皮肤及软组织感染诊断和治疗共识VIP

1、皮肤及软组织感染诊断和治疗共识(讨论稿)中国医师协会皮肤科分会皮肤及软组织感染(skin and soft tissue infection, ssti) 临床上常见而复杂，涉及众多学科，治疗策略和方法尚待规范。为此，中国医师协会皮肤科医师分会于2008 年 6 月 8 日在北京针对 ssti 诊断及治疗进行专题研讨，并就有关问题达成共识(参加的专家：朱学骏、郑志忠、王宝玺、李恒进、孙秋宁、马琳、项蕾红、温海、姚志荣、曾凡钦、郝飞、高天文、方方、李航、冉玉平、王辉等)。 一、定义和范畴ssti 是由化脓性致病菌侵犯表皮、真皮和皮下组织引起的炎症性疾病 1 。ssti 临床十分常见，涉及范围广泛

2、，从浅表的局限性感染，到深部组织坏死性感染，甚至肢残、危及生命。除化脓性细菌外，其他病原微生物如分支杆菌、真 菌等也可引起 ssti，但不属于本共识讨论的范畴。二、发病诱因及病原菌(一)发病诱因：1.生理性皮肤屏障障碍：小儿皮肤薄嫩，防御功能尚不健全，致病菌可直接侵入外观正常皮肤引起感染。老年人皮脂腺功能减退，局部皮肤干燥，加之皮肤 合成抗菌物质能力下降，也是易发生 ssti 的原因。2. 疾病导致的皮肤屏障破坏：如特应性皮炎、接触性皮炎、大疱性皮肤病、 足癣等，均因皮肤炎症或疾病本身破坏皮肤屏障，继发细菌感染。3. 创伤导致的皮肤屏障破坏：擦伤、刀割伤、手术切口、静脉注射或肌肉注射部位细微的

3、创伤导致皮肤屏障受损，可成为细菌侵入的门户。某些物理疗法如冷冻、激光、电离子治疗、放射治疗等，或外科疗法包括化学剥脱术、封包疗法、皮肤磨削术、刮除术、切割术、皮肤移植、毛发移植等均可诱发 ssti。特殊情 况如动物或人咬伤也可以发生 ssti。4.机体抵抗力下降：长期应用糖皮质激素、免疫抑制剂、肿瘤、糖尿病、艾 滋病等患者，因机体抵抗力下降，易并发 ssti。(二)常见感染来源及与病原菌关系：常见引起 ssti 的病原菌有葡萄球菌、链球菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、不动 杆 菌 及 大 肠 杆 菌 等 。 按 照 院 内 外 感 染 来 源 ， 可 以 分 为 社 区 获 得 性ssti(comm

4、unity acquired-ssti,ca-ssti) 和 院 内 ssti(hospital acquiredssti,ha-ssti)两大类，在 ha-ssti 中，主要是金黄色葡萄球菌（简称金葡菌）感染，且耐甲氧西林金葡菌(mrsa)比例较高。常见浅表局限性 ssti，其病原菌相对简单且明确，主要是金葡菌和化脓性链球菌。在特殊来源感染或条件致病的情况下，如糖尿病、中性粒细胞减少、药瘾者、手术后伤口感染、艾滋病患者以及动物和人咬伤的情况下，其 ssti 相关的致病菌就十分复杂，条件性或少见的致病菌常常成为感染的主要病原菌，甚至存在多种细菌混合感染的可能24。 三、诊断(一)一般诊断询问病

5、史，尤其是发病诱因和危险因素对 ssti 的诊断和分析可能的病原菌十分重要。仔细体格检查，除注意局部红、肿、热、痛等表现外，应注意皮损性质、溃疡形成状况以及坏死程度，及早判断是无并发症 ssti，还是复杂 ssti，是否需要外科及时处理。同时要注意全身状况如发热、乏力、 精神萎靡等，有无感染性休克等征象。(二)分级、分类诊断 分类诊断是帮助制定 ssti 处理程序的基础。通常按病情严重程度将 ssti 分为 4 级，即 1 级 ：无发热，一般情况良好，但除外蜂窝织炎；2 级：有发热，一般情况稍差，但无不稳定并发症；3 级：中毒症状重，或至少有 1 个并发症，或肢残危险；4 级：脓毒症或感染危及

6、生命。按 ssti 复杂程度分为单纯 ssti 和复杂 ssti(cssti)，后者指存在明显的基础疾病，或有明 确的创伤（包括咬伤）等并发的 ssti3。(三)细菌鉴定应重视 ssti，尤其是 cssti 致病菌培养鉴定。可取来自溃疡或创面的分泌物、活检组织、穿刺组织、血液等标本。标本获得以确保分离鉴定的细菌是真正的致病菌为原则。单纯 ssti 可以不作常规细菌鉴定，但对病程迁延、反复发作或抗菌药物治疗无效时，应尽量作细菌学检查。cssti 应力争早期获得病原菌结果，根据病情可同时取创面和血等标本，并同时做药物敏感试验。除重视细菌分离、培养和鉴定外，应正确分析临床微生物检测结果及其意义。如取

7、材时是否发生来自皮肤正常菌群的污染；其分离的细菌是污染、定植或 ssti的致病菌；分离的细菌与皮肤感染发生发展是否存在必然的联系；细菌药敏试验 提供的敏感抗菌药物能否在感染局部发挥作用等。四、治疗(一)总体原则应分级分类治疗，外用药物和系统给药治疗结合，药物治疗和手术相结合。总体的处理流程见图 1。(二)外用抗菌治疗外用抗生素在防治 ssti 中占有较重要地位，这是因为：直接作用于皮肤靶部位，对表皮或真皮浅层感染效果最佳；根据不同部位和病变深浅选择不同的剂型；药物在局部停留时间长，能较好的发挥抗菌作用；减少抗生素系统用量，减轻病人经济负担；外用吸收少，可避免发生系统给 药的不良反应以及菌群失调

8、等；应用方便、简单。有 ssti 征象患者病史采集体格检查、采集标本涂片、革兰染色、1 级2 级3 级4 级轻者重者图 1 治疗 ssti 分级处理原则1理想的外用抗菌药物应具备：广谱高效，尤其对常见耐药菌株如 mrsa 亦有很强的抗菌作用；不易产生耐药性，尤其是具有独特的抗菌机制且无系统制剂的抗菌药物，可以有效避免交叉耐药性产生，减少院内感染耐药菌株发生率；局部应用可以保持较高的抗菌活性，不受局部环境因素的影响；抗菌药物及其基质不影响创面的愈合；广谱抗菌同时，能有效维护皮肤微生态。不易发生过敏反应。外用莫匹罗星软膏符合上述 6 条标准，是理想的外用抗菌药物。外用夫西地酸乳膏也有较强抗菌作用，

9、但该药物有静脉给药剂型。传统的外用抗菌制剂如红霉素软膏、新霉素软膏或氧氟沙星乳膏，因渗透性差、容易产生交叉或多重耐药，不宜选择或不作为首选。同时，要加强对外用抗菌药物耐药发生情况 的监测。(三)系统抗菌治疗1.经验性抗菌治疗 (empirical antibacterial therapy)应根据病史、临床表现，结合分级分类诊断，尤其是可能的诱因或危险因素 ,选择针对常见或可能致病菌的抗菌药物 12 种(表 1)。坏死性 ssti 如疑为梭状芽孢杆菌感染，首选青霉素，其他可考虑选择第代头孢类药物，并注意兼顾抗厌氧菌药物的选择如甲硝唑等。 表 1 常见(非坏死性)ssti 抗生素经验疗法5疾病治

10、疗青霉素过敏脓疱疮双氯西林 250-500mg每日 4 次克林霉素 150-300mg 每日次或：头孢氨苄 250-500mg 或：局部外用莫匹罗星每日次或：红霉素 250-500mg 每日次 或：局部外用莫匹罗星丹毒臁疮静脉给药：乙氧萘青霉素 2g 每 46 小时一次 或：头孢唑啉 1g 每 8 小时一次 口服：双氯西林 500mg 每日次 或：头孢氨苄 500mg 每日次 双氯西林 500mg 每日次 或：头孢氨苄 iv 500mg每日次对绿脓杆菌引起的坏疽性臁疮：静脉给药：克林霉素 600-900mg 每 8 小时一次 或：万古霉素 15mg/kg 每 12 小时一次 口服：克林霉素 3

11、00mg 每 6 小时一次克林霉素 150-300mg 每日次哌拉西林 3-4g 静脉滴注每 46 小时一次 庆大霉素环丙沙星 400mg 静脉滴注或或妥布霉素 1.5mg/kg 每 8 小时一次 750mg 口服 每 12 小时一次 或：头孢他啶 1-2g 静脉滴注 每 8 小时一次 /庆大霉素或妥布霉素蜂窝织炎静脉给药：乙氧萘胺青霉素 1-2g 每6 小时 一次或：头孢唑啉 1g 每 8 小时一次静脉给药：克林霉素 600-900mg 每 8 小 时一次或：万古霉素 15mg/kg 每 12 小时一次口服：双氯西林 500mg 或：头孢氨苄 500mg每日次每日次口服：克林霉素 150-3

12、00mg 每日次皮肤脓肿疖静脉给药：乙氧萘胺青霉素 1-2g 每6 小 时一次或：头孢唑啉 1g 每 8 小时一次 口服：双氯西林 250-500mg 每日次 或：头孢氨苄 250-500mg每日次如果没有合并蜂窝织炎，通常不需要抗微 生物治疗：双氯西林 250-500mg每日次或：头孢氨苄 250-500mg每日次静脉给药：克林霉素 600-900mg 每 8 小时一次 或：万古霉素 15mg/kg 每 12 小时一次 口服：克林霉素 150-300mg 每日次克林霉素 150-300mg 每日次痈静脉给药：乙氧萘胺青霉素 1-2g 每6 小时一次 静脉给药：克林霉素 600-900mg 每

13、 8 小时或：头孢唑啉 1g 每 8 小时一次一次或：万古霉素 15mg/kg 每 12 小时一次4口服：双氯西林 500mg 每日次口服：克林霉素 300mg 每日次或：头孢氨苄 500mg每日次毛囊炎通常不需要系统抗微生物治疗注：推荐剂量适合于肾功能正常者；喹诺酮类药物禁用于 18 岁以下患者；2. 金葡菌感染的抗菌治疗 (staphylococcus a infection antibacterialtherapy) 分为甲氧西林敏感葡萄球菌和 mrsa 两种情况。敏感菌可选择半合成的青霉素如新青霉素、双氯西林等，或头孢氨苄、克林霉素等。mrsa 感染可选择万古霉素、利奈唑胺、达托霉素等

14、，也可选择米诺环素或复方新诺明等,尤其是 ha-ssti 。3.特殊情况 ssti 抗菌疗法如糖尿病足感染、手术切口感染或动物咬伤后感染，其致病菌比较复杂，应根据分离的致病菌种类，结合药物敏感试验选择 抗生素，并注意使用中耐药性的监测5,6。(四)外科治疗五、预防包括切开引流、手术切除病灶等。1.恢复并维护正常的皮肤屏障功能ssti 发生与皮肤屏障功能障碍关系十分密切。对生理性皮肤屏障功能障碍，如小儿应注意养成良好的卫生习惯，避免创伤。对老年患者，要教育正确的生活方式，特别是洗涤用品的使用，防止因过度洗涤加重皮肤屏障功能障碍，并应在洗涤后外用保湿润肤剂。应合理治疗原发皮肤病，减轻瘙痒和控制搔抓

15、，防止长期外用超强度糖皮质激素制剂，及时恢复 皮肤屏障；减少或避免不必要的对皮肤有创的检查和治疗。2.提高机体的抵抗力加强身体锻炼，提高皮肤对外界的适应能力。对影响机体抵抗力下降的疾病如糖尿病等，应及早控制；对反复发生皮肤葡萄球菌感染 的患者，可酌情使用免疫增强剂等。3.合理选用抗生素一般来说，对无菌手术或皮肤屏障功能障碍的患者，不主张常规应用抗生素预防 ssti,尤其是系统用药。如手术创面较大，或发生皮肤感染的机会增多时，可以酌情使用，以外用药物为主，以减少系统抗生素使用，防止耐药性的产生。对容易并发细菌定植，或发生皮肤感染患者，可定期鼻腔外 用莫匹罗星喷鼻制剂，以减少鼻腔金葡菌的数量。(执

16、笔人郝飞)主要参考文献1. fung,hb，chang jy， kuczynsk s. a practical guide to the treatment of complicated skin and soft tissue infections. drugs 2003; 63 (14): 1459-14801. eron1 lj, lipsky ba, low de ,et al. managing skin and soft tissue infections: expert panel recommendations on key decision points. j antimic

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