抑郁症临床路径管理

1、临床路径的意义临床路径的意义 1.1. 规范医疗行为，加强学科间交流，医疗资源有效规范医疗行为，加强学科间交流，医疗资源有效 利用，有利于医院对医疗质量的控制和持续改进；利用，有利于医院对医疗质量的控制和持续改进； 2.2. 缩短住院天数，合理诊疗，有利于降低医疗成本；缩短住院天数，合理诊疗，有利于降低医疗成本； 3.3. 帮助病人及家属了解医护详细过程和时间安排，帮助病人及家属了解医护详细过程和时间安排， 使患方能积极配合和监督医院的工作，有利于加使患方能积极配合和监督医院的工作，有利于加 强医患沟通，减少医疗纠纷。强医患沟通，减少医疗纠纷。 背景背景 2009 2009年年7 7月卫生部制

2、定了月卫生部制定了2222个专业个专业112112个病种临床路径，个病种临床路径， 确定了确定了2323个省（市）个省（市）110110家医院作为卫生部临床路经管理试家医院作为卫生部临床路经管理试 点单位。点单位。 1.1. 20092009年年1212月月试点启动阶段试点启动阶段 2.2. 20102010年年 1 1月月-2011-2011年年1010月月组织实施阶段组织实施阶段 3.3. 20112011年年1010月月-11-11月月实施中期评估实施中期评估 4.4. 20112011年年1111月月-12-12月月试点工作评估总结试点工作评估总结 抑郁症临床路径标准住院流程抑郁症临床

3、路径标准住院流程 1. 1. 适用对象适用对象 2. 2. 诊断依据诊断依据 3. 3. 治疗方案选择治疗方案选择 4. 4. 标准住院日标准住院日 5. 5. 进入路径标准进入路径标准 6. 6. 住院后检查项目住院后检查项目 7. 7. 选择用药选择用药 8. 8. 出院标准出院标准 9. 9. 变异及原因分析变异及原因分析 10. 10. 参考费用标准参考费用标准 一、适用对象一、适用对象 第一诊断为抑郁发作（第一诊断为抑郁发作（ICD-10ICD-10：F32F32） F32F320 0 轻度抑郁发作轻度抑郁发作 F32F321 1 中度抑郁发作中度抑郁发作 F32F322 2 重度抑

4、郁发作，不伴精神病性症状重度抑郁发作，不伴精神病性症状 F32F323 3 重度抑郁发作，伴精神病性症状重度抑郁发作，伴精神病性症状 F32F328 8 其它抑郁发作其它抑郁发作 F32F329 9 抑郁发作，未特定抑郁发作，未特定 二、诊断依据二、诊断依据F32 F32 抑郁抑郁发作发作 1.1. 主要症状：主要症状： 为为心境低落，兴趣心境低落，兴趣和和愉快感丧失愉快感丧失，导致劳累感增，导致劳累感增 加和活动减少的精力降低。常见的症状还包括稍加和活动减少的精力降低。常见的症状还包括稍 做事情即觉明显的倦怠。做事情即觉明显的倦怠。 2.2. 病程病程2 2周周以上。以上。 3.3. 常反复

5、发作。常反复发作。 4.4. 无器质性疾病的证据。无器质性疾病的证据。 其它常见症状：其它常见症状： u集中注意和注意的能力降低集中注意和注意的能力降低 u自我评价和自信降低自我评价和自信降低 u自罪观念和无价值感（即使在轻度发作中也有）自罪观念和无价值感（即使在轻度发作中也有） u认为前途暗淡悲观认为前途暗淡悲观 u自伤或自杀的观念或行为自伤或自杀的观念或行为 u睡眠障碍睡眠障碍 u食欲下降食欲下降 二、诊断依据二、诊断依据F32 F32 抑郁抑郁发作发作 F32.0 F32.0 轻度抑郁发作轻度抑郁发作 u具有典型的抑郁发作症状，所有症状都不应达到具有典型的抑郁发作症状，所有症状都不应达到

6、 重度；重度； u整个发作持续至少整个发作持续至少2 2周；周； u轻度抑郁发作的患者通常为症状困扰，继续进行轻度抑郁发作的患者通常为症状困扰，继续进行 日常的工作和社交活动有一定困难，但患者仍保日常的工作和社交活动有一定困难，但患者仍保 留部分社会功能。留部分社会功能。 二、诊断依据二、诊断依据F32 F32 抑郁发作抑郁发作 F32.1 F32.1 中度抑郁发作中度抑郁发作 u整个发作至少持续整个发作至少持续2周；周； u通常中度抑郁患者进行工作，社交或家务活动有通常中度抑郁患者进行工作，社交或家务活动有 相当困难。相当困难。 二、诊断依据二、诊断依据F32 F32 抑郁发作抑郁发作 F3

7、2.2 F32.2 重度抑郁发作，不伴有精神病性症状重度抑郁发作，不伴有精神病性症状 u常表现出明显的痛苦或激越；常表现出明显的痛苦或激越； u自尊丧失、无用感、自罪感很突出；自尊丧失、无用感、自罪感很突出； u极严重的病例，自杀是常见的危险；极严重的病例，自杀是常见的危险； u常存在躯体症状；常存在躯体症状； u抑郁发作一般持续两周在症状极为严重或起病非抑郁发作一般持续两周在症状极为严重或起病非 常急骤时，不足两周的病程作出诊断也是合理的。常急骤时，不足两周的病程作出诊断也是合理的。 二、诊断依据二、诊断依据F32 F32 抑郁发作抑郁发作 F32.2 F32.2 重度抑郁发作，伴有精神病性

8、症状重度抑郁发作，伴有精神病性症状 u符合重度抑郁发作的标准，并且存在妄想、幻觉符合重度抑郁发作的标准，并且存在妄想、幻觉 或抑郁性木僵；或抑郁性木僵； u妄想一般涉及自罪、贫穷或灾难迫在眉睫的观念，妄想一般涉及自罪、贫穷或灾难迫在眉睫的观念， 患者自认对灾难降临负有责任；患者自认对灾难降临负有责任； u听幻觉常为诋毁或指责性声音；听幻觉常为诋毁或指责性声音； u严重的精神运动迟滞可发展为木僵；严重的精神运动迟滞可发展为木僵； u妄想或幻觉多与心境相协调妄想或幻觉多与心境相协调 。 二、诊断依据二、诊断依据F32 F32 抑郁抑郁发作发作 三、治疗方案的选择三、治疗方案的选择 中华医学会编著，

9、人民卫生出版社中华医学会编著，人民卫生出版社中华医学会编著中华医学会编著 1.1. 进行系统的病史、治疗史采集及精神检查，制定进行系统的病史、治疗史采集及精神检查，制定 治疗方案。治疗方案。 2.2. 系统的抗抑郁药物治疗。系统的抗抑郁药物治疗。 3.3. 系统的心理治疗和康复治疗。系统的心理治疗和康复治疗。 三、治疗方案的选择三、治疗方案的选择 四、标准住院日四、标准住院日 第第1天天 第第2天天 第第3天天 1. 病史采集，体格检查，精神检查病史采集，体格检查，精神检查 2. 开立医嘱开立医嘱 3. 化验检查、物理检查化验检查、物理检查 4. 临床评估、风险评估临床评估、风险评估 5. 生

10、活功能评估生活功能评估 6. 初步诊断和治疗方案初步诊断和治疗方案 7. 向患者及家属交待病情向患者及家属交待病情 8. 完成入院病历完成入院病历 1. 上级医师查房上级医师查房 2. 明确诊断明确诊断 3. 确定治疗方案确定治疗方案 4. 药物副反应评估药物副反应评估 5. 风险评估风险评估 6. 完成病程记录完成病程记录 1. 上级医师查房上级医师查房 2. 确定诊断确定诊断 3. 确定治疗方案确定治疗方案 4. 风险评估风险评估 5. 完成病程记录完成病程记录 标准住院日标准住院日 5656天天 四、标准住院日四、标准住院日 第第1 1周周 临床评估临床评估 药物副反药物副反 应评估应评

11、估 风险评估风险评估 确认检查确认检查 结果完整结果完整 并记录并记录 完成病程完成病程 记录记录 第第2-32-3周周 临床评估临床评估 药物副反药物副反 应评估应评估 风险评估风险评估 完成病程完成病程 记录记录 第第4 4周周 临床评估临床评估 化验检查化验检查 心电检查心电检查 药物副反药物副反 应评估应评估 风险评估风险评估 完成病程完成病程 记录记录 四、标准住院日四、标准住院日 第第6-76-7周周 临床评估临床评估 药物副反药物副反 应评估应评估 风险评估风险评估 完成病程完成病程 记录记录 第第8 8周周 完善化验完善化验 检查检查 心电检查心电检查 临床评估临床评估 药物副

12、反药物副反 应评估应评估 完成病程完成病程 记录记录 出院日出院日 出院风险出院风险 评估、生评估、生 活功能评活功能评 估估 药物治疗药物治疗 方案方案 向患者及向患者及 家属介绍家属介绍 出院后注出院后注 意事项意事项 1.1. 第一诊断必须符合第一诊断必须符合 ICD-10ICD-10：F32 F32 抑郁发作疾病抑郁发作疾病 编码。编码。 2.2. 当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处 理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可 以进入路径。以进入路径。 五、进入路径标准五、进入路径标准 1.1.

13、必需的检查项目：必需的检查项目： 血常规、尿常规、大便常规。血常规、尿常规、大便常规。 肝功能、肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛肝功能、肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛 查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。 胸片、心电图、脑电图。胸片、心电图、脑电图。 心理测查：汉密尔顿抑郁量表（心理测查：汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17HAMD-17）、攻）、攻 击风险因素评估量表、自杀风险因素评估量表、击风险因素评估量表、自杀风险因素评估量表、 治疗中需处理的不良反应量表治疗中需处理的不良反应量表(TESS)(TESS)、护士用住、护士用住 院病人观察量表（院病人观察量

14、表（NOSIENOSIE）、日常生活能力量表）、日常生活能力量表 （ADLADL）。）。 六、住院后的检查项目六、住院后的检查项目 2.2.根据具体情况可选择的检查项目：根据具体情况可选择的检查项目： 血脂、心肌酶；血脂、心肌酶； 超声心动图、腹部超声心动图、腹部B B超；超； 头颅头颅CTCT； 内分泌检查；内分泌检查； 凝血功能、抗凝血功能、抗“O O”、抗核抗体、抗核抗体等。等。 六、住院后的检查项目六、住院后的检查项目 1.1.选择原则：选择原则： 七、选择用药七、选择用药 STEPS原则原则 Simplicity （简易性）（简易性） Safety （安全性）（安全性） Tolera

15、bility （耐受性）（耐受性） Payment （经济性）（经济性） Efficacy （有效性）（有效性） （1 1）根据患者起病形式、临床症状的特征、既往用）根据患者起病形式、临床症状的特征、既往用 药史（品种、疗效、不良应等）以及患者的经济承药史（品种、疗效、不良应等）以及患者的经济承 受能力，结合抗抑郁药物和抗焦虑药物的受体药理受能力，结合抗抑郁药物和抗焦虑药物的受体药理 学、药代动力学和药效学特征，遵循个体化的原则，学、药代动力学和药效学特征，遵循个体化的原则， 选择最适合患者的药物。选择最适合患者的药物。 七、选择用药七、选择用药 （2 2）对于既往所用药物的疗效好，因中断用药

16、或减）对于既往所用药物的疗效好，因中断用药或减 药过快所致病情恶化的再住院患者，原则上仍使用药过快所致病情恶化的再住院患者，原则上仍使用 原药、恢复原有效剂量继续治疗。原药、恢复原有效剂量继续治疗。 （3 3）提倡单一抗抑郁药物治疗的原则，避免同时使）提倡单一抗抑郁药物治疗的原则，避免同时使 用作用于同一递质系统的两种或两种以上抗抑郁药用作用于同一递质系统的两种或两种以上抗抑郁药 物，以免引发物，以免引发5-5-羟色胺综合征等严重不良反应。羟色胺综合征等严重不良反应。 七、选择用药七、选择用药 （4 4）对伴有焦虑和睡眠障碍的抑郁症患者，可联合）对伴有焦虑和睡眠障碍的抑郁症患者，可联合 使用苯

17、二氮卓类抗焦虑药物，但不能同时使用两种使用苯二氮卓类抗焦虑药物，但不能同时使用两种 或两种以上该类药物，并应当在睡眠障碍和焦虑症或两种以上该类药物，并应当在睡眠障碍和焦虑症 状缓解后逐渐停药，以免引发药物滥用和药物依赖。状缓解后逐渐停药，以免引发药物滥用和药物依赖。 同时应当注意，大部分抗抑郁药物均有抗焦虑作用，同时应当注意，大部分抗抑郁药物均有抗焦虑作用， 因此无需长时间使用苯二氮卓类等抗焦虑药物。因此无需长时间使用苯二氮卓类等抗焦虑药物。 七、选择用药七、选择用药 七、选择用药七、选择用药 药物药物 种类种类 抗抑郁剂抗抑郁剂 抗焦抗焦 虑药虑药 镇静镇静 安眠药安眠药 七、选择用药七、选

18、择用药 抗抑郁剂抗抑郁剂 SSRIsSSRIs SNRISNRI 西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、帕西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、帕 罗西汀、舍曲林、艾司西酞普兰罗西汀、舍曲林、艾司西酞普兰 文拉法辛、度洛西汀文拉法辛、度洛西汀 NaSSANaSSA 多巴胺重摄取抑多巴胺重摄取抑 制剂制剂 米氮平米氮平 安非他酮安非他酮 三环类和四环类三环类和四环类阿米替林、马普替林等阿米替林、马普替林等 七、选择用药七、选择用药 抗焦虑药抗焦虑药 苯二氮卓类苯二氮卓类地西泮、劳拉西泮等地西泮、劳拉西泮等 5-HT1A5-HT1A部分激动剂部分激动剂丁螺环酮丁螺环酮 1 1- -肾上腺能阻滞剂肾上腺能阻滞剂普萘洛尔

19、普萘洛尔 2 2- -肾上腺能激动剂肾上腺能激动剂可乐定可乐定 组胺能阻滞剂组胺能阻滞剂非那根非那根 抗抑郁药抗抑郁药TCATCA类、类、SSRISSRI类和类和SNRISNRI等等 七、选择用药七、选择用药 镇静安眠药镇静安眠药 苯二氮卓类苯二氮卓类地西泮、劳拉西泮等地西泮、劳拉西泮等 咪唑吡啶类咪唑吡啶类扎来普隆、唑吡坦扎来普隆、唑吡坦 环吡啶类环吡啶类佐匹克隆佐匹克隆 3.3.药物剂量调节：药物剂量调节： （1 1）遵循个体化原则。遵循个体化原则。 在治疗开始后的在治疗开始后的一周内一周内将所用抗抑郁药物剂量将所用抗抑郁药物剂量 快速增至推荐的有效治疗剂量。症状控制后的巩固快速增至推荐的

20、有效治疗剂量。症状控制后的巩固 治疗期，原则上应继续维持急性期的有效治疗剂量，治疗期，原则上应继续维持急性期的有效治疗剂量， 巩固疗效，避免症状复发或病情反复。对于使用剂巩固疗效，避免症状复发或病情反复。对于使用剂 量较大的患者，在完成快速综合治疗方案后，准备量较大的患者，在完成快速综合治疗方案后，准备 出院前，根据病情可适当减量，但不能低于出院前，根据病情可适当减量，但不能低于最低有最低有 效量。效量。 七、选择用药七、选择用药 （2 2）苯二氮卓类药物用于镇静安眠或抗焦虑时，应）苯二氮卓类药物用于镇静安眠或抗焦虑时，应 当在症状改善后逐渐停药。当在症状改善后逐渐停药。 （3 3）根据患者病

21、情轻重和病程长短，决定抗抑郁药）根据患者病情轻重和病程长短，决定抗抑郁药 物维持治疗的疗程。物维持治疗的疗程。首次发作首次发作的抑郁患者，经治疗的抑郁患者，经治疗 痊愈后，应继续治疗痊愈后，应继续治疗8-128-12个月；个月；二次发作二次发作的患者，的患者， 痊愈后，应继续治疗痊愈后，应继续治疗12-1812-18个月；个月；三次以上发作三次以上发作的患的患 者，应维持治疗者，应维持治疗3-53-5年；年；长期反复发作长期反复发作未愈者，应长未愈者，应长 期乃至终生服药。不同维持治疗疗程中的药物剂量，期乃至终生服药。不同维持治疗疗程中的药物剂量， 应视病情轻重、按个体化原则决定。应视病情轻重

22、、按个体化原则决定。 七、选择用药七、选择用药 1.1. 汉密尔顿抑郁量表（汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17HAMD-17）评分，与基线相）评分，与基线相 比减分率比减分率50%50%。 2.2. 严格检查未发现有残留自杀观念和自杀行为。严格检查未发现有残留自杀观念和自杀行为。 3.3. 自知力自知力开始恢复开始恢复。 4.4. 配合医疗护理，生活能自理（病前生活不能自理配合医疗护理，生活能自理（病前生活不能自理 者除外）。者除外）。 5.5. 能主动或被动依从服药，患者家属能积极配合实能主动或被动依从服药，患者家属能积极配合实 施继续治疗方案。施继续治疗方案。 八、出院标准八、出院标准 1.

23、1. 辅助检查异常，需要复查和明确异常原因，导致辅助检查异常，需要复查和明确异常原因，导致 住院治疗时间延长和住院费用增加。住院治疗时间延长和住院费用增加。 2.2. 住院期间病情加重，或出现并发症，需要进一步住院期间病情加重，或出现并发症，需要进一步 诊治，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。诊治，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。 3.3. 既往合并有其他精神或躯体疾病，抑郁症等精神既往合并有其他精神或躯体疾病，抑郁症等精神 病性障碍可能导致合并疾病加重而需要治疗，从病性障碍可能导致合并疾病加重而需要治疗，从 而延长治疗时间和增加住院费用。而延长治疗时间和增加住院费用。 九、变异及原因分

24、析九、变异及原因分析 约约90009000元元 十、参考费用标准十、参考费用标准 2200022000元元 二、诊断依据二、诊断依据F32 F32 抑郁抑郁发作发作 1.1. 主要症状：主要症状： 为为心境低落，兴趣心境低落，兴趣和和愉快感丧失愉快感丧失，导致劳累感增，导致劳累感增 加和活动减少的精力降低。常见的症状还包括稍加和活动减少的精力降低。常见的症状还包括稍 做事情即觉明显的倦怠。做事情即觉明显的倦怠。 2.2. 病程病程2 2周周以上。以上。 3.3. 常反复发作。常反复发作。 4.4. 无器质性疾病的证据。无器质性疾病的证据。 F32.0 F32.0 轻度抑郁发作轻度抑郁发作 u具有典型的抑郁发作症状，所有症状都不应达到具有典型的抑郁发作症状，所有症状都不应达到 重度；重度； u整个发作持续至少整个发作持续至少2 2周；周； u轻度抑郁发作的患者通常为症状困扰，继续进行轻度抑郁发作的患者通常为症状困扰，继续进行 日常的工作和社交活动有一定困难，但患者仍保日常的工作和社交活动有一定困难，但患者仍保 留部分社会功能。留部分社会功能。 二、诊断依据二、诊断依据F32 F32 抑郁发作抑郁发作 1.1.选择原则：选择原则： 七、选择用药七、选择用药 STEPS原则原