客观结构化临床考试与标准化病人-儿科标准化病人考站病例

1、第四章儿科标准化病人考站病例第一节低出生体重儿一、病例简介患儿， * ，男， 1 天。主诉：精神反应欠佳 15 分钟。现病史：患儿第四胎第一产，孕 36 周剖宫产娩出，无羊水污染史，无产伤史，无宫内 窘迫史， Apgar 评分一分钟 8 分，五分钟 9分， 出生后精神欠佳， 请我科会诊， 以“早产儿， 低出生体重儿”收住院。起病以来，精神反应欠佳，未开奶，大小便未排，体重正常。个人史、出生史：第四胎，第一产，出生时体重2. 25kg。出生时情况：早产，无窘迫。生产情况：剖官产。母孕期情况：一般。喂养史：未开奶。预防接种史：接种乙肝疫苗。家族史：父母婚配：非近亲结婚。父亲 28 岁，身体健康，血

2、型 O， Rh 不详。母亲 30 岁，身体健康，血型 A， Rh 阳性。家族无遗传代谢病史。体格检查：T 36. OC, R 40次/分，P 136次/分，Bp未测。体重 2. 25kg，身长42cm, 头围30cm，胸围29cm。发育正常，营养良好，面色红润，哭声响亮。皮肤、黏膜色泽正常， 无皮疹,水肿、硬肿、皮下出血,浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常,前囟平,后囟未 闭,骨缝未闭,头发正常。呼吸节律不规则,无呼吸暂停,无吐沫,无发绀,无鼻翼煽动, 无三凹征,胸廓正常,呼吸音粗糙。心率 136 次/分,心音有力,末梢循环正常,未闻及循 环杂音。腹部外形正常，无胃肠型及蠕动波，全腹柔软，肝下

3、缘可触及lcm，质软，脾未触及,肠鸣音正常,吮吸反射减弱,觅食反射减弱,肌张力正常。辅助检查：心电图：显示窦性心动过速，右心室肥大，非特异性T波异常；X 线检查：双肺下野纹理增强,左上肺野密度增高成膜玻璃样,其余正常；凝血功能： PT l5 9 秒（ 升高） , PT -act 641（ 下降） , PT-INR l.397（ 升高 ）, FIB 1689g /L（下降），APTT 77. 0 秒（升高）。血生化：葡萄糖 2. 83mol / L（下降），CK 330U/ L（升高），LD 674U/ L（升高），A/ G 为1. 92，总胆红素 TBIL 96 . 7卩mol/ L（升高），

4、直接胆红素 DBIL 11. 3/卩mol/ L.（升 高） 。甲状腺功能： 游离甲状腺素 FT4202ng/dl（ 升高） ,游离三碘甲状腺原氨酸 FT345pg /ml（ 升高 ） ,促甲状腺素 TSH l3 79UIU/ml（ 升高）。2 月 8 日，复查血生化： Ca 1.51mmol / L（下降），Mg 0.49mmol / L, P 3.09mmol / L, CK 845. 9U/ L（升高），LD 526 . 1 U /L（升高）。TSH 13.79IU / ml（升高）。凝血功能下降。初步诊断： 1 早产儿； 2低出生体重儿。二、标准化病人培训剧本医生： 你好。我是医科大学

5、 * 年级的学生 * ,现在来了解一下你孩子的病情, 希望你能 配合。患儿家属：好的。医生：请问你孩子的姓名,多大年龄 ? 患儿家属：孩子叫 * ,刚出生 l 天。医生：是男孩儿还是女孩儿 ?患儿家属：男娃。医生：你觉得孩子哪里不舒服 ?患儿家属：我看到别的娃儿都蛮有精神，感觉他恹恹儿的，没什么精神，不像别的娃儿 那样。医生：这种精神状态不好是什么时候开始的 ?患儿家属：我是大概 15 分钟前发现的，什么时候开始的就不太清楚了。医生，你说会 不会是在出生时受了什么伤或者有什么遗传病 ?医生：这要等检查之后才知道，不要着急。患儿家属： 哪能不着急哟， 这个娃儿好不容易生下来，我好不容易当上爸爸

6、娃儿他妈 还不知道，这娃儿要是有什么问题，我们两口子会难过死的哟。医生：不要着急，我们一步一步来。孩子的病情一开始就这样吗 ? 患儿家属：好像刚开始时就这样。医生：这是你第几个孩子啊 ? 患儿家属：第一个。医生：第几胎 ? 患儿家属：这是第四胎。 医生：怀孕了多少周啊 ?患儿家属： 36 周。医生：是自然生产吗 ?患儿家属：不是，是剖宫产。医生：你能大概介绍一下当时的情况吗 ?患儿家属： 当时因为我夫人突发肚子疼， 送到医院， 医生说要剖宫产。 然后就剖宫产了， 其他也没什么不正常。医生：怀孕期间，孩子情况怎么样 ? 患儿家属：一般，没有出现什么特殊情况。医生：孩子母亲的情况呢 ? 患儿家属：

7、一般。娃儿他妈没什么，怀孕的时候都很小心，没什么问题，而且她一直身 体都没什么大问题。医生：出生时，羊水干净不，有没有出现窒息的情况 ? 患儿家属：没有，出生时一切都蛮正常。医生：出生时医生做过 Apgar 评分吗 ?患儿家属：那是什么 ?我不清楚。出生的病历上应该有吧。 医生：那让我看看出生时的病历好吗 ?患儿家属：好的，给你。医生：看来做了 Apgar 评分， 1分钟 8分，5 分钟 9分，没什么大问题。 （指着病历 ）孩 子出生体重是 2 25kg 吗 ?患儿家属：嗯，出生时体重蛮轻。跟别的娃儿比显得小一些。医生： 225kg 的确蛮轻。孩子开奶了吗 ? 患儿家属：现在还没有。医生：孩子

8、排大小便了吗 ?患儿家属：也没有。医生：孩子有没有接种疫苗 ?患儿家属： 刚出生就接种了乙肝疫苗，其他就不知道了， 反正医生让打的针都打了，应 该也没什么问题。医生：孩子对什么药物或其他东西过敏吗 ?患儿家属：目前没有发现对什么过敏，也还没用过什么药。医生：孩子有其他疾病吗 ? 患儿家属：没有，才出生一天，也没发现有什么其他病。 医生：你孩子的病情我已经大致了解了，下面还有几个问题需要你配合一下。 患儿家属；好的。医生：请问你多大岁数了 ?患儿家属： 28 岁。 医生：孩子母亲呢 ?患儿家属： 30 岁。 医生：你们的血型知道吗 ?患儿家属：我是 0型，孩子母亲是 A型。 医生；你和你夫人是近

9、亲吗 ?患儿家属：不是。 医生：你们身体怎么样，家里人有没有什么特别的疾病 ? 患儿家属：我们身体还好，我和娃儿他妈都没什么问题，家里人也都还好。医生，娃儿 该不会真的是得了先天性的病吧 ?l5 分低出生医生：目前还不太清楚是不是先天性疾病，要等检查完了才知道。好的，你孩子 钟以来精神反应欠佳。你还有什么补充的吗 ?患儿家属：没有了，除了这没什么不正常的。 医生：为了评估你孩子的病情，我将为你的孩子做一系列的体格检查，好吧?患儿家属：好的，医生，我的娃儿应该没什么大问题吧。 医生：这不太清楚，一切都要等检查完了才知道。医生： 根据体提供的信息以及体格检查结果， 我们初步诊断你孩子是“早产儿，

10、体重儿”，下面我们会做一些检查来确诊，我会尽快安排的，谢谢你的配合。三、评分项目（一 ） 重点问诊内容评分项目 （40 分）1 检查者介绍自己的姓名。（l 分 ）2 检查者询问病人的姓名。（1 分 ）3 询问主诉：精神反应欠佳。 （3分 ）4 症状开始出现的时间。 （2 分 ）5 病情的发展与演变。 （2 分 ）6 患儿的精神反应。 （2 分 ）7 患儿居住环境。 （1 分 ）8 患儿有无毒物接触史。 （1 分 ）9 患儿出生时是否顺产。 （2 分 ）10 患儿出生时有无窒息。 （2 分 ）11 Apgar 评分。 （2 分 ）12 出生时体重。 （2 分 ）13 患儿是否开奶。 （1 分）1

11、4 预防接种史。 （1 分 ）15 羊水有无污染。 （2 分 ）16 既往患儿精神、进食情况。 （2分 ）17 睡眠、体力、体重情况。（2 分 ）18 大小便情况。 （2 分 ）19 询问过敏史。 （1 分 ）20 询问既往疾病史。 （1 分 ）21 询问居住环境，生活的地区是否有寄生虫、农药接触史 ?（1 分 ）22 询问家族史。 （1 分 ）23 要求查看门诊病历或资料。 （l 分 ）24 与患儿家属讨论可能的诊断。 （2 分 ）25 与患儿家属讨论下一步要做的检查和初步处理意见。（2 分 ）（ 二） 重点问诊技巧评分项目 （20 分）1 问诊开始时， 医生应主动创造一种宽松和谐的环境，

12、以解除病人的不安心情。 （1 分 ）2 问诊时要注意保护病人隐私。 （1 分 ）3 按问诊顺序系统提问，有目的性提问。（1 分 ）4 主要症状详细询问，追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程。 （1 分 ）5 根据不同情况采用不同类型的提问。 （1 分 ）6 少有重复性提问。 （1 分 ）7 无诱导性提问。 （1 分 ）8 无诘难性提问。 （1 分 ）9 不用医学名词或术语提问，如果使用术语，应向病人解释。（1 分 ）10 在问诊的两个项目之间使用过渡语言， 即向病人说明将要讨论的新话题及理由。 （1分）11询问者注意聆听，不轻易打断病人谈话。（1 分 ）12引证核实病人提供的信息。（

13、1 分 ）13态度友好，给予肯定或鼓励。（1 分 ）14衣冠整洁。（1 分 ）15尊重病人，获得病人的信任。（1 分 ）16有同情心，使病人感到温暖，关心支持病人。（1 分）17 如病人问到一些问题，医生不清楚或不懂时，不能随便应付，不能装懂。 （1 分）18 问诊应用结束语。 （1 分 ）19 问诊结束前有小结。 （1 分 ）20 问诊不超过 10 分钟。 （1 分 ）（ 三） 重点体格检查评分项目 （25 分）1 检查者洗手、暖手。 （1 分 ）2 测量体温、呼吸、脉搏。 （1 分 ）3 测量体重。 （1 分 ）4 测量身长、头围、胸围。 （1 分 ）5 观察一般情况 （ 发育、营养 ）

14、。 （1 分）6 判断精神状态，对外界的反应及智力情况。 （1 分 ）7 观察皮肤色泽。 （1 分 ）8 触诊浅表淋巴结。 （1 分 ）9 触诊头颅。 （1 分 ）10 检查瞳孔对光反射。 （1 分 ）11 观察口周、嘴唇有无发绀，有无口吐白沫。 （3 分 ）12 观察呼吸节律，三凹征，听诊呼吸音。（3 分 ）13 听诊心音。 （2 分 ）14 吸吮反射、觅食反射、拥抱反射。 （3 分 ）15 肌张力检查。 （2 分 ）16 睾丸、阴囊检查。 （2 分 ）（ 四） 查体技巧评分项目 （15 分）1 与患儿建立良好的关系，取得信任和合作。（2 分 ）2 增加患儿的安全感，让孩子与亲人在一起，婴幼

15、儿可坐在或躺在家长的怀里检查， 检查者顺应患儿体位。 （2 分 ）3 检查时态度和蔼，动作轻柔，冬天时双手及所用听诊器胸件要温暖。 （2 分 ）4 检查过程中既要全面仔细， 又要注意保暖， 不要过多暴露身体部位以免着凉。 （2 分 ）9 检查顺序要灵活掌握。 （2 分 ）6 注重无菌观念，防止交叉感染。 （3 分 ）7注重左右及相邻等部位的对照检查。 （2 分 ）第二节新生儿高胆红素血症一、病例简介病人， * ，男， 22 天。主诉：皮肤黄染 20 天。现病史：患儿生后第 3 天开始出现皮肤黄染，呈进行性加重，第 15 天后在当地医院治 疗（ 光疗、自蛋白等 ） ，黄疸较前有所下降，但皮肤黄染

16、仍较明显，今日遂来我院，门诊经皮 测黄疸示 ll 2mgdl ，以“新生儿高胆红素血症”收入院。起病以来，吃奶尚可，时有吐奶，大便色黄，小便量可，体力、体重尚可。出生史：第 1 胎，第 1 产，出生时体重 3kg。 出生时情况：足月；窒息：无。生产情况：自然产。母孕期情况：好。喂养史：混合喂养；开奶时间：出生后 1 小时内。 预防接种史：接种乙肝疫苗、卡介苗、乙肝免疫球蛋白。家族史：无家族性遗传病及传染病人密切接触史；父亲年龄： 31 岁，健康状况：健康， 血型：0型，Rh不详；母亲年龄：28岁，健康状况：疾病史：曾患乙肝；血型：AB0不详，Rh 不详。体格检查：R 30次/分，P 120次/

17、分，T 37C。神清，反应可，呼吸不规则，全身皮 肤黄染，巩膜黄染，前囟平。双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心音有力，律齐，各瓣膜未闻及 病理性杂音。腹软，肝脾不大，双下肢不肿。四肢肌张力不高。2010-01-31 ，经皮测黄疸11.2mg / dl 。辅助检查：血生化：丙氨酸转移酶ALT I4U / L;天门冬氨酸转移酶 AST 43U/ L;总胆汁酸TBAf 26.7卩mol/L,碱性磷酸酶 ALPf 241U/ L; r-谷氨酰转移酶 GGTt 99U/L;总 胆红素TBILf 178.1卩mol/L;直接胆红素 DBILf 17. 6卩mol/L;三大常规未见明显异常； 输血前全套：乙型肝炎

18、病毒表面抗体 HBsAb阳性（+）145.3IU / L; TORCH!细胞病毒抗体IgG CMV-G阳性什）；2月4日，复查生化：总胆汁酸TBAf 21. 6卩mol/ L;碱性磷酸酶 ALPf 229U / L; r-谷氨酰转移酶GGf 133U/ L ;总胆红素 TBIL f 58 . 7卩mol/ L;直接胆红素DBIL f 22. 3卩mol/ L;血型：0型。Rh（D）阳性，不规则抗体阴性。初步诊断：新生儿高胆红素血症。二、标准化病人培训剧本医生：你好，我是 * 医学院 * 年级 * 专业的实习生，现在我要了解一下你孩子的病情，请你配合！患儿家属：好的。 医生：请问你孩子的姓名，多

19、大了 ?患儿家属：孩子叫 * ， 22 天。 医生：你觉得孩子哪里不舒服 ? 患儿家属：我发现孩子皮肤发黄。医生：从什么时间开始的 ?患儿家属：大概出生后第 3 天就开始了。 医生：除了皮肤发黄，还有其他部位的改变吗 ? 患儿家属：还有眼睛，白眼球也是黄的。医生：你能说一下是在什么情况下发现的吗?有什么诱因吗 ?患儿家属：不清楚，当时没怎么觉得，慢慢才发现皮肤越来越黄。 医生：孩子还有其他不舒服吗 ?患儿家属：有时候会吐奶。医生：次数多吗 ? 患儿家属：不太多。医生：那孩子有没有发烧呢 ? 患儿家属：没有。医生：哭闹的声音有什么变化吗 ? 患儿家属：没有。医生：出现这种情况后去医院看过吗 ?

20、患儿家属：去过，大概是发病的第15 天去的。医生：当时做过治疗吗 ?患儿家属：做了的，进行过光疗，还有白蛋白的治疗。 医生：效果怎么样 ?患儿家属：比以前稍微好些，但是你看，现在孩子的皮肤还是很黄。 医生：好的，孩子的精神怎么样 ?患儿家属：总觉得没精神。 医生：吃奶的情况怎么样 ? 患儿家属：没什么问题，偶尔有吐奶。医生：睡眠怎么样 ? 患儿家属：还好，不怎么哭闹。医生：大便怎么样 ? 患儿家属：大便也泛黄。医生：小便怎么样 ? 患儿家属：小便倒没什么异常。 医生：小便量有什么变化吗 ? 患儿家属：没什么变化。医生：体重有没有什么变化 ? 患儿家属：没有注意。医生：孩子还有什么其他异常表现吗

21、 ? 患儿家属：没有了。医生：孩子还有没有得其他的疾病昵 ? 病人家属：没有。医生：有没有受过外伤或者做过手术 ? 病人家属：这倒没有。 医生：有没有给孩子输过血 ?病人家属：没有。 医生：接下来。你能给我说一下孩子出生时候的情况吗 病人家属：好的。医生：这个孩子是第几胎 ? 患儿家属：第一胎。医生：出生的时候足月吗 ? 患儿家属：是的。医生：孩子出生是多重 ? 患儿家属： 3kg 。医生：你是自然产还是剖宫产 ? 患儿家属：自然产。 医生：孩子什么时候开始吃奶的 ? 患儿家属：大概出生后 l 个小时。医生：你们平时是如何喂养孩子的 ? 患儿家属：大多数是母乳喂养的，我不在的话就冲奶粉。医生：

22、那你孕期的健康状况怎么样 ? 病人家属：一般般，也没生过病。医生：孩子出生后该打的疫苗都打过吗 ? 患儿家属：是的，都在按计划接种。医生：冒昧地问一下，你是近亲联姻吗 ? 病人家属：不是的。医生：你多大年龄了 ?身体怎么样 ? 患儿家属： 28 岁，以前患过乙肝。医生：孩子的父亲呢 ?患儿家属：他 31 了，身体挺好的。 医生：你家里其他人，比如说你的父母、兄弟姐妹的身体好吗 ? 患儿家属；他们都挺健康的。医生：现在请你把孩子就诊的门诊病历给我看看。 患儿家属：好的。医生：嗯。我们对你孩子的病情已经有了初步的掌握，现在还需要做一个体格检查，希 望你能配合！患儿家属：好的。医生： （行体格检查后

23、 ） 检查好了。谢谢你的配合。 病人家属：怎么样，医生，我的孩子怎么样了 ?医生：没什么太大问题，你的孩子可能患了“新生儿高胆红素血症”，需要做些检查， 比如血常规，对你孩子今后的治疗是有帮助。患儿家属：好的，一切听你的。 医生：我会尽快安排。谢谢你的合作。三、评分项目（ 一） 重点问诊内容评分项目 （40 分）1 检查者介绍自己的姓名。 （1 分 ）2 检查者询问或使用病人的姓名。 （1 分 ）3 主诉：皮肤黄染。 （2 分 ）4 开始的时间：出生后第 3 天。 （2 分）5 持续的时间： l9 天。 （2 分 ）6 对泛黄部位的描述：颜面部，巩膜。 （2 分 ）7 有无明显诱因出现皮肤黄染

24、。 （1 分 ）8 病情有无加重趋势。 （1 分 ）9 其他伴随症状。 （2 分 ）10 得病后去医院的诊治经过。 （2 分 ）11 治疗后效果。 （2 分 ）12 患儿的精神状况。 （1 分 ）13 进食情况：吃奶尚可，时有吐奶。 （1 分 ）14 患儿睡眠情况。 （1 分 ）15 体力、体重情况。 （l 分 ）16 大小便情况。 （2 分 ）17 询问既往疾病史，手术史。 （1 分 ）18 询问患儿出生史。 （2 分 ）19 询问患儿喂养史。 （2 分 ）20 询问母孕期情况。 （2 分 ）21 询问预防接种史。 （2 分 ）22 询问家族史。 （2 分 ）23 要求查看门诊病历或资料。

25、（2 分 ）24 与患儿家属讨论可能的诊断。 （2 分 ）25 与患儿家属讨论下一步要做的检查和初步处理意见。（1 分 ）（ 二） 重点问诊技巧评分项目 （20 分）1 问诊的开始、中间和结束清楚明了，开始先自我介绍，讲明自己问诊的作用，能系 统地询问一系列问诊内容 （ 包括主诉、现病史、过去史等 ） 。（1 分）2 询问者应问清症状开始的确切时间，跟踪自首发至目前的演变过程根据时间顺序 追溯症状的演进，避免遗漏重要的信总。 （1 分 ）3 由一个方面转向另一个方面时，会用过渡性语言，提问恰当、解释清楚，以确保病 人提供有关的和必要的信息。 （1 分 ）4 如果病人不停谈论许多与病史无关的问题

26、， 则须客气地把病人引导到病史线索上来。 （1 分 ）5 为了系统有效地获得准确的资料，询问者应遵循从一般到特殊的提问进程。（1 分 ）6 诱导性提问是一种能为病人提供带倾向性的、特定答案的提问方式，问题的措辞已 暗示了理想的答案。这种提问应避免。 （1 分 ）7 诘难性提问常使病人产生防御心理，不宜使用。 （1 分 ）8 一开始和每一部分开始都用通俗易懂的一般性问题提问，紧接着用更具体直接的问 题深入细问，以便病人集中详细说明之，并作出肯定或否定的确切回答。不提复杂性问题。 （1 分 ）9 归纳总结，将有助于减少重复提问，在静听与解释等技巧的使用时，也要避免不必 要的重复提问。 （1 分 ）

27、10 每一项结束时进行小结，提供机会核实病人所述病情。 （l 分 ）11 不用医学名词或术语提问， 语言简单易懂， 适合于病人的文化程度。 如果使用术语，必须立即向病人解释。 （1 分 ）12 为了收集到尽可能准确的病史，询问者应引证核实病人提供的信息。 （l 分 ）13 外表整洁有助于发展与病人的和谐关系， 谦虚礼貌能获得病人的信任以致谈出原想 隐瞒的敏感事情，也能鼓励病人提供其他有关的信息。 （1 分）14 重要的友好举止还包括语音、面部表情和不偏不倚的语言暗示。（1 分 ）15 赞扬语应该有特殊的内容，对病人的悲伤、痛苦能表示和理解。（1 分 ）特别要启发诱导出16 能引出病人对疾病的看

28、法， 包括对病因的担心和对诊断的理解， 隐藏的忧虑。 （l 分）17 能询问家庭情况， 也谈疾病和治疗对病人本身、 家庭成员生活方式和自我形象的影 响，并适当探讨其结果。 （1 分）18 鼓励病人对正在讨论的内容提问， 并给予病人提出其他问题甚至与本次谈话无关问 题的机会，在问诊结束时进行。 （1 分 ）19 问诊结束时，以结束语请示问诊结束，充分说明询问者的作用、义务。（1 分 ）20 问诊不超过 10 分钟。 （1 分 ）（ 三） 重点体格检查内容评分项目 （25 分）1 检查当着病人面洗手或说明已洗过手。 （1 分 ）2 测量呼吸、血压、体温、脉搏、体重、身长。（5 分 ）3 观察皮肤颜

29、色，有无黄染及其程度，有无瘀斑，皮疹。（2 分 ）4 观察发育、反应、神志。 （2 分 ）5 观察头颅大小、形状，有无血肿、颅骨缺陷。 （1 分 ）6 检查囟门大小和紧张度，头颅骨缝是否重叠、分开。（1 分 ）7 仔细检查眼、耳、鼻、口腔。 （1 分 ）8 轻叩诊及听诊肺部 （ 对称，最少每侧 6 个部位 ） 。 （2 分）9 在左胸第 5 肋间叩诊心脏浊音界。 （2 分 ）10 心脏听诊。 （2 分 ）11 注意有无脐膨出。脐的残留端是否脱落，有无红肿和渗液。 （2 分 ）12 触诊腹部有无胃蠕动波和肠型。 （1 分 ）13 触诊肝脾。 （1 分 ）14 ，脊柱有无脊柱裂。 （1 分 ）15

30、 四肢有无畸形及活动度、位置和肌张力。（1 分 ）（ 四） 查体技巧评分项目 （15 分 ）1 根据假设的诊断，进行有顺序的重点体格检查。 （2 分 ）2 按视、触、叩、听的顺序进行体检腹部体检按视、听、叩、触的顺序。（2 分 ）3 手法正确、规范。 （2 分 ）4 有爱伤意识， 减少病人体表暴露时间， 检查前温暖听诊器胸件及血压计袖带。 （1 分 ）5 触诊浅部淋巴结时检查者手势正确：医师手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触 诊。 （1 分）6 肺下界叩诊要注意手法轻柔。同时注意正确暴露检查部位。 （1 分 ）7 一定要注意叩诊手法，叩击以后，叩诊板指应立即离开叩诊部位。每个叩诊部位叩 击两

31、次。 （1 分 ）8 听诊时必须两侧对比听诊。 （1 分 ）9 检查熟练。 （2 分 ）（2 分 ）10检查中注意与患儿及患儿家属进行交流。第三节川崎病一、病例简介 患儿* ，男， 1岁。 主诉：发热 4 天。现病史：患儿4天前无明显诱因出现发热，体温最高40.2 C,偶咳，无吐泻，无抽搐，外院输液治疗 3 天(具体不详 ) ，未见好转， 今来我院， 门诊以“发热待查”收入。 起病以来， 患儿精神、睡眠、食欲欠佳，大小便可，体力略下降。既往史：患过支气管炎。个人史：第一胎，第一产。出生时体重 3.4kg ；足月出生，无窒息；剖宫产；母孕期情 况良好；人工喂养，添加辅食 4 个月；母乳期营养健康

32、状况一般；抬头 3 月，坐 6 月，走 12 月，萌牙 7 月；饮食正常，睡眠正常，无异常习惯。体格检查：R 30次/分，P 100次/分，T 38. 5C。神清，全身浅表淋巴结未扪及肿大， 咽充血明显。双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹 平软，肝脾未及，双下肢不肿。辅助检查：2011-01-31，省妇幼血常规：WEC I5.05X 109/ L, N 57.6 %, L27 . 4%,129M14 2%。RBC 4.42X 10 / L, Hb I20g /L, PLT 258X 10 /L。2011-02-02，省妇幼胸片： 两肺纹理模糊、粗糙。 2011

33、-02-02，本院门诊 C反应蛋白CRP I35.7mg / L,大便潜血阳性 (+) ,心脏彩超未见明显异常。初步诊断：川崎病。二、标准化病人培训剧本 医生： 你好,我是医科大学 * 年级的学生 * ,现在来了解一下你孩子的病情, 希望你能 配合。患儿家属：好的。 医生：请问你孩子的姓名,多大年龄 ? 患儿家属：孩子叫 * , 1 岁大了。医生：你觉得孩子哪里不舒服 ? 患儿家属：最近一直发烧。医生：什么时候开始出现的 ? 患儿家属： 4 天前。医生：发烧前孩子有没有感冒或者其他异常情况?患儿家属：没有啊。医生：孩子是一直发烧不退呢,还是忽高忽低呢?患儿家属：一直在发烧。医生：量过具体的体温

34、吗 ?情况怎么样 ?患儿家属：每天都量，一般都在39 C以上，最高的时候 40. 2C。医生：发烧时出现过怕冷、打寒战或者盗汗的情况吗 ? 患儿家属：好像没有。医生：发热前有什么不舒服吗 ? 患儿家属：没有,前几天还是好好的,突然就开始发烧了。 医生：有没有咳嗽、咳痰,恶心、呕吐 ? 患儿家属：没有。只是偶尔于咳一两声,没有发生过呕吐和拉肚子的情况。医生：发烧的时候出现过抽搐吗 ?患儿家属：也没有。 医生：你孩子最近看过医生吗 ? 患儿家属：看过，都输了 3 天的液体了。 医生：输的是什么药 ?患儿家属：不清楚，好像就是退烧的。 医生：输液后有没有好转 ?患儿家属：效果不怎么好。 医生：孩子这

35、几天精神怎么样 ? 患儿家属：没什么精神，也不像平时那样爱动了。 医生：那他食欲怎么样 ?患儿家属：不怎么想吃的样子。 医生：孩子睡眠怎么样 ? 患儿家属：睡不好，总是睡一会儿就开始哭闹。 医生：大小便还正常吧 ?患儿家属：还算正常。 医生：哭闹时与平时有差别吗 ? 患儿家属：没什么太大的差别，有时候哭得厉害些。 医生：孩子平时的身体怎么样，有没有患过其他病 ? 患儿家属：以前得过支气管炎，治好了。平时很活泼的，身体一直很好。 医生：孩子有没有受过外伤、动过手术或者输过血呢 ?患儿家属：没有。 医生：接种过疫苗吗 ?患儿家属：都是按照规定在医院接种的。 医生：你孩子有没有对什么药物过敏的情况

36、? 患儿家属：没有。医生：好的，你孩子的病情我大致了解了，主要是发热 4 天，下面还有几个问题需要你 配合。患儿家属：好的。 医生：这是你第几个孩子 ? 患儿家属：第一个。 医生：以前怀过孕吗 ? 患儿家属：没，这是第一胎。 医生：生产过程还顺利吧，是顺产吗 ? 患儿家属：还算顺利吧，是剖宫产的。 医生：在你怀孕的过程中，营养跟得上吗，有什么不舒服吗 ? 患儿家属：伙食很好，都是一些正常的怀孕反应，也没得过什么病。 医生：你和孩子父亲结婚几年了，是不是近亲 ? 患儿家属：不是近亲结婚。结婚两年了，这是我们第一个孩子。 医生：孩子是不是足月出生 ?出生时呼吸顺不顺畅 ?体重怎么样 ? 患儿家属：

37、是足月产的，出生的时候有3 4kg 呢，没有什么异常。医生：孩子母乳期营养健康如何 ?患儿家属：一般。 医生：孩子什么时候开始抬头的 ?什么时候开始学会坐，学会走 ?什么时候长牙齿的 ? 患儿家属：抬头 3月，坐 6月，萌牙 7 月，现在刚学走路。医生：家里人身体还好吧，有没有人患相同疾病 ? 患儿家属：没有。医生：你和孩子一直居住在本地吗 ? 患儿家属：是啊，一直居住在本地。 医生：亲戚里有得血友病、红绿色盲等遗传病的吗 ? 患儿家属：没有。医生：把你门诊病历给我看看好吗 ? 患儿家属：好的。医生：好的，你孩子 4 天前突然出现发热。你还有什么补充的吗 ? 患儿家属：没有了。医生：为了进一步

38、评估你孩子的病情，我将为你的孩子做一系列的体格检查，希望得到 你的配合。患儿家属：好的。 医生：根据你提供的信息以及体格检查结果，我们初步诊断你的孩子患有川崎病，下面 我们会做一些检查来确诊，我会尽快安排，有什么情况会及时通知你的。三、评分项目（ 一） 重点问诊内容评分项目 （35 分）1 检查者介绍自己的姓名。 （1 分 ）2 检查者询问病人的姓名。 （1 分 ）3 询问主诉：发热 4 天。 （4 分 ）4 发热的性质和程度。 （2 分 ）5 有无诱因。 （2 分 ）6 有无咳痰、恶心、呕吐、抽搐等伴随症状。（2 分 ）7 最高体温。 （2 分 ）8 诊治经过。 （2 分 ）9 诊疗效果。

39、（1 分 ）10 是否有检查项目及其结果。 （1 分 ）11 主要症状的变化及新症状的出现。 （ l 分 ）12 既往患儿精神、进食情况。 （2 分 ）13 睡眠、体力、体重情况。 （2 分 ）14 大小便情况。 （1 分 ）15 既往健康状况。 （1 分 ）16 曾患疾病。 （1 分 ）17 外伤史、手术史、输血史。 （1 分 ）18 询问预防接种史。 （1 分 ）19 询问过敏史。 （ 分 ）20 询问个人史 （ 胎次，产次，是否足月，是否顺产 ） 。（1 分 ）21 询问家族史。 （1 分 ）22 是否到过疫区。 （1 分 ）23 要求查看门诊病历或资料。 （1 分 ）24 与患儿家属讨

40、论可能的诊断。 （1 分 ）25 与患儿家属讨论下一步要做的检查和初步处理意见。（1 分 ）（ 二） 重点问诊技巧评分项目 （20 分）（1 分 ）1 问诊开始时，医生应主动创造一种宽松和谐的环境，以解除病人的不安心。2 问诊时要注意保护病人隐私。 （1 分 ）3 按问诊顺序系统提问，有目的性提问。 （1 分 ）4 主要症状详细询问，追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程。（1 分 ）5 根据不同情况采用不同类型的提问。 （1 分 ）6 少有重复性提问。 （1 分 ）7 无诱导性提问。 （1 分 ）8 无诘难性提问。 （1 分 ）9 不用医学名词或术语提问，如果使用术语，应向病人解释。

41、 （1 分 ）10 在问诊的两个项目之间使用过渡语言， 即向病人说明将要讨论的新话题及理由。 （1 分）11询问者注意聆听，不轻易打断病人谈话。（1 分 ）12引证核实病人提供的信息。（1 分 ）13态度友好，给予肯定或鼓励。（1 分 ）14衣冠整洁。（1 分 ）15尊重病人，获得病人的信任。（1 分 ）16有同情心，使病人感到温暖，关心支持病人。（1 分 ）17如病人问到一些问题，医生不清楚或不懂时，不能随便应付，不能装懂。（1 分 ）18问诊应用结束语。 （1 分 ）19 问诊结束前有小结。 （1 分 ）20 问诊不超过 l0 分钟。 （1 分 ）（三 ）重点体格检查内容评分项目 （30

42、分）1 检查者洗手，暖手。 （2 分 ）2 测量体温、呼吸、脉搏。 （4 分 ）3 测量体重。 （1 分 ）4 测量身长、头围、胸围。 （1 分 ）5 观察一般情况 （ 发育、营养、面容、表情 ） 。（2 分 ）6 判断精神状态，对外界的反应及智力情况。 （1 分 ）7 观察皮肤色泽，有无黄染，有无瘀点、瘀斑、出血点。（2 分 ）8 检查结膜是否充血。 （2 分 ）9 口腔黏膜视诊，扁桃体有无肿大。 （1 分 ）10 观察口腔黏膜有无充血、嘴唇是否发红。（2 分 ）11 触诊颈部淋巴结有无肿大。 （2 分 ）12 听诊呼吸音。 （2 分 ）13 听诊心音。 （2 分 ）14 视诊腹部，腹壁静脉

43、、胃肠型与蠕动波。 （2 分 ）15 吸吮反射、觅食反射、拥抱反射。 （l 分 ）16 肌张力检查。 （2 分 ）17 睾丸、阴囊检查。 （1 分 ）（ 四） 查体技巧评分项目 （15 分）1 与患儿及其家属建立良好的关系取得信任和合作。 （2 分 ）2 增加患儿的安全感，让孩子与亲人在一起，婴幼儿可坐在或躺在家长的怀里检查， 检查者顺应患儿体位。 （2 分 ）3 检查时态度和蔼，动作轻柔，冬天时双手及所用听诊器胸件要温暖。（2 分 ）4 检查过程中既要全面仔细， 又要注意保暖， 不要过多暴露身体部位以免着凉。 （2 分 ）5 检查顺序要灵活掌握。 （2 分 ）6 注重无菌观念，防止交叉感染。

44、 （3 分 ）7应注意左右及相邻部位等的对照检查。（2 分 ）第四节小儿腹泻一、病例简介患儿* ，男， 7个月。主诉：腹泻 2 个月余。现病史：患儿2个月前无明显诱因出现腹泻，解稀水便，67次/天，带泡状物、颗粒状物，无呕吐，无发热，无咳嗽、流涕，口服药物，换用奶粉，均未见好转，给予凯福隆 （头孢噻肟钠 ）输液治疗 2天后好转， 2次/天，停药后渐加重，后用天兴治疗 2天，未见好 转，现患儿仍稀水便 6 7 次/天，今来我院，门诊以“腹泻病”收入院。起病以来，患儿精神、食欲可，睡眠欠佳，大便如上诉。小便量可体力无明显改变。 既往史：平素健康状况良好；疾病史： 2 个月时腹泻；传染病史：无；药物

45、过敏史：无； 预防接种：按计划接种；输血史：无；外伤及手术史：无。个人史：出生史：第1胎第I产；出生时体重3. 25kg出生时情况：足月；无窒息；生 产情况：剖宫产。母孕期情况好；喂养史：人工喂养，添加辅食时间 4个月；母乳期营养及 健康一般。常感冒发热；生长发育史：抬头 3月，坐 6月，萌牙 6月；说话：未说话；生活 习惯：饮食，睡眠正常；无其他异常情况。家族史：父母婚配：非近亲；家族成员传染病史：无；遗传、代谢病史：无；家庭成员 类似病史：无。社会史：居住地流行病史及地方病史：无；居住环境：正常。体格检查：R 22次/分，P I24次/分，T 36 . 2C。神清，囟平，腋下、腘窝、肛周

46、见红色丘疹，浅表淋巴结未及肿大，无眼眶凹陷，皮肤弹性可，咽红双肺呼吸音清，来闻 及干湿啰音，心音有力，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及，肠鸣音正常，双下肢不肿。9辅助检查：7月I9日，儿童医院血常规： WBO . 0X 10 /L, W-LCR27. 8%, W-SCR51.6%, W-MCR I06。 8 月 20 日门诊大便常规：真菌 +，潜血弱阳性。初步诊断：腹泻病。二、标准化病人培训的剧本医生：您好,我是 * 医学院 * 专业的实习生 * ,现在来了解一下您孩子的病情,希 望您能配合。患儿家属：好的。医生：请问您孩子的姓名,今年几岁了 ? 患儿家属：孩子叫 * ,现在才 7 个月大。医生：

47、您主要发现孩子哪里不舒服 ?患儿家属：孩子一直拉肚子,都快 2 个月了还没有好。医生： 现在我想了解一下刚起病的情况, 孩子拉肚子之前有没有吃过什么不干净的东西 或者出去旅游过 ?患儿家属：没有,孩子一直吃得挺健康的！ 医生：恩,好的。那请问孩子腹泻时候的大便是什么样子的呢?患儿家属：稀水样的,还带泡状的、颗粒状的东西。医生：有什么特别的颜色吗 ?患儿家属：没有。 医生：那大便的气味呢，特别臭吗 ? 患儿家属：没有，一般吧！ 医生：一天大概解几次大便 ?患儿家属：67次吧。 医生：腹泻的时候会伴随呕吐吗 ? 患儿家属：不会。医生：发过烧吗 ?患儿家属：没有。 医生：会咳嗽、流鼻涕吗 ? 患儿家

48、属：不会。 医生：有没有采取一些措施改善症状呢 ? 患儿家属：恩，开始口服了药物，而且换用了奶粉，但是都没什么效果，去门诊打了两 天的吊针，有些好转！医生：留意过用的是什么药吗 ?每天输了几次液 ? 患儿家属：好像叫凯福隆 （头孢噻肟钠 ），每天 2 次。 医生：后来呢 ?病情怎么变化的呢 ?患儿家属： 病情好转以后就没有输液了， 但是孩子的病情慢慢加重了， 然后又用天兴治 疗了 2 天，但是还是没什么改善！医生：我明白了。那请问现在孩子大便是什么样的?一天几次呢 ?患儿家属：还是稀水便，一天也大概是6、 7 次。医生：把您前几次在门诊看过的病历给我看一下好吗 ?患儿家属：好的。 医生：感觉这

49、段时间孩子的精神状态怎么样呢 ?患儿家属：还可以吧！ 医生：睡眠怎么样 ? 患儿家属：不好。 医生：小便有什么变化吗 ? 患儿家属：没有。医生： 这段时间孩子的体力有变化吗 ?换句话说， 您感觉孩子有乏力的情况吗 ?体重有下 降吗?患儿家属：都没有。 医生：孩子其他地方没什么不舒服的吧 ? 患儿家属：没有。医生：以前生过什么病吗 ? 患儿家属：这孩子从生下来就没得过啥病。 医生：这段时间有没有一直吃什么药物呢 ?患儿家属：没有。 医生：恩，受过外伤或者做过手术吗 ?患儿家属：也没有。 医生：打过预防针吗 ? 患儿家属：按计划打的。 医生：对什么药物或者其他东西过敏吗 ? 患儿家属：没有。医生：

50、您孩子的病情我大致了解了，主要是腹泻两个多月，下面还有几个问题需要您配 合。患儿家属：好的。 医生：这是您第几个孩子 ? 患儿家属：第一个。医生：以前怀过孕吗 ? 患儿家属：没有。医生：生产过程还顺利吧，是顺产吗 ? 患儿家属：还算顺利吧，是剖宫产的。 医生：在您怀孕的过程中，营养跟得上吗 ?有什么不舒服 ? 患儿家属：伙食很好，都是一些正常的怀孕反应，没得过什么病。 医生：您和孩子父亲结婚几年了，有亲缘关系吗 ? 患儿家属：结婚两年了，没有亲缘关系。医生：孩子是不是足月出生 ?出生时呼吸顺不顺畅 ?体重怎么样 ? 患儿家属：是足月产的，出生的时候有3 25kg 呢没有什么异常。医生：孩子生下

51、来一直是母乳喂养吗 ?患儿家属：吃了 3 个月的奶，近 4 个月开始尝试偶尔喂点奶粉。 医生：孩子什么时候开始抬头的 ?什么时候开始学会坐的 ? 患儿家属：抬头 3 月，坐 6 月。医生：孩子已经开始长牙了吧 ?现在会说话吗 ? 患儿家属：上个月刚开始长牙，还不会说话。 医生：家里人身体还好吧，有没有人患相同疾病 ? 患儿家属：没有。医生：您和孩子一直居住在本地吗 ? 患儿家属：一直居住在本地。 医生：亲戚里有得血友病、红绿色盲等遗传病的吗 ? 患儿家属：没有。医生：恩，好的。您孩子的病情已经有了初步的掌握，现在还需要做一个体格检查。希 望您能配合！患儿家属：好的。 医生：根据我们的初步诊断，

52、您孩子可能是患了腹泻病，为了寻找发病原因便于治疗， 我们还需要做一些辅助检查，希望您能配合！患儿家属：好的！ 医生：谢谢您的合作，我会尽快安排的。三、评分项目（ 一） 重点问诊内容评分项目 （50 分）1 检查者介绍自己的姓名。 （2 分 ）2 检查者使用或者询问病人的姓名。 （2 分 ）3 主诉：腹泻 2 个月。 （4 分 ）4 有无明显诱因。 （1 分 ）5 每天腹泻的次数。 （2 分 ）6 大便的性质 （ 性质、臭味、颜色 ）。 （3 分）7 ，有无呕吐。 （2 分 ）8 有无发热。 （2 分 ）9 有无咳嗽、流涕。 （3 分 ）10 诊疗经过：凯福隆 （ 头孢噻肟钠 ） 输液治疗 2

53、天，2 次天，停药后加重，后用天兴 治疗，无好转。 （5 分 ）11 病人一般状况的询问：精神、食欲、睡眠、大小便、体力。 （5 分 ）12 平素健康状况的询问。 （1 分 ）13 既往史。 （2 分 ）14 预防接种史。 （2 分 ）15 手术外伤史。 （2 分 ）16 药物过敏史。 （2 分 ）17 个人史。 （2 分 ）18 家族史。 （2 分 ）19 社会史。 （2 分 ）20 与病人家属讨论初步的诊断。 （2 分 ）21 与病人家属讨论检查项目以及初步的处理意见。 （2 分 ）（ 二） 重点问诊技巧评分项目 （15 分 ）1按问诊顺序系统提问。 （1 分 ）2主要症状详细询问。 （1

54、 分 ）3少有重复性提问。 （1 分 ）4无诱导性提问。 （1 分 ）5无诘难性提问。 （1 分 ）6不用医学名词或术语提问，如果使用术语，应向病人解释。7询问者注意聆听，不轻易打断病人谈话。（1 分 ）8引证核实病人提供的信息。 （1 分 ）9态度友好，给予肯定或鼓励。 （1 分 ）10衣冠整洁。 （1 分 ）11尊重病人，获得病人的信任。 （1 分 ）12有同情心，使病人感到温暖。 （1 分 ）13问诊应用结束语。 （1 分 ）14问诊结束前有小结。 （1 分 ）15问诊不超过 l0 分钟。 （1 分 ）（三） 重点体格检查内容评分项目 （25 分）1检查者洗手。 （2 分 ）2生命体征的测定。 （2 分 ）3全身一般状况的观察：神志、皮肤等。（2 分 ）4浅表淋巴结的检查。 （2 分 ）5咽部有无充血。 （2 分 ）6肺部的听诊：呼吸音以及有无干湿啰音。（2 分 ）7心脏的听诊：心音、心律、有无病理性杂音。（2 分 ）8全腹部的触诊。 （3 分 ）9腹部的听诊：肠鸣音的听诊。 （3 分 ）10肝脾的触诊。 （3 分 ）11双下肢凹陷性水肿的检查。 （2 分 ）（四） 查体技巧评分项目 （10 分）1 应以病人为中心， 要关心、 体贴病人， 要有高度的责任感和良好的医德修养。 （1 分 ）2 医