支气管哮喘治疗新进展

1、n支气管哮喘是以可逆性气流受限和支气管高反应性为特征。 平喘药物是治疗哮喘的主要方法。 nGINA 将哮喘定义为一种慢性气道炎症疾病。这改变了过去对哮 喘的认识，也转变了哮喘治疗的策略。 n近十余年哮喘的研究在遗传学、流行病学、发病机制、诊断方 法、治疗手段及管理和教育等有了长足的进步。研发了一些新 的的抗炎或平喘药物，提出了一些新的治疗哮喘方案和策略。 为进一步控制哮喘症状、改善哮喘患者的预后提供了可能。 （一）早期干预疗法（一）早期干预疗法 （二）靶位治疗（二）靶位治疗 （三）联合治疗（三）联合治疗 （四）同一个气道同一种疾病（四）同一个气道同一种疾病 （五）（五）特异性免疫治疗（特异性免

2、疫治疗（SITSIT） （六）可调节维持剂量和固定（六）可调节维持剂量和固定剂量疗法剂量疗法 （七）（七）以完全控制为目标的治疗新概念以完全控制为目标的治疗新概念 （八）中西医结合防治哮喘（八）中西医结合防治哮喘 （九）对哮喘患者的管理与教育（九）对哮喘患者的管理与教育 （一）早期干预疗法（一）早期干预疗法 支气管哮喘是一种气道慢性炎症疾病。支气管哮喘是一种气道慢性炎症疾病。 支气管哮喘患者支气管哮喘患者早期（甚至在早期（甚至在9 9岁以前）岁以前）即可引起即可引起 FEV1FEV1/FVC/FVC比值的降低和比值的降低和气道重塑气道重塑（airway remodelingairway rem

3、odeling） 有必要对哮喘进行早期干预！有必要对哮喘进行早期干预！ 症状症状 肺功能受损 气道高反应性 平滑肌收缩、气道阻塞 气道炎症 （粘液分泌 水肿 血浆渗出） 引起慢性气道炎症的危险因素 哮哮 喘喘 发发 病病 金金 字字 塔塔 气道炎症是所有类型哮喘气道炎症是所有类型哮喘 的共同病理基础的共同病理基础 是气道高反应性是气道高反应性 和和临床临床症状的基础症状的基础 n START 临床研究结果显示：临床研究结果显示： 吸入激素可以显著地降低哮喘急性加重的危险、改善哮喘吸入激素可以显著地降低哮喘急性加重的危险、改善哮喘 的控制，并可使给予支气管扩张剂后的的控制，并可使给予支气管扩张剂

4、后的FEV1获得部分但获得部分但 具有显著性的改善。具有显著性的改善。 n 7241名年龄在名年龄在566岁的病程短于岁的病程短于2年的轻度持续哮喘患者年的轻度持续哮喘患者 ，随机分组，给予低剂量吸入激素（布地奈德）或安慰剂，随机分组，给予低剂量吸入激素（布地奈德）或安慰剂 3年。试验结束时，年。试验结束时，治疗组中的治疗组中的12.5%和对照组中的和对照组中的23.6% 的受试患者需要另外吸入激素。的受试患者需要另外吸入激素。 n研究证明早期吸入糖皮质激素治疗哮喘有助于控研究证明早期吸入糖皮质激素治疗哮喘有助于控 制哮喘症状和急性加重制哮喘症状和急性加重 n但吸入激素对哮喘患者肺功能的但吸入

5、激素对哮喘患者肺功能的长期改善长期改善作用是作用是 有限的，可能与受试患者的肺功能试验前已经受有限的，可能与受试患者的肺功能试验前已经受 损有关（气道重塑塑）。损有关（气道重塑塑）。 Barnes PJ 慢慢 性性 炎炎 症症 结结 构构 改改 变变 急性炎症 发作 激素疗激素疗 效反应效反应 时间时间 短效短效b b2 2激动剂激动剂 全身激素全身激素 吸入型激素吸入型激素 吸入激素长吸入激素长 效效b b2 2激动剂激动剂 茶碱茶碱 哮喘炎症发展过程哮喘炎症发展过程 Acute on chronic inflammation （二）靶位治疗（二）靶位治疗（targeted therapyt

6、argeted therapy） 1 1、白三烯拮抗剂：、白三烯拮抗剂： 具有抗炎作用，可以减少痰液和外周血中的嗜酸粒细胞。具有抗炎作用，可以减少痰液和外周血中的嗜酸粒细胞。 与安慰剂相比，具有改善肺功能和哮喘控制作用。与安慰剂相比，具有改善肺功能和哮喘控制作用。 可应用于不同严重度的哮喘患者，尤适阿司匹林哮喘、运动可应用于不同严重度的哮喘患者，尤适阿司匹林哮喘、运动 性哮喘和同时伴有过敏性鼻炎的哮喘患者。性哮喘和同时伴有过敏性鼻炎的哮喘患者。 安全（特别是对幼儿）安全（特别是对幼儿）, 且比吸入给药依从性好。且比吸入给药依从性好。 n英国哮喘指南把白三烯拮抗剂应用于英国哮喘指南把白三烯拮抗剂

7、应用于重度持续哮喘重度持续哮喘， 即虽经吸入激素与即虽经吸入激素与LABA的联合治疗仍有症状的哮喘患者。的联合治疗仍有症状的哮喘患者。 n2项近年的研究比较了项近年的研究比较了中度持续哮喘中度持续哮喘患者在单用吸入激素的基患者在单用吸入激素的基 础上给予白三烯拮抗剂（孟鲁司特）或础上给予白三烯拮抗剂（孟鲁司特）或LABA（沙美特罗）后沙美特罗）后 的结果，发现两组疗效无显著性差异。的结果，发现两组疗效无显著性差异。 经过为期一年的观察，加用白三烯拮抗剂组患者中经过为期一年的观察，加用白三烯拮抗剂组患者中20.1%发发 生哮喘加重，而加用生哮喘加重，而加用LABA组患者中组患者中19.1%发生哮

8、喘加重发生哮喘加重11。 n白三烯拮抗剂的抗炎作用比白三烯拮抗剂的抗炎作用比LABA明显，而明显，而LABA改善肺功能改善肺功能 的作用比白三烯拮抗剂强。的作用比白三烯拮抗剂强。 2、单克隆抗体（抗单克隆抗体（抗IgEIgE抗体）抗体） n约半数以上的支气管哮喘与约半数以上的支气管哮喘与IgEIgE介导的介导的I I型变态反应有关，型变态反应有关， OmalazumabOmalazumab/ /XolairXolair（柯耐尔）作为重组人单克隆抗体，已经（柯耐尔）作为重组人单克隆抗体，已经 有效的应用于过敏性哮喘和过敏性鼻炎的治疗。有效的应用于过敏性哮喘和过敏性鼻炎的治疗。 n一项由一项由40

9、5405例同时患有过敏性哮喘和鼻炎的患者（血清例同时患有过敏性哮喘和鼻炎的患者（血清IgEIgE增增 高，点刺法皮试结果呈阳性）参加的为期高，点刺法皮试结果呈阳性）参加的为期2828周的随机双盲、周的随机双盲、 安慰剂对照的临床研究结果显示，治疗组患者的安慰剂对照的临床研究结果显示，治疗组患者的哮喘加重哮喘加重明明 显少于对照组，而显少于对照组，而生活质量生活质量问卷明显好于对照组。问卷明显好于对照组。 n一项以控制不佳的中重度过敏性哮喘患者为对象，每一项以控制不佳的中重度过敏性哮喘患者为对象，每4周周 给予给予Omalazumab一次，疗程一次，疗程12个月。个月。 n结果显示，与标准疗法相

10、比，结果显示，与标准疗法相比，Omalazumab可显著改善可显著改善哮喘哮喘 恶化次数恶化次数和和肺功能肺功能，减少，减少症状积分症状积分。 nOba等指出，对于虽经过积极治疗每年仍因哮喘住院等指出，对于虽经过积极治疗每年仍因哮喘住院5次或次或 住院时间住院时间20天的患者，给予该药治疗可以节省费用。天的患者，给予该药治疗可以节省费用。 3 3、血栓烷、血栓烷A A2 2受体拮抗剂受体拮抗剂 n血栓烷A2（TXA2）是重要的致喘介质：可导致支气管痉挛、 渗出增加、气道高反应性增高等。 n塞曲司特（Seratrodast ）是TXA2受体拮抗剂， 日本首先研制，常州华生、连云港正大天晴等已有生

11、产 n对支气管哮喘、过敏性鼻炎、慢性咳嗽均有较好的临床疗效。 n适用于轻中度支气管哮喘的治疗。成人80mg/D，晚饭后服用。 冷空气、炎症、致敏物质冷空气、炎症、致敏物质 5-HPETE PGG2 LTC4PGD2PGF2TXA2 LTD4 CysLT1受体受体 产生细胞产生细胞 效应细胞效应细胞 花生四烯酸花生四烯酸 TP受体受体 塞曲司特作用机制塞曲司特作用机制 塞曲司特作用塞曲司特作用 n抑制支气管收缩抑制支气管收缩 n降低气道高反应降低气道高反应 n拮抗胆碱或甲基胆碱所诱发的哮喘拮抗胆碱或甲基胆碱所诱发的哮喘 n抑制抑制血栓素A2 、PAF、LT引起的支气管收缩引起的支气管收缩 n显著

12、减低痰液中显著减低痰液中ECP的浓度的浓度 塞曲司特与孟鲁司特治疗哮喘的比较塞曲司特与孟鲁司特治疗哮喘的比较 n试验结果试验结果 症状体征改善率相似症状体征改善率相似 肺功能改善率相似肺功能改善率相似 总体疗效相似总体疗效相似 不良反应发生率相似不良反应发生率相似 n结论结论 塞曲司特可使哮喘得到很好控制塞曲司特可使哮喘得到很好控制 塞曲司特的特点塞曲司特的特点 n有效增强激素抗炎作用有效增强激素抗炎作用 n有效降低哮喘咳嗽咳痰有效降低哮喘咳嗽咳痰 n降低激素用药量，从而降低呼吸系统不良事件降低激素用药量，从而降低呼吸系统不良事件 第一个疗效好副作用低的第一个疗效好副作用低的TXATXA2 2

13、受体拮抗剂受体拮抗剂 4 4、抗、抗IL-5IL-5抗体：抗体： nFlood-PageFlood-Page等人对等人对2424名特应性哮喘患者，用名特应性哮喘患者，用抗抗IL-5IL-5抗体抗体直直 接针对嗜酸粒细胞性炎症的治疗后发现，伴随着接针对嗜酸粒细胞性炎症的治疗后发现，伴随着TGFb-1TGFb-1的的 降低，细胞外基质蛋白降低，细胞外基质蛋白tenascintenascin、lumicanlumican和和procollagenprocollagen 等在基底膜上的沉积明显减少等在基底膜上的沉积明显减少5 5。 。 n动物实验也证实了这一结果。动物实验也证实了这一结果。 n但临床研

14、究尚未证明抗但临床研究尚未证明抗IL-5IL-5抗体治疗哮喘有效。抗体治疗哮喘有效。 5 5、其他、其他 nADAM33ADAM33基因表达在肺的成纤维细胞及支气管平滑肌细胞表面。反复基因表达在肺的成纤维细胞及支气管平滑肌细胞表面。反复 上皮损伤，可能通过上皮间充质细胞的信息交流引起该基因产物上皮损伤，可能通过上皮间充质细胞的信息交流引起该基因产物 过表达以及修复机制的异常，导致了气道重塑的形成及哮喘的发生过表达以及修复机制的异常，导致了气道重塑的形成及哮喘的发生 发展。它已成为治疗气道重塑特异性靶位的一个热点。发展。它已成为治疗气道重塑特异性靶位的一个热点。 n新近对新近对22受体和白三烯受

15、体和白三烯C4C4合成酶遗传多态性的研究可望为哮喘病的合成酶遗传多态性的研究可望为哮喘病的 治疗提供新的思路。治疗提供新的思路。 未来有可能根据每一位哮喘患者特殊基因表型来制定治疗方案。未来有可能根据每一位哮喘患者特殊基因表型来制定治疗方案。 （三）联合疗法（三）联合疗法 n吸入糖皮质激素是治疗持续期哮喘的一线药物。但随着吸入糖皮质激素是治疗持续期哮喘的一线药物。但随着 吸入激素剂量的增加，其吸入激素剂量的增加，其疗效增加的速度减慢疗效增加的速度减慢，而，而不良不良 反应的增加反应的增加明显，即疗效明显，即疗效/不良反应比值降低。不良反应比值降低。 n另一方面，单纯吸入激素不能迅速缓解急性哮喘

16、症状，另一方面，单纯吸入激素不能迅速缓解急性哮喘症状， 影响了患者的依从性。因此，提出以影响了患者的依从性。因此，提出以吸入激素为基础吸入激素为基础的的 联合疗法联合疗法。 气道炎症气道炎症 炎症细胞数量增多炎症细胞数量增多 粘膜水肿粘膜水肿 支气管高反应性支气管高反应性 气道分泌增多气道分泌增多 上皮损伤上皮损伤 Adapted from Bousquet et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:1720-1745. 哮喘的病理生理学哮喘的病理生理学 平滑肌平滑肌 功能障碍功能障碍 支气管高反应性支气管高反应性 平滑肌增生平滑肌增生/ /体积增大

17、体积增大 炎症介质释放增多炎症介质释放增多 哮喘治疗药物哮喘治疗药物细胞水平的作用细胞水平的作用 抗原抗原 病毒? 腺苷 运动 粉/烟雾 肥大细胞 支气管痉挛 血浆渗出 感觉神经激活 LABA 病毒病毒? 气道气道高反应性高反应性 巨噬细胞嗜酸性细胞 T-淋巴细胞 吸入激素吸入激素 Barnes Nice 2001 激素对激素对2-肾上腺素受体的作用肾上腺素受体的作用 2-受体基因 细胞核细胞核 GREGREGRE mRNA 布地奈德布地奈德2-肾上腺素受体肾上腺素受体 糖皮质激素受体糖皮质激素受体 modified from P J Barnes ERJ 2002; 19:182-191 长

18、效长效2-受体激动剂对糖皮质激素受体的作用受体激动剂对糖皮质激素受体的作用 n激活激活GRGR，通过：，通过： GRGR从细胞液移位到细胞核内从细胞液移位到细胞核内 增加增加GRGR结合至糖皮质激素反应元件结合至糖皮质激素反应元件( (GRE)GRE)的活性的活性 n诱导诱导GRGR依赖蛋白依赖蛋白 Roth et al, ERJ 2000 Roth et al, AJRCCM 2001 长效长效2-2-受体激动剂对糖皮质激素受体的作用受体激动剂对糖皮质激素受体的作用 细胞核细胞核 GREGREGRE mRNA 布地奈德布地奈德 2-肾上腺素受体肾上腺素受体 糖皮质激素受体糖皮质激素受体 蛋白

19、蛋白 福莫特罗福莫特罗 PKA cyclic AMP + MAPK 激素敏感性基因 modified from P J Barnes ERJ 2002; 19:182-191 推荐的每日控制用药推荐的每日控制用药 吸入皮质激素吸入皮质激素 n二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松(BDP) n布地奈德布地奈德(BUD) n丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松(FP) 吸入长效吸入长效b b2激动剂激动剂 n福莫特罗福莫特罗(Formoterol) n沙美特罗沙美特罗(Salmeterol) 吸入长效吸入长效2受体激动剂（简称受体激动剂（简称LABA）与吸入激素与吸入激素 联合治疗中重度持续性哮喘取得了较好的临床效果

20、：联合治疗中重度持续性哮喘取得了较好的临床效果： （1）减少了吸入激素的剂量，避免了大剂量吸入激素）减少了吸入激素的剂量，避免了大剂量吸入激素 的潜在全身不良反应；的潜在全身不良反应； （2）迅速缓解哮喘症状，增加了患者的依从性；）迅速缓解哮喘症状，增加了患者的依从性； （3）可以显著减少哮喘的急性加重次数）可以显著减少哮喘的急性加重次数8。 吸入激素吸入激素+沙美特罗沙美特罗 vs 吸入激素吸入激素+茶碱茶碱 n对对8个随机对照实验荟萃分析个随机对照实验荟萃分析 n涉及涉及1330名哮喘病人名哮喘病人 n吸入激素吸入激素加用沙美特罗加用沙美特罗 50 or 100 g bd (n = 661

21、) 或或 茶碱茶碱 150 mg bd (n = 669) n用药时间用药时间均均超过超过2周周 Davies, Respir Med, 1998 -20 0 20 40 茶碱茶碱 沙美特罗沙美特罗 清晨清晨PEF 沙美特罗沙美特罗 茶碱茶碱 0 0.5 1.0 1.5 1.67 不良反应危险比不良反应危险比 吸入激素吸入激素+ +沙美特罗沙美特罗 vsvs 吸入激素吸入激素+ +茶碱茶碱 荟萃分析荟萃分析 Davies, Respir Med, 1998 Busse, J Allergy Clin Immunol, 1999 10 20 30 40 01234 时间时间 (周周) * * *

22、 * 沙美特罗沙美特罗50 g bd + ICS扎鲁司特扎鲁司特 20 mg bd + ICS * p 0.05, * p 0.001 vs ZAF 清晨清晨PEF(L/min)较基线值的改变较基线值的改变 吸入激素吸入激素 + 沙美特罗沙美特罗 或或 扎鲁司特扎鲁司特 减少急性发作的病人百分比情况减少急性发作的病人百分比情况 Ind Greening Woolcock Rickard Murray Kalberg Condemi Van Noord (a) Van Noord (b) Vermetten Fixed effects Random effects -20-15-10-50510

23、1520 增加增加 ICS剂量好剂量好加加 SALM好好 Treatment difference* (%) * mean % +/- 95% confidence intervals p=0.02 Shrewsbury et al, British Medical Journal 2000 n临床研究结果均显示：吸入激素与吸入临床研究结果均显示：吸入激素与吸入LABA的联合的联合 疗法比单纯增加吸入激素剂量治疗轻度、中度和重疗法比单纯增加吸入激素剂量治疗轻度、中度和重 度哮喘方案度哮喘方案 更为安全、有效。更为安全、有效。 n对照临床研究未发现广泛应用的对照临床研究未发现广泛应用的LABA对

24、哮喘死亡率对哮喘死亡率 有不利影响。有不利影响。 联合疗法联合疗法 n吸入激素吸入激素 + LABA 舒利迭 ( 丙酸氟替卡松 + 沙美特罗 )-FD 信必可 ( 布地奈德 + 福莫特罗 )- AMD P ( 布地奈德) + O ( 福莫特罗 ) 其他联合疗法其他联合疗法 吸入激素 + 白三烯调节剂 吸入激素 + 缓释茶碱 再加抗过敏药物等再加抗过敏药物等 平滑肌平滑肌 功能障碍功能障碍 气道气道 炎症炎症 炎症细胞的渗出炎症细胞的渗出/ /活化活化 粘膜水肿粘膜水肿 细胞的增殖细胞的增殖 上皮损伤上皮损伤 基底膜增厚基底膜增厚 支气管狭窄支气管狭窄 气道高反应性气道高反应性 过度增生过度增生

25、 炎症介质释放炎症介质释放 症状/哮喘恶化 长效长效b b2 2受体激动剂受体激动剂激素激素 长效长效b b2 2受体激动剂与激素的互补作用模式受体激动剂与激素的互补作用模式 （四）（四）“一个气道，一种疾病一个气道，一种疾病”的治疗新观念的治疗新观念 n“一个气道，一种疾病一个气道，一种疾病”的新概念，把变应性鼻炎和支气管的新概念，把变应性鼻炎和支气管 哮喘的发病机制与治疗联系在一起。哮喘的发病机制与治疗联系在一起。 n主张在治疗支气管哮喘的同时，重视对过敏性鼻炎的治疗，主张在治疗支气管哮喘的同时，重视对过敏性鼻炎的治疗， 从而提高了支气管哮喘的疗效。从而提高了支气管哮喘的疗效。 n副鼻窦疾

26、病作为难治性哮喘的一个重要原因开始得到重视。副鼻窦疾病作为难治性哮喘的一个重要原因开始得到重视。 ( (五五) ) 特异性免疫治疗（特异性免疫治疗（SITSIT） 目前国际上推荐综合治疗过敏性疾病：在明确过敏原后，目前国际上推荐综合治疗过敏性疾病：在明确过敏原后， 首先尽量清除或避免接触过敏原，此方法对避免食物、药物过敏首先尽量清除或避免接触过敏原，此方法对避免食物、药物过敏 最为有效，其次是动物皮毛。最为有效，其次是动物皮毛。 尘螨常年存在，并广泛分布于我们日常生活的环境中。吸尘螨常年存在，并广泛分布于我们日常生活的环境中。吸 入尘螨引起的过敏性哮喘和过敏性鼻炎，要达到最佳的疗效，尽入尘螨引

27、起的过敏性哮喘和过敏性鼻炎，要达到最佳的疗效，尽 早进行标准化疫苗特异性免疫治疗，也就是早进行标准化疫苗特异性免疫治疗，也就是“脱敏疫苗治疗脱敏疫苗治疗”（ Allergy Vaccination）。 治疗原理治疗原理 n用检测到的使病人有过敏反应的过敏原，制成不同浓用检测到的使病人有过敏反应的过敏原，制成不同浓 度，反复给病从皮下注射，剂量由小到大，浓度由低度，反复给病从皮下注射，剂量由小到大，浓度由低 到高，逐渐诱导病人耐受该过敏原而不产生过敏反应到高，逐渐诱导病人耐受该过敏原而不产生过敏反应 疗疗 效效 1 1、能减轻甚至完全缓解哮喘或鼻炎的症状；、能减轻甚至完全缓解哮喘或鼻炎的症状；

28、2、减少甚至停止其它对症治疗药物；减少甚至停止其它对症治疗药物； 3、能预防哮喘症状恶化或过敏性鼻炎转化为能预防哮喘症状恶化或过敏性鼻炎转化为 哮喘；哮喘； 4、使病人的免疫系统趋于正常，疗效长久，使病人的免疫系统趋于正常，疗效长久， 达到病因治疗的作用。达到病因治疗的作用。 （六）可调节维持剂量疗法与固定剂量疗法（六）可调节维持剂量疗法与固定剂量疗法 由于哮喘是一种易变的疾病，在环境中的变应原、病毒感染、由于哮喘是一种易变的疾病，在环境中的变应原、病毒感染、 运动、冷空气和有害气体等刺激下，病情严重程度易于改变运动、冷空气和有害气体等刺激下，病情严重程度易于改变 根据一项多中心、随机双盲前瞻

29、性的临床研究结果根据一项多中心、随机双盲前瞻性的临床研究结果15，一些，一些 学者提出采用学者提出采用“可调节的维持剂量（可调节的维持剂量（adjustable maintenance dosing，AMD）” 的新方案治疗哮喘，可望避免使用固定剂的新方案治疗哮喘，可望避免使用固定剂 量（量（FD）复方制剂治疗过程中出现的治疗过度和治疗不足。复方制剂治疗过程中出现的治疗过度和治疗不足。 Symbicort 信必可信必可 三种规格: nSymbicort Turbuhaler 320/9.0 g nSymbicort Turbuhaler 160/4.5 g nSymbicort Turbuha

30、ler 80/4.5 g 布地奈德和福莫特罗布地奈德和福莫特罗 在一个吸入装置内在一个吸入装置内 在在“日常生活日常生活”中哮喘是一种易变的疾病中哮喘是一种易变的疾病 症状和缓解药的使用 稳定期稳定期 发作发作 严重发作严重发作 加重期间 发作发作 发作治疗 阈值 减少、预防哮喘的发作 n 但但CONCEPT研究在持续哮喘患者中所做的为期一年研究在持续哮喘患者中所做的为期一年 的随机双盲、多中心的研究结果获得了相反的结果。的随机双盲、多中心的研究结果获得了相反的结果。 n 因此，究竟是因此，究竟是AMD方案好，还是方案好，还是FD方案好，还有待方案好，还有待 进一步的研究结果和荟萃分析研究来证

31、实。进一步的研究结果和荟萃分析研究来证实。 （七）以完全控制为目标的治疗概念（七）以完全控制为目标的治疗概念 n“获得最佳的哮喘控制（获得最佳的哮喘控制（gaining optimal asthma control， GOAL）” 的循证医学研究结果显示：的循证医学研究结果显示： 对于原先未用激素、用低剂量激素和用中等剂量激素的哮喘对于原先未用激素、用低剂量激素和用中等剂量激素的哮喘 患者：持续应用患者：持续应用ICS 或或 ICS + LABA 可以使其中可以使其中大多数大多数患者获患者获 得得完全控制或良好控制。完全控制或良好控制。 这一研究结果增强了广大哮喘患者和临床医师们的信心，也说这

32、一研究结果增强了广大哮喘患者和临床医师们的信心，也说 明明GINA中对关于控制哮喘的目标是可行的。中对关于控制哮喘的目标是可行的。 n以以完全控制（完全控制（total controltotal control）为目标为目标的哮喘治疗新的哮喘治疗新 概念，即通过积极给予概念，即通过积极给予ICS ICS 或或 ICS+LABAICS+LABA的复方制剂的复方制剂 ，使大多数哮喘患者的病情得到完全或良好的控制，使大多数哮喘患者的病情得到完全或良好的控制 ，避免哮喘的加重和发作，使绝大多数患者患者过，避免哮喘的加重和发作，使绝大多数患者患者过 着正常或接近正常人的生活。着正常或接近正常人的生活。

33、n该治疗目标不仅可以达到，而且可以达到长期的维该治疗目标不仅可以达到，而且可以达到长期的维 持持 44 治疗前（未用药）治疗前（未用药） 哮喘病人严重度分级诊断标准哮喘病人严重度分级诊断标准 预计值的预计值的80% PEF正常正常 变异率变异率20% 2次次/月月 无症状无症状 2次次/月月1次次/周周 但但预计值的预计值的60% 30% 1次次/周周 每日有症状每日有症状 每日应用每日应用2激动剂激动剂 发作时影响活动发作时影响活动 三级三级 中度持续中度持续 预计值的预计值的60% 变异率变异率30% 频繁频繁连续有症状连续有症状 体力活动受限体力活动受限 四级四级 严重持续严重持续 PE

34、F/FEV1夜间症状夜间症状白天症状白天症状 45 重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续 重度持续重度持续重度持续重度持续中度持续中度持续中度持续中度持续 重度持续重度持续中度持续中度持续轻度持续轻度持续轻度持续轻度持续 中度持续中度持续轻度持续轻度持续间歇发作间歇发作间歇发作间歇发作 严重程度分严重程度分 级级 中度持续中度持续轻度持续轻度持续间歇发作间歇发作 病人症状及目前病人症状及目前 治疗的肺功能治疗的肺功能 原设定的治疗级别原设定的治疗级别 治疗期间（已用药）治疗期间（已用药） 哮喘病情严重程度分级诊断标准哮喘病情严重程度分级诊断标准 哮喘控制等级哮喘控制

35、等级 临床特征临床特征 控控 制制 （满足以下各点）（满足以下各点） 部分控制部分控制 （1 1周出现以下任何一周出现以下任何一 项）项） 未控制未控制 白天症状白天症状无（无（2 2次次/ /周）周）每周每周22次次 出现出现3 3项项 部分控制的表现部分控制的表现 活动受限活动受限无无任何任何1 1次次 夜间症状夜间症状/ /憋醒憋醒无无任何任何1 1次次 需要急救治疗需要急救治疗/ /缓缓 解药物治疗解药物治疗 无（无（2 2次次/ /周）周）每周每周22次次 肺功能（肺功能（PEFPEF或或 FEVFEV1 1）* * * * 正常正常 80%80%预计值或个人最预计值或个人最 佳值（

36、若已知）佳值（若已知） 哮喘发作哮喘发作无无每年每年1 1次次* *任何任何1 1周有周有1 1次次* * * * 出现哮喘发作后，应对维持治疗方案的合理性中心评价 *任何1周出现1次哮喘发作，表明这周的哮喘没有得到控制 *肺功能结果对5岁及以下的儿童的不可靠。 通过治疗达到哮喘控制通过治疗达到哮喘控制 评估哮喘控制评估哮喘控制 监测维持哮喘控制监测维持哮喘控制 评估、治疗和监测哮喘评估、治疗和监测哮喘 “哮喘控制测验哮喘控制测验（asthma control testasthma control test，ACT） n为门诊医生和哮喘患者能更方便地判断其是否已经达到完为门诊医生和哮喘患者能更

37、方便地判断其是否已经达到完 全控制或尚未得到控制，全控制或尚未得到控制，ACTACT通过对通过对5 5个简短问题的回答，个简短问题的回答， 即可判断其是否已达到哮喘控制。即可判断其是否已达到哮喘控制。 nACTACT的推广将有助于这种以完全控制为目标的哮喘治疗新策的推广将有助于这种以完全控制为目标的哮喘治疗新策 略的施行。略的施行。 中西医结合防治哮喘中西医结合防治哮喘 祖国医学治疗哮喘的原则祖国医学治疗哮喘的原则 n祖国医学认为，祖国医学认为，“急则治标、缓则治本急则治标、缓则治本”，“未病先防、既未病先防、既 病防变病防变”，“治咳喘不离乎肺却不止于肺治咳喘不离乎肺却不止于肺”，“发时治肺

38、、发时治肺、 平时治肾平时治肾” n中医着眼于中医着眼于整体辨证论治整体辨证论治，充分重视发挥人体潜能，采用，充分重视发挥人体潜能，采用扶扶 正固本正固本治则，如成人以治则，如成人以补肾补肾为主，儿童以为主，儿童以健脾健脾为主，往往能为主，往往能 同时影响哮喘病程中变态反应和非变态反应的主要环节同时影响哮喘病程中变态反应和非变态反应的主要环节 n王孟清等：截哮口服液王孟清等：截哮口服液 n陈可静等：治风化痰平哮方陈可静等：治风化痰平哮方 n李明华等：金纳康李明华等：金纳康 n孔令芬等：益气补肾活血孔令芬等：益气补肾活血 n林琳等：林琳等： 止喘胶囊止喘胶囊 n郑健等：郑健等： 喘通康喘通康 n

39、王志英等：平喘口服液王志英等：平喘口服液 n徐立然等：蝉贝咳喘平徐立然等：蝉贝咳喘平 n董竞成等：银杏内酯类合成物董竞成等：银杏内酯类合成物F F n钱桂生等钱桂生等/ /张祖贻等：雷公藤多甙张祖贻等：雷公藤多甙 我科中西医结合防治哮喘的科研工作我科中西医结合防治哮喘的科研工作 近年来近年来, ,我科应用三氧化二砷、亚硒酸钠和雷公藤多甙治疗难我科应用三氧化二砷、亚硒酸钠和雷公藤多甙治疗难 治性哮喘取得了显著疗效，未发现明显的肝肾毒性和骨髓抑制治性哮喘取得了显著疗效，未发现明显的肝肾毒性和骨髓抑制 作用，并深入研究了它们对作用，并深入研究了它们对NF-NF-B B、NFAT1NFAT1、STAT

40、-1STAT-1和和GATA-3GATA-3等等 信号转导通路的影响作用及其机制。信号转导通路的影响作用及其机制。 中西医结合中西医结合, ,走具有中国特色的哮喘防治之路走具有中国特色的哮喘防治之路, ,是一条希望是一条希望 之路之路, ,也是我们大家肩负的重任也是我们大家肩负的重任! ! nGINA GINA 哮喘治疗的目标哮喘治疗的目标: :是是达到达到并并维持维持哮喘临床控哮喘临床控 制制, ,大部分的患者是可以实现这一目标的大部分的患者是可以实现这一目标的! ! nATS2007/ERS2008: 西欧 亚太 临床控制: 10 % 1.9 % 部分控制: 40 % 50.7% 未控制:

41、 50 % 47.6% 正确掌握使用各种定量雾化吸入器的技术正确掌握使用各种定量雾化吸入器的技术 根据病情程度，医患双方共同制订初步治疗方案根据病情程度，医患双方共同制订初步治疗方案 认识哮喘加重恶化的征象，知道此时应采取的相应行动认识哮喘加重恶化的征象，知道此时应采取的相应行动 知道什么情况下应去医院就诊或急诊知道什么情况下应去医院就诊或急诊 了解心理因素在发病和治疗中的作用了解心理因素在发病和治疗中的作用 教育应个体化，循序渐进教育应个体化，循序渐进 医生的教育和提高医生的教育和提高是进行哮喘教育的基础，是进行哮喘教育的基础， 应不断提高医生对哮喘的认识、哮喘教育的意识应不断提高医生对哮喘

42、的认识、哮喘教育的意识 九、支气管哮喘的患者的管理和教育九、支气管哮喘的患者的管理和教育 n目前我国对哮喘患者的防治效果远未达到WHO/GINA所提出 的防治目标 n继续加强对患者及医疗专业人员有关全球哮喘防治战略及 中国哮喘防治指南的教育工作 n患者的自我监测自我监测及对于用药的正确理解和使用正确理解和使用是 有效地 控制哮喘 关键 Thanks for Your Attention n虽然临床上有大量药物可用于哮喘，但是仍有一 部分患者患病症状不可控制，新的作用方式的治 疗策略亟须探索。 n哮喘有气道炎症改变，抗炎药是治疗哮喘的主导 药物，抗炎症药物的开发是治疗哮喘的一个方向 。 2、单克隆抗体（抗单克隆抗体（抗IgEIgE抗体）抗体） n约半数以上的支气管哮喘与约半数以上的支气管哮喘与IgEIgE介导的介导的I I型变态反应有关，型变态反应有关， OmalazumabOmalazumab/ /XolairXolair（柯耐尔）作为重组人单克隆抗体，已经（柯耐尔）作为重组人单克隆抗体，已经 有效的应用于过敏性哮喘和过敏性鼻炎的治疗。有效的应用于过敏性哮喘和过敏性鼻炎的治疗。 n一项由一项由405405例同时患有过敏性哮喘和鼻炎的患者（血清例同时患有过敏性哮喘和鼻炎的患者（血清IgEIgE增增 高，点刺法皮试结果呈阳性）参加的为期高，点刺法皮试结果呈阳性）参加的为期