第一季度护理安全不良事件分析

1、2014年第一季度护理安全不良事件分析一、第一季度护理安全（不良）事件上报情况统计如下：科室不良事件类别/级别事件发生对病人家的影响事后采取措施科室持续改进措施例数急诊科管路事件胸腔闭式引流置管术后，翻身不慎牵拉到脱出，经处理未对患者造成伤害立即报告医生，给无菌纱布按压穿刺点，严密观察病情变化加强对留置导管等特殊病人的巡视次数，及时发现并处理病情变化2呼消内科烧烫伤事件病人使用热水袋烫伤，出现水泡，对患者造成轻度伤害立即撤去热水袋，报告主管医生，保持创面干燥，给湿润烧伤膏涂擦加强对患者的巡视，并加强宣教1骨科病人辨识事件实习生加液体时发生错误，但未对患者造成伤害立即更换液体，密切观察病情变化认

2、真落实查对制度，加强带教管理，做到放眼不放手。1儿科针扎事件患儿测量体温时被体温表刺伤，对患儿造成轻度伤害立即用碘伏给予皮服消毒，更换患儿衣服及床单，安抚患者情绪，做好解释工作加强科室工作人员责任心，组织科室护理人员对测量体温流程培训3跌倒事件患儿于清晨时于床栏处跌落，对患儿造成轻度伤害告知患者家属行头颅ct，但患者家属拒绝，密切观察病情变化做好坠床知识的宣教普外科烧烫伤事件患者于阑尾切除术后使用热水袋发生烫伤，对患者造成伤害立即报告医生，安慰患者，使用烧伤膏涂擦加强对患者的巡视，并加强宣教1消化内科跌倒事件患者夜间上厕所时跌倒致右肱骨粉碎性骨折，对患者造成重度伤害。立即通知医生，行急诊x线检

3、查，请骨科会诊后行夹板固定，待病情稳定后转骨科行手术治疗。1、加强对老年病人的管理、加强护患沟通，及时了解病人需要。2、加强重点时段的病人管理、特别是夜间，值班护士应加强巡视1二、发生医疗安全（不良）事件原因分析：第一季度护理部共接到护理安全不良事件9起，经护理质量管理委员会讨论后认为存在以下问题:1、未能严格执行核心制度。例如：1.骨科未严格执行三查八对制度，导致患者用药错误。2、医护人员责任心不强。特别是儿科的体温表刺伤患儿事件，普外科的烫伤事件等从中发现医护人员责任心不强，导致了一些原可避免的不良事件。3、从图表中可以看出发生不良事件较多的科室为儿科、急诊科等工作比较繁忙的科室，另外2月

4、份因春节部分人员调休导致人员减少，护理人员工作量大，工作人员少是发生不良事件的重要原因。4、患者自我保护意识不强。例如：儿科发生的坠床事件护士执行了相关预防措施，已行宣教，患者家属认为已不会发生坠床，但未想到患儿自行翻出床栏导致坠床事件发生。5、护士宣教不足、告知与沟通未到位。责任护士在进行宣教时，对导管滑脱的注意事项未加强告知患者或家属，导致患者在不注意的情况下造成导管滑脱。6、对实习生带教个别老师也懒惰心理，对实习同学防守放眼导致不良事件发生。 7、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段的管理。三、改进措施1、严格执行各项核心制度，如分级护理制度、查对制度等，有效防范、控制风险，及时发现护理质量和安全隐患。2、对年龄较大、婴幼儿，特别是重病人，各种风险评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。同时加大健康教育的宣传力度，对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态意3、护士长加强对实习生带教的管理，要做到放眼不放手，减少实习同学导致的不良事件发生。4、组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。5、护士长加强监管力度，在人员充足的情况下，