赴美移民体检信息登记表

1、赴美移民体检信息登记表Panel Exam Registration for U.S.-bound Applicants1.1 姓名 (姓,名 ) Name (Last, First, MI)1.2 性别Sex1.3 出生地（城市和国家） * Birthplace （City, Country） （中英文、英文大写）1.4 签证类型： Visa Category1.5 职业 Occupation1.6 文化程度 Degree of education1.7 去领馆面谈日期 Date of interview1.8 档案号码 Alien (Case) Number1.9 护照号码 Passpor

2、t Number1.10 出生日期 (月-日-年 ) Birth Date (mm-dd-yyyy)1.11 移动电话 Mobile phone1.12 固定电话Telephone1.3 原居住国 Prior Country1.4 现居住国家 *Present Country of Residence （中英文、英文大写）1.15 现居住地址 *Present Address of Residence （中英文、英文大写）1.16 计划在美国居住的地址 * Intended US Address （英文大写）1.17 现居住地邮编Present Postal Code of Residence

3、1.18 现居住城市 * Present City of Residence （中英文、英文大写）1.19 计划在美国居住的州 * Intended US State（英文大写）1.20 计划在美国居住的城市 * Intended US City（英文大写）1.21 电子邮件 E-mail Address1.22 美国居住地址的邮编 * Intended US Postal Code1.23美领所在地 (城市/国家 ) U.S. Consul (City, Country)1.24 上次移民体检的日期 (月/ 日/年), 如果有 *Date of Prior pre-visa medical

4、Exam, if any (mm-dd-yyyy)1.25 预计来体检的日期 Intended Date of Medical Exam申请人每人填写一份；其中标有 * 号的栏目要用英文或中英文填写 ,英文须用大写字母填写；请在挂号、登记前 完成本表格所有内容的填写，否则工作人员不能为您进行体检登记。本人已核对并确认以上信息无误，并对所填报的所有资料负责。I declare that I am responsible for the provision of above information and this information is true.备注： 档案号码为约见通知上的 GUZ或

5、GZO或 A（ V92V93 ）号码填写范本见下页赴美移民体检信息登记表填写范本Template of Panel Exam Registration for U.S.-bound Applicants1.1 姓名 (姓,名 ) Name (Last, First, MI)李四， LI SI1.2 性别SexM1.3 出生地（城市和国家） * Birthplace （City, Country） （中英文、英文大写）广州， GUANGZHOU1.4 签证类型： Visa CategoryI5/T51.5 职业 Occupation教师1.6 文化程度 Degree of education大学

6、本科1.7 去领馆面谈日期 Date of interview03-17-20151.8 档案号码 Alien (Case) NumberGUZ20147555751.9 护照号码 Passport NumberE412654891.10 出生日期 (月-日-年 ) Birth Date (mm-dd-yyyy)03-24-19781.11 移动电话 Mobile phone180514789401.12 固定电话Telephone1.3 原居住国 Prior Country中国1.4 现居住国家 *Present Country of Residence （中英文、英文大写）中国1.15 现

7、居住地址 *Present Address of Residence （中英文、英文大写）花都区花东镇雅仕街 209 号NO.209, YASHI ST. HUADONG TOWN, HUADU DISTRICT1.16 计划在美国居住的地址 * Intended US Address （英文大写）1234 Forsyth Rd, WOODSIDE NY1.17 现居住地邮编Present Postal Code of Residence5101981.18 现居住城市 * Present City of Residence （中英文、英文大写）广州， GUANGZHOU1.19 计划在美国居

8、住的州 * Intended US State（英文大写）NY1.20 计划在美国居住的城市 * Intended US City（英文大写）NEW YORK CITY1.21 电子邮件 E-mail Address12345678189.COM1.22 美国居住地址的邮编 * Intended US Postal Code113771.23美领所在地 (城市/国家 ) U.S. Consul (City, Country)广州， GUANGZHOU1.24 上次移民体检的日期 (月/ 日/年 ), 如果有Date of Prior pre-visa medical Exam, if any (mm-dd-yyyy)否1.25 预计来体检的日期 Intended Date of Medical Exam申请人每人填写一份；其中标有 * 号的栏目要用英文或中英文填写 ,英文须用大写字母填写；请在挂号、登记前 完成本表格所有内容的填写，否则工作人员不能为您进行