物洗脱支架植入术后周内或药物洗脱支架植入术后6个月内需个月内需 要外科手术时，推荐在手术前要外科手术时，推荐在手术前继续双联抗血小板治疗（继续双联抗血小板治疗（2C） 38 关于术前停用时机关于术前停用时机（和（和ACCP指南不同点）指南不同点） 阿司匹林用于裸金属支架植入后至少至少4周周*；药物洗脱支架植入术 后至少3-12个月个月*；（ ） P2Y12抑制剂用于裸金属支架植入后至少至少4周周*；药物洗脱支架植 入术后至少3-12个月个月*； （ a ） 2014ESC/ESA非心脏手术心血管评

31、估和治疗指南 *ACCP指南则分别是6周和6个月 3. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. 39 不同指南对于不同指南对于P2Y12抑制剂推荐的抑制剂推荐的 术前停用时间术前停用时间 1.CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S; 3. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery:cardiovascular assessment and management 8. 20

32、14 ESC/EACTS Guidelines onmyocardial revascularization. P2Y12抑制剂抑制剂 指南指南 2012 ACCP 围手术期抗栓治疗管 理指南 2014 ESC/ESA 非心脏手术心血管评 估和治疗指南 2014 ESC/EACTS 心肌血运重建指南 氯吡格雷术前5天停5天5天 替格瑞洛未提及5天5天 普拉格雷术前5天停7天7天 40 植入支架患者行手术时植入支架患者行手术时 是否需要桥接抗栓治疗是否需要桥接抗栓治疗 停用停用DAPT之后，之后，UFH或或LMWH作为桥接治疗作为桥接治疗未显示有效未显示有效4。 不同指南对于使用不同指南对于使用

33、短效抗栓药物短效抗栓药物作为桥接治疗的建议：作为桥接治疗的建议： 2014 ESC/EACTS 心肌血运重建指南 1. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S 8. 2014 ESC/EACTS Guidelines onmyocardial revascularization l对于血栓极高危情况下，例如在支架植入的头几周内，建议术前5天采用半衰期较短的抗血 小板药物（如替罗非班或eptifibatide）替代氯吡格雷，并在术前4h停止输注。但以上建议 仅仅是基于药效学或药代动力学研究，并没有临床证据。 l在BRIDGE研究中，使用Cangrelor，一种静脉途径、可逆性的P2Y12血小板抑制剂作为 CABG手术的桥接治疗（与安慰剂对照），术前48h停用口服P2Y12抑制剂，结果显示 Cangrelor组有更高的血小板抑制率，并未增加大出血发生率。 2012 ACCP 围手术期抗栓治疗管理指南 l由于ACCP指南是循证指南，当时指南发布的时候BRIDGE研究仍未完成，因此ACCP指 南在缺乏循证证据的基础上，并未推荐在暂时停用抗血小板药物的患者使用短效抗栓药 物作为桥接治疗。 41 急诊手术的紧急处理措施急诊手术的紧急处理措施 处理原则 术前口服氯吡格雷等药物的病人，若需急诊手术或发生大量出血， 可以给予输注单采血小板或其他