河南二级医院标准6 检验(二级 定稿)

1、河南省医院管理综合评价细则（临床检验管理 50分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分1、贯彻落实卫生部医疗机构临床实验室管理办法等有关规定，临床实验室设置符合要求，制度健全（6分）2221、按照卫生行政部门核准登记的医学检验科下设专业设定临床检验项目，临床实验室的设置与医院的等级、临床需求相匹配，开展检验项目与医院规模和核准执业科目相适应 能开展临床血液学检验、体液学检验、临床化学检验、临床免疫学检验、临床微生物学检验；开展项目数超过200项。每年新增检验项目的比率应达到1以上；开展的项目和检验方法不超出卫生部公布的检验项目目录的项目或方法 查看项目清单及备案表，看开展的

2、检验项目数、特殊检验项目是否达到要求；查看所有开展的检验项目是否超过卫生部公布的检验项目目录2、按照集中、统一的原则，建立临床实验室各项规章制度和标准重点考核各级人员的岗位职责、传染病疫情报告、急诊检验、标本接受及处理管理、医院感染管理、检验质量管理、仪器使用、校准及维护保养、试剂管理、危险品管理、差错事故登记处理、信息反馈、检验报告审核、复检与发放、实验室记录、投诉处理、急诊及危急值处理和记录、教育培训等制度的建立与执行情况3、认真贯彻执行卫生部全国临床检验操作规程（第3版）和hiv检测工作规范，有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程未执行的不得分，开展基本常规项目数每少于

3、5扣1分，有超出卫生部检验项目目录的项目或方法每项扣1分制度不健全扣2分，执行有缺陷扣1分每缺一项扣1分，执行有缺陷扣0.5分河南省医院管理综合评价细则（临床检验管理 50分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分2、开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录和收费标准，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可（4分） 3、临床检验实验室集中设置，资源共享，统一标准，统一质控，保证质量（6分）132221、不能开展卫生部规定淘汰的项目和超范围检验 现场查看检验项目清单，看检验项目是否超过卫生部公布的检验项目目录，是否开展已淘汰的检验项目；查看收费单，看是否超过收费标准2

4、、对卫生部要求验收的实验室，必须通过验收后才能开展有关检验工作，操作人员符合上岗要求重点核查pcr实验室、hiv初筛实验室和放免实验室技术验收合格证书和批准文件1、临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享核查检验部门设置与检验收费项目清单2、同一医疗机构同一检验项目只能由一个实验室出具报告3、病房建立检验前质量保证体系，包括患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收等程序查看病房标本留取、送检注意事项，并抽查3个病区各一名护士，以提问方式了解护理人员对标本留取要求的掌握情况未达到规定要求不得分未经准入违规开展pcr、hiv检测工作各倒扣5分未达到规定要求不得分未达到规定要求不得分病房留

5、取、送检标本注意事项规定不规范各扣1分；一名护理人员掌握不准确扣0.5分河南省医院管理综合评价细则（临床检验管理 50分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分4、临床检验实验室布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求（13分）21111、建立实验室生物安全管理小组，依照病原微生物实验室生物安全管理条例制定相关制度及安全操作规程，并组织实施。主要包括： 实验室内务管理制度 工作人员安全防护制度 实验室安全防护制度 标本采集运输制度 菌、毒株保管制度 安全应急处理制度 废弃物处理制度 现场核查病原微生物的标本采集、运输、储存、使用、销毁规程及处理流程和菌、毒株、培

6、养物的管理办法及制度的执行情况2、实验室有相关的生物危险标志，配置非手触式洗手和干手设施，有温控设施，温湿度符合要求3、实验室须按生物防护级别配置必要的安全设备（二级生物安全柜等）及个人防护用品（工作服、手套、口罩、护目镜、洗眼装置等）4、实验室对生物安全防护及所做工作有相应的记录（包括废弃物交接、工作人员生物安全培训、菌、毒株保管、工作人员体检、持续改进、应急事故处理记录）未成立生物安全管理小组或制度不健全不得分，制度、处理流程等未实施各扣1分未达到规定要求不得分未达到规定要求不得分查看相关工作记录，记录不全或无记录扣0.3分河南省医院管理综合评价细则（临床检验管理 50分）评 价 项 目

7、及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分2211115、实验室生活区和实验区分离，不得将食物、饮水带进实验区，能有效保证工作人员不受感染、样本间不发生交叉污染，不发生由实验室引起的感染扩散6、建立健全并执行医院感染管理制度和消毒隔离制度，有危险品、危险设施等意外事故预防及应急预案。现场查看7、严格执行标准预防，避免职业暴露。操作时戴帽子、口罩；可能接触血液、体液时戴手套；可能发生喷溅时戴护目镜；手套一人一用一更换现场查看工作人员操作情况并提问职业暴露后处理程序8、严格执行无菌技术操作规程，操作前后应规范洗手或手消毒。静脉采血一人一针一管一巾一带，微量采血一人一针一管一片。现场查看静脉采血操作9

8、、检验报告单须消毒后再登记、发放 ；压力蒸气灭菌器定期进行灭菌效果监测，有记录现场查看检验报告单消毒及压力蒸气灭菌器灭菌效果监测记录10、废物及废弃标本管理符合要求医疗废物分类放置，配置并使用符合要求的专用利器盒，专人收集；含有病原体的标本、培养基、菌种、毒种须采用压力蒸气灭菌或化学消毒剂浸泡消毒后，按感染性废物处理未达到规定要求不得分无制度、预案不得分，达不到规定要求扣1分做不到不得分，回答不正确一人扣0.5分一人一项操作不规范扣1分检验报告单未消毒扣0.5分；无压力蒸气灭菌器灭菌效果监测记录扣0.5分一项做不到不得分河南省医院管理综合评价细则（临床检验管理 50分）评 价 项 目 及 指

9、标分值评 价 要 点判定方法得分5、临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务（4分）12 11、提供24小时急诊检验服务2、有专门的急诊检验室，能提供24小时急诊检测服务；急诊检测报告及时，做到一般项目30分钟、其它项目2小时、特殊检查2448小时内（细菌培养、染色体检查除外）；执行危急值报告制度（1）现场检查，看是独立设置急诊检验室（2）能否提供24小时急诊检测服务（3）随机抽查急诊留观病历中抽查检验结果报告单，看检验报告是否及时（4）查检验科文件，看医院是否建立危急值报告制度（5）查危急值报告登记本，看执行危急值报告制度是否规范3、实验室应提供具有患者相关信息和实验室开展相关

10、临床检验项目的规范检验申请单不能提供24小时急诊检验服务不得分未独立设置急诊检验室不得分不能提供24小时急诊检测不得分一份急诊检验报告超时扣1分，一份其它项目的报告超时扣0.5分无危急值报告制度不得分一例报告不规范扣0.5分未达到规定要求不得分河南省医院管理综合评价细则（临床检验管理 50分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分6、落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科室项目，不得以创收为目的向临床出具检验报告（8分）11110.50.520.50.51、制定质量管理方案，建立质量管理小组，实施全面质量管理与改进制度并有效

11、实施查看质量管理领导小组、质量管理负责人名单，室间质评、室内质评、失控分析管理制度落实，核查检验部门设置与检验收费项目清单2、实验室所使用的仪器、试剂和器材须符合国家有关规定抽查仪器、试剂与器材的相关材料3、依据医疗机构临床实验室管理办法现场检查实验室室内质量控制和参加室间质评记录4、检查床旁临床实验项目是否与临床实验室相同，并与常规临床检验方法进行比对5、开展临检、生化、免疫、微生物和细胞学检验 现场查看临检、生化、免疫、微生物和细胞学检验工作记录6、血、尿常规检验有镜检记录。现场查看有异常提示的血、尿常规镜检记录7、开展耐药菌株检测，每季度公布耐药菌株变迁报告 现场查看药敏检测记录和耐药菌

12、株变迁报告8、实验室应当建立并妥善保存质量管理和实验原始记录，保存期限至少为2年查阅室内质控记录和有关部门原始记录9、无质控的临床检验项目（大便常规等无法作质控的项目除外）或科研项目，不得以创收为目的向临床出具检验报告未达到规定要求不得分，缺一项扣0.5分不符合要求的不得分无明确室内和室间质控规定及记录均不得分未执行不得分，执行有缺陷扣0.5分缺一项扣0.2分血、尿检验无镜检记录均不得分做不到不得分，缺一项扣2分不符合要求不得分做不到不得分河南省医院管理综合评价细则（临床检验管理 50分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分7、室内质控要求与检验报告及时、准确、规范，有审核

13、制度（5分）8、遵守设备操作规程，定期校准，并及时淘汰经验定不合格的设备试剂（4分）0.52110.51 121、凡室间质评不合格项目要查明原因，采取整改和评估核查对失控结果有分析、处理规定及记录2、检验报告单用中文形式。报告内容应包括：实验室名称、患者姓名、性别、年龄、住院病历或门诊病历号、标本类型、检验项目、检验结果、参考范围、异常结果提示、操作者姓名、审核者姓名、标本接收时间、报告时间、咨询联系电话及其它需要报告的内容 随机抽查20份检验报告单（含10份骨髓检验报告单）进行评价，看报告单书写内容是否符合规范要求3、建立并执行检验报告有审核制度抽查检验报告单30份，检查有无操作者和审核者签

14、字（急诊或夜班可一人签字）4、检验报告必须有专人、专门渠道发出，对一些影响重大结果（如hiv阳性结果等）只能发给检验申请医生、患者本人或其委托人5、实验室对所有开展的检验项目回报时限有明确规定1、仪器校准、保养应有操作规程，有完整的校准、保养记录1、 要求强检的计量器具应定期强检，及时淘汰验定不合格的设备2、 对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准做不到不得分未达到规定要求不得分，一张报告单不规范扣0.5分，可以倒扣分无审核制度的不得分，执行有缺陷一份扣0.5分，可以倒扣分未达到规定要求不得分未达到规定要求不得分无记录不得分，执行有缺陷的扣0.5分做不到不得

15、分未进行校准的不得分河南省医院管理综合评价细则（临床输血管理 10分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分1、落实献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）等有关法律法规；贯彻执行河南省医疗机构血库基本标准。专业技术人员满足业务工作需要（2分）2、输血科血液管理规范（3分）1.5 0.5 0.3 0.5 0.21、输血科布局、流程合理，独立设置，在临床输血管理委员会领导下负责临床用血的技术指导和技术实施输血科需设置配血室、实验室、储血室、治疗室、洗涤消毒室等功能区，具备通讯设施、给排水、消防设施、双路供电系统、污水污物处理及计算机管理设施 查阅输血管理委员会、科室设置等文件及

16、工作记录并实地查看血库业务用房（业务用房面积80m2）及布局、流程2、输血科专业技术人员满足业务工作需要，工作人员须每年进行一次健康体检，患有经血传播疾病的人员不得从事输血科相关工作。查科室人员花名册及体检记录 1、血液来源于规定的供血机构，无非法采血供血。查看供血记录2、临床输血质量全程监控措施落实到位；认真执行临床用血审核制度，实行临床用血质量责任追究制。查看相关制度及审核签字3、有适当的血液储备，具备24小时供血能力，有切实可行的血液应急预案，能保证突发事件的血液供应。查库存、交接班记录及应急用血预案，评判预案的可操作性无相关文件扣1分，布局流程不合理扣0.5分，输血科未独立设置倒扣5分

17、不符合要求不得分血液来源不合格或非法自采自供临床用血单项否决无制度、未实行临床用血质量责任追究制不得分，缺一项扣0.2分无血液储备、无夜间值班、无预案及预案无操作性均不得分河南省医院管理综合评价细则（临床输血管理 10分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分0.50.50.54、建立健全和贯彻落实血液管理制度，至少包括： 临床用血申请制度 紧急用血管理制度 血液储存管理制度 血液入库验收制度 血液发放管理制度 报废血液管理制度 输血后血袋管理制度5、血液管理记录完整（血液入库记录、血液储存记录、血液发放记录、血液报废记录、血袋回收记录等），相关资料保存10年 抽查血液入库、

18、储存、发放、报废记录，血袋回收登记等记录6、储血设施管理符合相关要求：储血设备内不得存放血液以外的其它物品，储血设备定期消毒与细菌培养检测，储血冰箱每日至少4次温度检测，储血区域符合医院感染管理办法类环境要求，相关记录完整。现场查看无制度或缺项均不得分无记录不得分，不完整扣0.3分不符合要求、无记录者均不得分河南省医院管理综合评价细则（临床输血管理 10分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分3、贯彻执行卫生部临床输血技术规范，加强临床用血管理规范（2分）0.30.20.20.20.27、不同血型的全血、血液成份贮存符合要求，标识清楚；血液发出后，受血者和供血者的血样保存符

19、合要求（置于26冰箱内保存7天） 现场查看血液存放是否符合要求、标识是否清楚、受血者和供血者的血样保存是否合格8、贮血冰箱每周消毒一次并记录（有污染随时消毒）；恒温仪器温度符合要求，记录完善。现场查看贮血冰箱温度和消毒记录1、严格按照临床输血技术规范要求，建立制度，制定具体实施方案和措施，并有效执行。查有无制度、措施及具体执行情况 2、临床医师严格掌握输血适应症 现场考核2名医生对输血适应症的知晓程度，抽查10份输血患者病历3、积极推行按血液成份针对医疗实际需要输血，开展成分输血比例70查看上年度成分输血率一项不符合要求不得分做不到不得分无制度、措施不得分；制度不健全或执行有缺陷酌情扣分不清楚

20、不得分，有不符合输血指征输血的病历一份不得分成分输血率不达标不得分河南省医院管理综合评价细则（临床输血管理 10分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分0.20.30.30.20.44、有临床用血申请及审批制度，输血申请单填写规范，主治医师核准签字。一次用血量2000ml，须经科主任批准，医务处（科）备案 随机抽查5份临床输血申请单5、受血者在输血前签订输血治疗同意书。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。抽查5份输血病历6、有受血者输血前检查制度，输血前进行输血相关指标及经血传播疾病检查 查阅相关制度执行情况7、有输血前核

21、查制度、输血操作规范，输血过程实施监测并记录查阅相关制度、记录8、有输血不良反应报告及处理登记制度、差错处理登记制度及相应记录 查阅相关制度和输血不良反应回报单、差错处理记录临床输血申请单填写不规范、未按程序申请用血均不得分缺一份输血治疗同意书不得分无制度不得分，输血前相关指标未检查或缺项一人次扣0.2分无制度和记录不得分无制度不得分，不良反应回报单、差错处理记录缺项、扣0.2分河南省医院管理综合评价细则（临床输血管理 10分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分4、 实验室管理规范（1.5分）0.20.30.30.20.20.31、制定并严格执行标本管理制度（采集、送检、

22、接收、登记、储存、无害化处理等） 现场核查制度具体落实情况2、制定并严格执行临床检验操作规程（abo正反定型、rh血型鉴定、交叉配血、抗体筛选、抗血清效价测定），配血检验符合有关要求： 受血者abo正反定型及rhd血型鉴定 复查患者及献血员abo血型 交叉配血不得单独使用盐水介质法 交叉配血试验必须经复核签字 对既往有输血史、妊娠史或反复输血者进行抗体筛查 3、检验报告及时、准确、规范，有审核制度。随机抽查10份检验报告4、受血者和供血者标本保存7天后进行无害化处理。现场检查并查看有关登记 5、实验室所使用的仪器、试剂等符合国家有关规定。实地核查 6、制定并遵守设备操作规程，定期校准，及时淘汰

23、经验定不合格的设备。现场检查无制度，执行有缺陷扣均不得分无规程不得分，配血检验不符合要求一项扣0.1分无审核制度、检验报告不规范一份扣0.1分做不到不得分不符合规定不得分设备未定期校准不得分河南省医院管理综合评价细则（临床输血管理 10分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分5、生物安全管理符合病原微生物实验室生物安全管理条例等有关要求（1分）6、落实全面质量管理与改进制度，参加省级以上室间质评（0.5分） 0.20.20.20.10.20.10.10.31、成立生物安全小组：制定生物安全手册，内容包括：防火、防毒、防感染、防盗、防暴等措施。现场查看手册内容2、建立并实施以

24、下制度： 工作人员安全防护制度 实验室安全防护制度 标本采集运输制度 尖锐器具安全使用制度 废弃物处理制度 安全应急处理制度 3、实验室出口有生物危险标志，设非手触式洗手装置及干手设施，按生物防护级别配备必要的安全设备及个人防护用品。生活区和实验区分离，不得将食物、饮水带进实验区，保证工作人员不受污染，样本间不发生交叉污染，不发生由实验室引起的感染扩散4、执行卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法等有关规定，做好废弃物的处理工作5、对生物安全防护及所做工作有相应的记录（包括废弃物交接、工作人员生物安全培训、持续改进、应急事故处理记录 1、成立质量管理小组，实施全面的质量管理与持续改进措施，定期进行

25、内部质量审核。查看文件、记录2、制定各级人员工作职责。现场抽12名工作人员询问职责及履行情况3、参加省级以上的室间质评，参评项目pt成绩100为合格，室间质评不合格项目要分析原因，进行整改。查看两年内参评回报资料不合要求者不得分无制度，缺项或未具体落实均不得分以下每项不符合要求不得分未开展不得分无职责不得分未参加质评不得分，成绩不达标未分析原因扣0.2分智联招聘- 欢迎下载资料，下面是附带送个人简历资料用不了的话可以自己编辑删除，谢谢！蒋rong超男 | 已婚 | 1988 年9月生 | 户口：湖南永州 | 现居住于广东深圳-宝安区3年工作经验 | 团员 | 身份证：广东省gz市宝安区51810118613345324(手机)e-mail: 314855817求职意向工作性质： 全职期望职业： 销售业务、销售管理、市场期望行业： 专业服务/咨询(财会/法律/人力资源等)、教育/培训/院校、通信/电信运营、增值服务工作地区： 深圳期望月薪： 4001-