抗凝治疗与临床麻醉

1、2 2 病例介绍 76岁男性，因右上肺癌，拟行右上肺叶切除术 既往史 有高血压、冠心病史和主动脉瓣病变，2005年行CABG手术和 主 动脉瓣替换术，术后心功能良好 有COPD病史，FEV1 58% predicted, FEV1/FVC 65% predicted 有吸烟史，2005年后戒烟 目前服用药物：科素亚、阿司匹林、华法令、普拉固和欣康 术前心内科和呼吸内科会诊：无手术禁忌 我们能做什么？ 欣康：单硝酸异山梨酯 ，普拉固：普伐他汀钠 Anticoagulant NEJM 330: 794, 1994 注意点：熟练穿刺技术，术后注意周围神经监测 1818 Aspirin 以下存在发生硬

2、膜外血肿的高危因素的患者在服 用阿司匹林期间避免采用椎管阻滞 合用其它类型抗凝药 椎管内新生物 血管畸形 阿司匹林需停药7天以上才能恢复血小板功能 眼科、神经外科手术必须停药 7 10天 1919 其它 NSAID 类药物 对绝大部分服用NSAIDS 的患者来说，一 般不考虑其对硬膜外穿刺及置管的影响或 指定特别的置管和拔管时机；简言之，即 硬膜外阻滞无禁忌 2020 氯吡格雷（Clopidogrel，Plavix，波立维） 选择性抑制ADP，影响血小板的 GP IIb/IIIa 不可逆的改变ADP受体，影响血 小板寿命 抗血小板效能的检测：ADP诱导 的血小板聚集抑制率 引发硬膜外血肿的几率

3、尚不确切 处理此类患者应该谨慎 建议术前5 7天停 药 2121 噻氯匹定（Ticlopidine，抵克力得） 噻氯匹定 药理作用与氯吡格雷类似 可降低纤维蛋白原浓度和血粘度 引发硬膜外血肿的几率尚不确切 处理此类患者应该谨慎 建议术前10 14天停药 2222 依替非巴肽（Eptifibatide ） 血小板膜糖蛋白 GP IIb/IIIa 抑制剂 短半衰期，仅在滴注时对凝血功能产生干扰 Am J Cardiol 80: 11B, 1997 PTCA术中的出血量与安慰剂组没有差异 和氯吡格雷，噻氯匹定一样，Eptifibtide对椎管内血肿 发 生几率的影响并不确切，使用Eptifibtid

4、e期间，应慎用 椎 管阻滞 2323 依替非巴肽（Eptifibatide ） 依替非巴肽使用禁忌 6个月内曾经有过大手术 血压：SBP 200mmHg，DBP 110mmHg 血小板减少性紫癜 血清肌酐 4mg/dL，或血透依赖 2424 临床常用抗血小板药物 抗血小板药物的主要适应证：CAD, PVD, PCI, ACS, AMI Drug Site of actionRoutePlasma half-life Metabolism Stop before procedure Prolongation of PT/APTT Aspirin COX-1, 2Oral20 minHepatic

5、7 daysno/no Dipyridamole AdenosineOral40 minHepatic24 hoursno/no Clopidogrel ADPOral7 hoursHepatic5 7 daysno/no Abciximab GPb/aIV30 minRenal72 hoursno/no Eptifibatide GPb/aIV2.5 hoursRenal24 hoursno/no 2525 抗凝血药物 2626 传统凝血“瀑布学说” Warfarin, PT, INR Heparin, APTT TT ISI normal patient PT PT INR 2727 第一

6、阶段：起始相（外源性凝血系统） TF pathway inhibitor AT （150 g/mL） 0.1 1 nM Platelets Factor VIII Factor V Factor XI 2828 扩增相和传播相（血小板和内源性凝血系统） Thrombin 2929 肝素（ Unfractionated Heparin ） 药理（3000 57000 Da） 和抗凝血酶III核心蛋白的丝氨酸残基特异地结合， 使抗 凝血酶的构型发生改变，暴露出活性中心，活 性中心与相 关活化凝血因子作用，灭活血浆中的凝 血因子IIa（凝血 酶）、IXa、Xa、XIa和XIIa等丝氨 酸蛋白酶类，而

7、产生 抗凝作用 刺激血管内皮细胞大量释放TFPI和其它抗凝物质 和血小板结合，抑血小板的聚集和释放 3030 普通肝素 4000例使用肝素的大手术患者仅出现小血 肿，没有出现大出血等并发症 Lancet 2: 45, 1975 小剂量皮下使用并非椎管阻滞的禁忌证 American Society of Regional Anesthesia Consensus Conference, published in Reg Anesth Pain Med 23(Suppl): 1998 3131 普通肝素 皮下注射肝素后至少4 hr可穿刺置管 置管后至少60 min才能使用静脉肝素 停用肝素2 4

8、hr，且ACT或aPTT达到正常范围 后拔除硬膜外导管 至少拔管后60 min才可恢复肝素应用 避免同时使用其它抗凝药物 3232 普通肝素 长期使用（ 5天）标准肝素，可能诱发血小板 减少症，（2.8%） NEJM 332: 1330, 1995 100天内再次使用肝素，在很短的时间内（10.5 hr）会发生血小板减少症 NEJM 344: 1286, 2001 3333 静脉用肝素 须静脉使用肝素的血管手术，在严密监控下仍 可选择椎管内麻醉 避免联合使用其它抗凝药物 置管1hr后才可使用肝素. 在下次使用肝素前1hr，或者在上一次使用肝素后2 4hr拔除导管. 术后使用低浓度局麻药，便于观

9、察到因椎管内血肿造 成的神经麻痹 仔细操作，术后严密观察 3333 肝素与自体血回输 肝素的规范配制：肝素的规范配制：500毫升生理盐水中加入毫升生理盐水中加入12500单位肝素单位肝素 3333 肝素与自体血回输 首先将罐内进行预充肝素钠首先将罐内进行预充肝素钠25到到30毫升，骨科与脑外科回收血毫升，骨科与脑外科回收血 液时有许多其他组织，而且回收时因为血液稀释，肝素与血液液时有许多其他组织，而且回收时因为血液稀释，肝素与血液 的比值可设置为的比值可设置为1：15。其他科室由于血液保护完整，肝素与血。其他科室由于血液保护完整，肝素与血 液的比值可设置为液的比值可设置为1：12即可。即可。

10、3434 低分子肝素（4000 6000 Da） 低分子肝素是普通肝素酶解或化学降解的产物， 也是依赖抗凝血酶（AT）的凝血酶抑制剂，通 过分子中特异的戊聚糖序列与抗凝血酶分子中赖 氨酸残基结合，加速抗凝血酶灭活凝血因子而产 生抗凝作用 3535 低分子肝素 抗Xa增强，抗IIa作用弱，出血合并症减少，常 规使用无需监测 （ACT监测无法反应LWMH的 作用） 在体内不易被血浆蛋白等清除，作用时间长 使用方便，生物利用度高达90%（肝素30%） ， 生物半衰期延长，半衰期2 6 hr 3636 低分子肝素 伊诺肝素（克塞）：40 mg 那曲肝素（速必宁）：4100 u 达肝素（法安明）：500

11、0 u 平均分子量 4500，分子量分布略有不 同 3737 低分子肝素 椎管内穿刺应在首次、再次应用LMWH后10 12hr或大剂量（30 mg bid.）使用LMWH后24 hr 术中LMWH的应用最好在麻醉穿刺置管操作后 至少2 hr 穿刺过程发现硬膜外穿刺针有血染，手术后 LMWH应推迟应用 3838 华法令（ Warfarin ） 抑制VitK环氧化物还原酶，导致VitK缺乏，抑制 II，VII，IX，X因子的活化和C蛋白，S蛋白的 羧化 华法令的抗凝效应主要通过PT和INR 判定 FFP 、rFVIIa和凝血酶原复合物可迅速拮抗华 法令的作用，静注VitK1 2.5 25mg 可在

12、6 hr后拮 抗华法令 3939 华法令（ Warfarin ） PT INR 降至1.5时手术安全，通常须停药4天 术前一天必须复查凝血功能，如果INR 1.8， 皮下注射VitK1 10mg 致畸，孕妇禁用，适当的替代疗法 4040 华法令（ Warfarin ） 起效： 8 12 hrs 给药后 36 72 hr 作用达高峰 半衰期：48 hours 拮抗剂 Vitamin K 4141 纤维蛋白溶解药 尿激酶 使纤溶酶原中精氨酸560缬氨酸561键断裂，产生 纤 溶酶，降解纤维蛋白凝块、I、V、VIII因子 半衰期20min，作用时间6hr 链激酶 链激酶纤溶酶原复合物 纤溶酶 半衰期

13、15min，作用时间24hr 4242 肝素、低分子肝素、溶栓药和口服抗凝药 yes/no2-4 days Vit k r F Plasma Hepatic2-4 daysOralVit K口服抗凝药口服抗凝药 yes/yes1 hour Antifibrino -lytics Hepatic 5 minIVPigt-PA yes/yes3 hours Antifibrino -lytics Hepatic23 minIVPig链激酶 no/no 12-24 hours ProtamineRenal4.5 hoursSCaLMWHs no/yes6 hoursProtamineHepatic1

14、.5 hoursIV/SC a/aHeprin Prolong PT/APTT Stop before procedure AntidoteexcretionHalf lifeRoute Site of action Drug 4343 鉴于抗凝药物对椎管内麻醉发生血肿的及增加手 术出血量的潜在危险，临床上并没有设计严格的 对 照试验来证实所有目前所用抗凝药物围术期使 用的安全性，很多建议来自既往的病例报道和药 物的药理特性 Agent Risk for spinal and epidural hematoma Antiplatelet drugs No added risk Concurre

15、nt use of UH, LMWH can increase the risk of bleeding UH No added risk: subcutaneous; mini-dose heparin Anticoagulation for vascular procedures; acceptable risk Precautions: Avoid in patients with other coagulopathies Delay heparin administration for 1 hour after needle placement Remove catheter 1 ho

16、ur prior to next dose or 2-4 hours after last dose Monitor patients postoperatively for spinal hematoma Full anticoagulation for cardiac surgery patients: insufficient data With concurrent use of antiplatelet agents, dextran can increase the risk for bleeding LMWH Preoperative LMWH: increased risk f

17、or bleeding Precautions: Avoid neuraxial blockade 2 hours after last dose Single-shot spinal is the safest; should be performed 10-12 hours after last LMWH dose Postoperative LMWH: safe to use neuraxial blockade intraoperatively Precautions: Remove catheter postoperatively prior to initiating thromb

18、oprophylaxis; LMWH should be initiated 2 hours after removal of the catheter, or catheter removed 10-12 hours after last dose of LMWH Vigilant monitoring for neurologic changes Thrombolytic drugs Very high risk Spinal and epidural anesthesia not performed except in very unusual circumstances 4545 使用

19、抗凝药物病人实施椎管内阻滞 4646 临床须预防性抗凝的常见情况 DVT MI，不稳定心绞痛 脑梗史 房颤 心脏机械瓣膜置换 4747 病例分析（1） 肺癌，外科手术指征明确 CABG和换瓣术后，同时服用Aspirin和华法令，术中出 血风险明显增加。可以考虑术前停用华法令，并监测PT 和 INR。另手术当天停用科素亚，而继续服用阿司匹林、 普拉 固和欣康 COPD不构成手术禁忌。但围手术期应采取措施预防 PPCs 术后硬膜外镇痛对预防心肌缺血和PPCs有重要的意义 4848 病例分析（2） 术前一日（华法令停药2天），INR 1.3 麻醉方式和术后镇痛 硬膜外阻滞复合全身麻醉 术后PCEA，

20、0.125% bupi + Fentanyl 2 g/ml，负荷 剂 量 5 ml，背景剂量 5 ml/hour 手术顺利，术后进入SICU 无心、肺并发症 术后7天出院 4949 小结 术前服用阿司匹林，但无出血倾向，不必在术前 停药 非眼科和神经外科手术 不同时合并使用其它抗凝药物 病人不存在其它引起硬膜外血肿的危险因素 术前服用其它NSAIDS药物一般不必停药 术前 10 14天停用噻氯匹定 术前5 7天停用氯吡格雷 5050 小结 华法令：术前停用2 4天，保证PT INR小于 1.5，如果存在需要抗凝的高危因素，暂用静注 肝素替代，但在术前6 hr停用肝素，术后12 24 hr根据情

21、况恢复静注肝素，一旦恢复进食，恢复 口服华法令 5151 小结 临床上最常用的抗凝药： Warfarin, Heparin, and Aspirin Warfarin：监测PT, INR，Heparin：监测aPTT或ACT 术前长期服用华法令的患者应在术前数天停药， 术后尽 快恢复服药 患者术前一月内如有急性栓塞史，术前一天须拮 抗华法 令的作用并采用肝素替代方案 接受抗凝治疗的病人是否选择椎管内穿刺置管取 决于 引起椎管内血肿的风险 病人是否能从椎管内穿刺置管中获得很大的好处 5252 感谢聆听 欢 迎不同的声音 Anticoagulant NEJM 330: 794, 1994 注意点：

22、熟练穿刺技术，术后注意周围神经监测 2121 噻氯匹定（Ticlopidine，抵克力得） 噻氯匹定 药理作用与氯吡格雷类似 可降低纤维蛋白原浓度和血粘度 引发硬膜外血肿的几率尚不确切 处理此类患者应该谨慎 建议术前10 14天停药 2626 传统凝血“瀑布学说” Warfarin, PT, INR Heparin, APTT TT ISI normal patient PT PT INR 3030 普通肝素 4000例使用肝素的大手术患者仅出现小血 肿，没有出现大出血等并发症 Lancet 2: 45, 1975 小剂量皮下使用并非椎管阻滞的禁忌证 American Society of R

23、egional Anesthesia Consensus Conference, published in Reg Anesth Pain Med 23(Suppl): 1998 3434 低分子肝素（4000 6000 Da） 低分子肝素是普通肝素酶解或化学降解的产物， 也是依赖抗凝血酶（AT）的凝血酶抑制剂，通 过分子中特异的戊聚糖序列与抗凝血酶分子中赖 氨酸残基结合，加速抗凝血酶灭活凝血因子而产 生抗凝作用 Agent Risk for spinal and epidural hematoma Antiplatelet drugs No added risk Concurrent use

24、 of UH, LMWH can increase the risk of bleeding UH No added risk: subcutaneous; mini-dose heparin Anticoagulation for vascular procedures; acceptable risk Precautions: Avoid in patients with other coagulopathies Delay heparin administration for 1 hour after needle placement Remove catheter 1 hour prior to next dose or 2-4 hours after last dose Monitor patients postoperatively for spinal hematoma Full anticoagulation for