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文档简介

医疗机构申请注销登记申请书医疗机构注销登记申请书医疗机构名称 永福县永安乡 军屯村卫生所古高卫生室 （章）登 记 号 医疗机构代码）法定代表人 经孝忠章）主要负责人） 经孝忠申请日期2014 年 08月 06 日主要项目登记名称永福县永安乡军屯村卫生所古高卫生室地址永福县永安乡车屯村所有制形式集体登记号（医疗机构代码）开户银行开户银行帐号医疗机构申请注销登记理由村卫生室实施乡村一体化管理法定代表人（负责人）签字：年 月日上级主管部门意见（章）年 月日1提交文件、证件、送交公章及受理、审查、核准注销登记办理身份证注销申请表登记医疗机构执业许可证正正本和副本提交文件证件医疗登记号：机构 匚送交印模：许可证副本公早送件人签字：收件人签字：情况年 月日受理人员意见签字：年月日主审人意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日医政科意见签字：年月日局长核批签字：年月日归档和公告情况文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日注销医疗机构公告刊登情况公章销毁情况销毁执行人：、销毁日期：年 月日备注3

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