胆道手术后肝损伤机制及保肝药-参考篇

1、胆道手术后肝损伤机制及保肝药-参考篇 胆道手术后肝损伤机制及 保肝药物的临床应用 胆道手术后肝损伤机制及保肝药-参考篇 ？ 作为外科医生对于手术的思考 胆道手术后肝损伤机制及保肝药-参考篇 胆道手术隐藏着巨大的忧患胆道手术隐藏着巨大的忧患 肝功能是否能耐受？ 胆道手术后肝损伤机制及保肝药-参考篇 梗阻性质越严重、时间越长，肝损伤越严重！梗阻性质越严重、时间越长，肝损伤越严重！ 0.050.05 0.050.05 0.050.05 REF:刘学勇张红欣等梗阻性黄疸手术危险因素分析中国厂矿医学2008年4月第21卷第2期 胆道手术后肝损伤机制及保肝药-参考篇 术前肝功能越差术前肝功能越差 术后并发

2、症越高术后并发症越高 n312312例阻黄患者，按血清胆红素水平分为四组：例阻黄患者，按血清胆红素水平分为四组：A A 组组171mol/ L 171mol/ L ；171mol/ 171mol/ L B L B 组组 200mol/ L 200mol/ L ； 200mol/ L C 200mol/ L C组组 342mol/ L 342mol/ L；D D组组 342mol/ L 342mol/ L 。观察不同组的术后并发症发生率：。观察不同组的术后并发症发生率： REF:金光华等。梗阻性黄疸术前血清胆红素水平与术后并发症关系的探讨。 中国实验诊断学 2006；20（8）：762-764

3、P 0.01 P 0.01 P 0.01 P 0.01 P 0.01 胆道手术后肝损伤机制及保肝药-参考篇 胆道梗阻导致肝损伤的机制胆道梗阻导致肝损伤的机制 Ref:张爱龙，薛新波.梗阻性黄疸时对肝损害的机制研究现状.临床外科学杂志.2003.11：7274 胆道手术后肝损伤机制及保肝药-参考篇 肝损伤机理-炎症反应贯穿各个环节 胆道手术后肝损伤机制及保肝药-参考篇 梗阻后肝细胞损伤多伴有炎症反应梗阻后肝细胞损伤多伴有炎症反应 REF:犬梗阻性胆管损伤后肝脏功能和胆管局部病理学改变的研究 胆道手术后肝损伤机制及保肝药-参考篇 梗阻性黄疸的治疗梗阻性黄疸的治疗 n术前准备术前准备 长时间黄疸长时

4、间黄疸 维生素维生素K吸收障碍吸收障碍 肝功能损害肝功能损害 营养不良营养不良 补充维生素补充维生素K，保肝保肝，营养支持，营养支持 胆道手术后肝损伤机制及保肝药-参考篇 护护 肝肝 药药 物物 现现 状状 还原型谷胱甘肽还原型谷胱甘肽 四大家族四大家族 硫普罗宁硫普罗宁多烯磷脂酰胆碱多烯磷脂酰胆碱 甘草酸制剂甘草酸制剂 天晴甘美天晴甘美 解毒解毒膜保护膜保护抗氧化抗氧化 抗炎抗炎 主主 流流 胆道手术后肝损伤机制及保肝药-参考篇 多烯磷脂酰胆碱多烯磷脂酰胆碱 GSH、凯西莱、凯西莱 甘草酸制剂甘草酸制剂 不同药物作用于肝损伤的不同环节 胆道手术后肝损伤机制及保肝药-参考篇 u谷胱甘肽是由谷氨

5、酸、半胱氨酸和甘氨酸通过肽键缩合而成 的三肽化合物，半胱氨酸上的巯基为其活性基团，易络合。 u谷胱甘肽通过参与中和活性氧化物、抗脂质过氧化损伤及解 毒等作用减少自由基对细胞膜及DNA的攻击，因而在炎症时 能够降低体内炎症物质的水平。 u还原型谷胱甘肽 氧化型谷胱甘肽。 u代表药物：古拉定、阿拓莫兰 谷胱甘肽 ROSROS 还原成无毒的羟基化合物 谷胱甘肽过氧化物酶 胆道手术后肝损伤机制及保肝药-参考篇 n通过提供巯基，并活化超氧化物歧化酶，从而增强肝 脏对抗各种损害的能力。 同时可清除氧自由基，具有 一定抗肝脏毒物的功能 n临床常用于药物性肝损伤及重金属解毒 n谨防过敏性休克；谨防过敏性休克；

6、 n代表药物：凯西莱、诺宁、巯丙甘、治尔乐 硫普罗宁 胆道手术后肝损伤机制及保肝药-参考篇 u 多烯磷脂酰胆碱对已破坏的肝细胞膜进行生理性修复，使细胞 膜的流动性增加，导致肝功能和酶活力由损伤回复正常 u 代表药物：易善复、肝得健、易必生 刘梅等刘梅等 ，肝脏，肝脏，2006；11；43-5. 补充丢失磷脂补充丢失磷脂 修复细胞完整结构修复细胞完整结构修复细胞膜修复细胞膜 多烯磷脂酰胆碱 胆道手术后肝损伤机制及保肝药-参考篇 水飞蓟素 n菊科植物水飞蓟的种子中提取的主要有效成分; n通过抗脂质过氧化反应维持细胞膜的流动性、保护肝细 胞膜,改善肝功能,抑制其对肝细胞的攻击及跨膜转运,中断 其肝肠

7、循环,对抗多种肝脏毒物所致的肝损伤; n代表药物：利加隆、水飞蓟素片（西列宾胺）、水林佳 胆道手术后肝损伤机制及保肝药-参考篇 甘草酸制剂 n从甘草中提取的有效单体，有18-a，18-两种单体，现代 研究表明，18-a具有比18-更好的抗炎保肝作用，且安全 性更好； n作用机理：通过抑制磷脂酶通过抑制磷脂酶A2活化，减少细胞因子形成，活化，减少细胞因子形成， 抑制过氧化物歧化酶活性，减少自由基产生，多环节，多抑制过氧化物歧化酶活性，减少自由基产生，多环节，多 靶点减轻肝脏炎症反应，恢复肝细胞功能靶点减轻肝脏炎症反应，恢复肝细胞功能； n代表药物：甘利欣、天晴甘平、天晴甘美天晴甘美 胆道手术后肝

8、损伤机制及保肝药-参考篇 甘草酸恢复急性胆汁淤积大鼠肝功能指标甘草酸恢复急性胆汁淤积大鼠肝功能指标 REF:赵营等：甘草酸、甘草次酸及苦参碱等对实验性胆汁淤积大鼠作用的比较,中国药科大学学报 2007，38(3)：25626 胆道手术后肝损伤机制及保肝药-参考篇 甘草酸恢复胆道梗阻术后肝功能甘草酸恢复胆道梗阻术后肝功能 REF韩洁、 韩玲梓等 复方甘草甜素对结石性阻塞性黄疸术后肝功能，河北医药2006年12 月第28卷第12期 胆道手术后肝损伤机制及保肝药-参考篇 关于“保肝药”的几点建议 合理搭配不同作用位点及作用机制的保肝药物，能够起到更好的保肝合理搭配不同作用位点及作用机制的保肝药物，能

9、够起到更好的保肝 疗效；如针对炎症的甘草酸制剂与清除氧自由基的谷胱甘肽，细胞膜疗效；如针对炎症的甘草酸制剂与清除氧自由基的谷胱甘肽，细胞膜 保护剂多烯磷脂酰胆碱之间的联用；避免联合使用如保护剂多烯磷脂酰胆碱之间的联用；避免联合使用如“谷胱甘肽谷胱甘肽+凯西凯西 来来”这样相似保肝位点的药物；这样相似保肝位点的药物； 保肝药物本身也是在肝脏进行代谢，本身可能会给肝脏带来一定的负保肝药物本身也是在肝脏进行代谢，本身可能会给肝脏带来一定的负 担，所以并不是越多越好，一般担，所以并不是越多越好，一般2-3种足矣种足矣! 肝脏炎症反应是肝损伤进展的重要通道，因此在联合使用保肝治疗中，肝脏炎症反应是肝损伤

10、进展的重要通道，因此在联合使用保肝治疗中， 采用甘草酸制剂进行抗炎保肝，原则上能够取得更好的保肝疗效；采用甘草酸制剂进行抗炎保肝，原则上能够取得更好的保肝疗效； 胆道手术后肝损伤机制及保肝药-参考篇 甘草酸甘草酸 甘草酸甘草酸-针对肝损过程中的炎症各个位点，针对肝损过程中的炎症各个位点， 起到抗炎保肝的作用起到抗炎保肝的作用 胆道手术后肝损伤机制及保肝药-参考篇 天然甘草酸中具有一对同分异构体天然甘草酸中具有一对同分异构体 O OH OH OH H4NOOC H4NOOC OH OH O O O COOHCH3 O H O CH3COOH O O O OH OH H4NOOC H4NOOC O

11、H OH OH O H 18甘草酸和 18甘草酸存在 多个手性碳，但 只有C18位手 性碳原子构型不 同，由此产生立 体差异性 18 18甘草酸甘草酸 （异甘草酸）（异甘草酸） 1818甘草酸甘草酸 甘草酸在天然甘草酸中含量低于甘草酸在天然甘草酸中含量低于5 5 甘草酸是用来评测天然甘草酸质量的标准甘草酸是用来评测天然甘草酸质量的标准 胆道手术后肝损伤机制及保肝药-参考篇 Meta 分析结果为RR=1.378 ；95%可信区间为(1.2431.529)，P0.01 秦刚，施光峰等，中华传染病杂志2005 年10 月第23 卷第5期 甘草酸护肝作用确切甘草酸护肝作用确切 体甘草酸单铵出现伪醛固酮

12、症体甘草酸单铵出现伪醛固酮症 两项研究显示两项研究显示 体甘草体甘草 酸单铵组酸单铵组少数病例出现少数病例出现 一过性高血压、水肿一过性高血压、水肿 等不良反应。等不良反应。 22 胆道手术后肝损伤机制及保肝药-参考篇 第二代第二代 以以体为主体为主 的复方甘草的复方甘草 酸苷酸苷 30% 第三代第三代 以以体为主体为主 的甘利欣的甘利欣 99.9% 23 第一代第一代 甘草酸粗混甘草酸粗混 合物合物 成分不能确定成分不能确定 体含量体含量 甘美去除体，保留体 胆道手术后肝损伤机制及保肝药-参考篇 天晴甘美让甘草酸作用更天晴甘美让甘草酸作用更“甘甘纯纯” 24 胆道手术后肝损伤机制及保肝药-参

13、考篇 甘草酸的副作用来源 甘草酸能抑制肾脏11-羟基类固醇脱氢酶（11- OHSD），使肾脏皮质醇生物转变率明显降低，从而阻止 皮质醇（Cortisol）转化为可的松（Cortisone）。从而使 尿 “可的松/皮质醇” 比值明显下降。 由于抑制11-OHSD,肾皮质醇水平增加，引起盐皮质 激素过量的综合症，显示水钠潴留、高血压、低血钾症 及尿钾排泄。 25 胆道手术后肝损伤机制及保肝药-参考篇 天晴甘美让甘草酸作用更天晴甘美让甘草酸作用更“甘甘纯纯” 天晴甘美对肾脏11-羟基类固醇脱氢酶的抑制作用明显低于体甘草酸 (P0.05) 26 俞进等，中国现代应用药学；2003，3 胆道手术后肝损伤

14、机制及保肝药-参考篇 茅益民、曾民德等，中华肝脏病杂志；2009，17（11） 天晴甘美让甘草酸作用更天晴甘美让甘草酸作用更“甘甘纯纯” 天晴甘美的不良反应发生率低于复方甘草酸酐组。 不良反应表现心悸、头晕、皮疹，均为轻度，不影响治疗。 27 65% 胆道手术后肝损伤机制及保肝药-参考篇 实验研究 异甘草酸镁异甘草酸镁对大鼠胆管结扎致肝损伤的保护作用 n方法 q将SD大鼠90例随机分成假手术组、空白组、治疗组 q治疗组BDL+ MgIG 30mg/kg（n=20） q空白组BDL+NS 1ml （n=20） q生理盐水假手术组SO+NS 1ml（n=20） 胆道手术后肝损伤机制及保肝药-参考篇

15、 实验研究 异甘草酸镁对大鼠胆管结扎致肝损伤的保护作用异甘草酸镁对大鼠胆管结扎致肝损伤的保护作用 血清血清ALT含量的变化（含量的变化（U/L, s） a 与同时相的与同时相的SO+NS组比较，组比较，P 0.01 b 与同时相的与同时相的BDL+NS组比较，组比较，P 0.01 c BDL+NS组组内比较，组组内比较，P 0.01（均为与（均为与7d 亚组比较）。亚组比较）。 a 与同时相的与同时相的SO+NS组比较，组比较，P 0.01 b 与同时相的与同时相的BDL+NS组比较，组比较，P 0.01 c BDL+NS组组内比较，组组内比较，P 0.05（均为与（均为与7d 亚组比较）。亚

16、组比较）。 血清血清AST含量的变化（含量的变化（U/L, s） 胆道手术后肝损伤机制及保肝药-参考篇 实验研究 异甘草酸镁对大鼠胆管结扎致肝损伤的保护作用异甘草酸镁对大鼠胆管结扎致肝损伤的保护作用 n结论 q阻塞胆总管后肝损伤明显加剧 q异甘草酸镁能显著改善肝脏酶学指标的异甘草酸镁能显著改善肝脏酶学指标的 变化变化 胆道手术后肝损伤机制及保肝药-参考篇 异甘草酸镁对重度淤胆的临床观察异甘草酸镁对重度淤胆的临床观察 0.05 0.05 0.05 REF:赵昭性 陈宁荻等 异甘草酸镁治疗慢性乙型肝炎重度黄疸47例,中西医结合肝病杂志2009年第19卷第4期 方法：天晴甘美组方法：天晴甘美组n=4

17、7 基础治疗组基础治疗组n=48 基础治疗组：还原性谷胱甘肽或门冬氨酸钾镁基础治疗组：还原性谷胱甘肽或门冬氨酸钾镁 天晴甘美组组：基础治疗组上加天晴甘美组组：基础治疗组上加150mg/天。天。 胆道手术后肝损伤机制及保肝药-参考篇 天晴甘美治疗天晴甘美治疗7天肝功能复常率接近天肝功能复常率接近 70% REF：吴力群等 ，异甘草酸镁门静脉血浓度及肝切除术后的保肝作用研究，世界华人消化杂志 2010年1月18日; 18(2): 189-194 ALT 术后术后7天肝功能恢复情况天肝功能恢复情况 胆道手术后肝损伤机制及保肝药-参考篇 天晴甘美尽可能缩短住院天数天晴甘美尽可能缩短住院天数 REF：吴力群等 ，异甘草酸镁门静脉血浓度及肝切除术后的保肝作用研究，世界华人消化杂志 2