儿科学教学课件：佝偻病

1、维生素维生素A A缺乏缺乏症症 VITAMIN A DEFICIENCY DISORDERS 1 2 定义定义 维生素维生素A A缺乏性症缺乏性症（VADD）是指其是指其 对生长、免疫、胚胎发生、身体其他对生长、免疫、胚胎发生、身体其他 系统和生存有关的所有作用系统和生存有关的所有作用, ,包括失明包括失明 外引起生命和健康相当大的损害。外引起生命和健康相当大的损害。 3 流行病学流行病学 世界性微营养素缺乏性疾病世界性微营养素缺乏性疾病 全世界全世界VADD学龄前儿童高达学龄前儿童高达2.5亿，其中亿，其中3百万为临床百万为临床 型维生素型维生素A缺乏，缺乏，30万儿童（占失明万儿童（占失明

2、10%）由于干眼病失明。）由于干眼病失明。 孕妇每年近孕妇每年近2千万患亚临床型维生素千万患亚临床型维生素A缺乏，缺乏，7百万患临百万患临 床型维生素床型维生素A缺乏，缺乏，6百万患夜盲症。母亲夜盲症是儿童的百万患夜盲症。母亲夜盲症是儿童的 6.5倍。倍。 我国为中度我国为中度VA缺乏地区，维生素缺乏地区，维生素A缺乏为缺乏为11.7%，边缘，边缘 型维生素型维生素A缺乏为缺乏为39.2%，西部及边远地区尤为严重，西部及边远地区尤为严重, ,农村及农村及 小年龄儿童缺乏更多。小年龄儿童缺乏更多。 4 5 维生素维生素A A 维生素维生素A( (类视黄醇类视黄醇) )是属全反式视是属全反式视 黄

3、醇黄醇(all-trans retinol)的一组有活性的的一组有活性的- -紫紫 香酮的衍生物香酮的衍生物(-ionone)，包括视黄醇、包括视黄醇、 视黄脂、视黄醛、视黄酸视黄脂、视黄醛、视黄酸（RA），其中其中 RA是是VA在体内主要的活性代谢产物。在体内主要的活性代谢产物。 6 VitAVitA来源来源 植物来源植物来源: : 红黄绿蔬菜和水果红黄绿蔬菜和水果 中国人中国人VA的主要来源的主要来源 转化率问题：转化率问题：1220:1 动物来源动物来源: : 蛋黄、牛奶、肝、鱼油蛋黄、牛奶、肝、鱼油 7 8 富含胡萝卜素常见的蔬菜和水果富含胡萝卜素常见的蔬菜和水果 品名品名 等值视黄醇

4、等值视黄醇 胡萝卜胡萝卜 熟南瓜熟南瓜 深绿叶菜深绿叶菜 西红柿西红柿 金黄色芒果金黄色芒果 杏杏 番木瓜番木瓜 9 VAVA的吸收和代谢的吸收和代谢 10 体内活性形式体内活性形式 VAVA的吸收和代谢的吸收和代谢 11 VAVA核受体核受体 VA核受体核受体 RXR 、( (激素受体家族的调节者）激素受体家族的调节者） 受体受体: : 存在于全身组织存在于全身组织 受体受体: : 主要存在于脑组织主要存在于脑组织 受体受体: : 主要存在于皮肤主要存在于皮肤, , 骨骼骨骼 已知有已知有300多种基因通过多种基因通过VA核受体受核受体受VA调节调节 VA在很多组织的发育和保持中具有中心作用

5、在很多组织的发育和保持中具有中心作用 12 维生素A通过各种RAR和/或RXR受体调节的部分和 有代表性的基因（Blaner,1998） 基因名称基因名称 基因功能基因功能/ /作用作用 催产素催产素 生殖生殖 生长激素生长激素 生长生长 磷酸稀醇丙酮酸羧基化激酶磷酸稀醇丙酮酸羧基化激酶 葡萄糖异生作用葡萄糖异生作用 第一级乙醇脱氢酶第一级乙醇脱氢酶 乙醇氧化乙醇氧化 反型谷氨酰胺酶反型谷氨酰胺酶 细胞生长和细胞死亡细胞生长和细胞死亡 昆布氨酸昆布氨酸B1 细胞间的交互作用细胞间的交互作用 基质明胶蛋白基质明胶蛋白 骨骼生长和强壮皮肤骨骼生长和强壮皮肤 角蛋白角蛋白 皮肤皮肤 细胞视黄醛结合蛋

6、白细胞视黄醛结合蛋白 维生素维生素A的代谢的代谢 - -视黄醛受体视黄醛受体 维生素维生素A的作用的作用 Hox1.6 胚胎形成胚胎形成 多巴胺多巴胺D2受体受体 中枢神经系统中枢神经系统 13 生理功能和病理改变生理功能和病理改变 1. 1. 视觉功能视觉功能 2. 2. 维持皮肤粘膜层的完整性维持皮肤粘膜层的完整性 3. 3. 细胞分化和形态的维持细胞分化和形态的维持 4. 4. 免疫功能免疫功能 5. 5. 影响造血影响造血 6. 6. 促进生长发育促进生长发育 7. 7. 维护生殖功能维护生殖功能 8. 8. 胚胎发育胚胎发育 14 病因病因 1 1摄入不足摄入不足 2 2吸收减少吸收

7、减少 3 3消耗增加消耗增加 4 4储存和利用减少储存和利用减少 15 临床表现临床表现 1.1.亚临床维生素亚临床维生素A缺乏缺乏（SVAD) 指维生素指维生素A摄入不足导致使体内维生素摄入不足导致使体内维生素A贮贮 存下降或基本耗竭，血浆或组织中维生素存下降或基本耗竭，血浆或组织中维生素A水平水平 处于正常低值水平或略低于正常水平处于正常低值水平或略低于正常水平, ,无传统的无传统的 维生素维生素A缺乏临床表现，而出现与维生素缺乏临床表现，而出现与维生素A有关有关 的其他非特异的表现，如反复上呼吸道、消化道的其他非特异的表现，如反复上呼吸道、消化道 感染，缺铁样贫血等感染，缺铁样贫血等 1

8、6 2.2.临床型维生素临床型维生素A缺乏缺乏（VAD) 血清维生素血清维生素A0.35umol/L则出现临床表现则出现临床表现 临床表现临床表现 （1 1）暗视觉变化）暗视觉变化: : 夜盲症夜盲症 （2 2）干眼症）干眼症 : : 毕脱氏斑毕脱氏斑（Bitots Spots） （3 3）皮肤损害：）皮肤损害： 年长儿多见，可不伴有眼部年长儿多见，可不伴有眼部 症症 状。表现为皮肤干燥、脱屑、角化增生，常见皮损状。表现为皮肤干燥、脱屑、角化增生，常见皮损 部位为颈、背、上臂和大腿伸侧部位为颈、背、上臂和大腿伸侧 （4 4）其他：长期、严重维生素）其他：长期、严重维生素A缺乏可出现体格发缺乏可

9、出现体格发 育落后、贫血、易感性增高、营养不良等育落后、贫血、易感性增高、营养不良等 17 VAD的眼部表现的眼部表现 结膜和角膜干燥结膜和角膜干燥 Bitots spot 角膜软化症角膜软化症角膜瘢痕形成角膜瘢痕形成 18 VAD的眼部表现的眼部表现 角膜软化致夜盲角膜软化致夜盲 角膜软化症角膜软化症 泡沫状角质化泡沫状角质化 角膜混浊、角膜溃疡 小毕脱氏斑小毕脱氏斑 大毕脱氏斑大毕脱氏斑 大毕脱氏斑大毕脱氏斑 19 实验室检查实验室检查 1.1.血浆维生素血浆维生素A水平：水平： 可代表体内可代表体内VA营养状况营养状况, ,但不能说明体内贮存但不能说明体内贮存 高效液相色谱法最准确高效液

10、相色谱法最准确 正常范围正常范围: : 0.70umol/L2.56umol/L 可疑可疑VAD也称也称边缘型边缘型VA缺乏缺乏(MVAD)： 0.7 VA1.05umol/L, , VA缺乏缺乏: : 0.7umol/L 亚临床亚临床VA缺乏缺乏(SVAD): VA0.7umol/L不伴干眼病临床表现不伴干眼病临床表现 临床型临床型VA缺乏：缺乏：干眼病干眼病临床表现，临床表现，VAVA多多 0.35 umol/L 20 相对剂量反应试验（RDR） 血浆血浆VA水平并不能完全反映全身组织的水平并不能完全反映全身组织的VA营养营养 状态状态 ，因此在高度怀疑时可以使用相对剂量反，因此在高度怀疑

11、时可以使用相对剂量反 应试验应试验（RDR）进一步确定进一步确定 其方法是在空腹时采取静脉血其方法是在空腹时采取静脉血（A0），然后口服，然后口服 视黄醇制剂视黄醇制剂450微克，微克，5小时后再次采取静脉血小时后再次采取静脉血 （A5），测定二次血浆中维生素测定二次血浆中维生素A A的水平并按公的水平并按公 式（如下）计算式（如下）计算RDR值，如值，如RDR值大于值大于20为阳为阳 性，表示存在亚临床状态维生素性，表示存在亚临床状态维生素A A缺乏缺乏 A5A0 RDR = = 100100 A5 21 实验室检查实验室检查 2.2.血浆血浆RBPRBP测定测定: : RBP与与VA水平有

12、很好正相关，用水平有很好正相关，用ELISA方法方法 测定测定 在不能检测在不能检测VA时可采用时可采用RBP衡量衡量VA营养营养 22 实验室检查实验室检查 3.3.尿液脱落细胞检查：尿液脱落细胞检查： 加加1%龙胆紫于新鲜中段尿，摇匀计数龙胆紫于新鲜中段尿，摇匀计数 上上 皮细胞，皮细胞，如无泌尿道感染，如无泌尿道感染，大于大于3个个/ /mm3 3, , 找到角化上皮细胞具有诊断意义找到角化上皮细胞具有诊断意义 4.4.暗适应检查：暗适应检查： 用暗适应计和视网膜电流变化检查用暗适应计和视网膜电流变化检查 23 诊断诊断 1. 1. 典型典型VAD 临床表现有临床表现有VA摄入不足或摄入

13、不足或( (和和) )有关疾有关疾 病史，以及眼部和皮肤的表现，多可作出病史，以及眼部和皮肤的表现，多可作出 诊断诊断 2. 2. SVAD 出现反复上呼吸道、消化道感染，缺出现反复上呼吸道、消化道感染，缺 铁性贫血治疗效果不明显的儿童应考虑是铁性贫血治疗效果不明显的儿童应考虑是 否存在亚临床否存在亚临床VA缺乏。通过膳食调查与测缺乏。通过膳食调查与测 定血清定血清VA水平可作出诊断水平可作出诊断 24 全全 盲盲 夜夜 盲盲 临床临床 缺乏缺乏 亚临床亚临床 缺乏缺乏 充充 足足 高危因素：高危因素： * *严重疾病严重疾病 * *死亡死亡 * *生长发育迟缓生长发育迟缓 * *血色素合成迟

14、缓血色素合成迟缓 眼眼 征征 死死 亡亡 25 治疗治疗 1.1.原发病治疗：祛除病因；治疗并存的营原发病治疗：祛除病因；治疗并存的营 养缺乏症养缺乏症 2.2.膳食补充：给予富含维生素膳食补充：给予富含维生素A A和胡萝卜素和胡萝卜素 的食物的食物 3 3. .维生素维生素A制剂：制剂： 4.4.眼部护理眼部护理 26 维生素维生素A制剂制剂 1. 1. 临床型临床型VA缺乏缺乏: : (1) (1) 口服口服5000IU/kg.d5天天, ,后后2.5万IU/ /日日; ;或肌肉注射爱或肌肉注射爱 的命的命( (含含VA2.5万IU,VD2500IU) )35天天, ,后改为口服后改为口服

15、, ,到眼到眼 部症状消失后改服预防量部症状消失后改服预防量 (2) (2) 或采用国际或采用国际VA咨询组推荐方法：咨询组推荐方法： 诊断后立即诊断后立即: : 12月: 20万IU 第二天第二天: : 同样剂量一次同样剂量一次 2 2周后周后: : 同样剂量一次同样剂量一次 维生素维生素A制剂制剂 2. 2. 亚临床亚临床VA缺乏缺乏 口服口服 15002000IU/d，直到血，直到血VA水平正常水平正常; ;或或 大剂量口服大剂量口服1020万IU/ /次，每次，每46月重复月重复1 1次次 27 3.3. 治疗治疗中应中应注意避免注意避免VA过量而中毒过量而中毒 预防预防 健康教育、预

16、防疾病、药物补充和强化食品健康教育、预防疾病、药物补充和强化食品 28 国际维生素国际维生素A咨询组推荐方法大剂量补充方法预防维生素咨询组推荐方法大剂量补充方法预防维生素A缺缺 乏：乏：6月以下给维生素月以下给维生素A 5万IU，6月12月给给10万万IU，大于，大于 12月给月给20万万IU，每，每46月重复月重复1 1次次 每日推荐摄入量：每日推荐摄入量： 婴幼儿婴幼儿 400g视黄醇当量视黄醇当量（RE） 5岁岁 750gRE 少年和成人少年和成人 800gRE 孕妇孕妇 1000gRE 乳母乳母 1200gRE （1IU维生素维生素A=0.3gRE=6g胡萝卜素）胡萝卜素） 维生素维生

17、素A过多症过多症 维生素维生素A摄入过量所致，常见于婴幼儿。摄入过量所致，常见于婴幼儿。 多因短期内大量服用或长期多量服用浓多因短期内大量服用或长期多量服用浓 缩鱼肝油而引起缩鱼肝油而引起 29 与中毒有关因素与中毒有关因素 1 1. .剂量剂量: : 中毒剂量有个体差异，一般如儿童每日摄入中毒剂量有个体差异，一般如儿童每日摄入VA 超过超过1.250万万IU、成人、成人10万万IU可发生中毒可发生中毒 30 2.2.剂型剂型: : 通常水剂维生素通常水剂维生素A较油剂易发生中毒，症状出现较油剂易发生中毒，症状出现 较早较早 3.3.年龄与体重年龄与体重: : 可能与体内贮存能力有关，如儿童发

18、可能与体内贮存能力有关，如儿童发 生维生素生维生素A中毒比成人快，恢复也快；体重轻者症状出现亦中毒比成人快，恢复也快；体重轻者症状出现亦 较早较早 4.4.健康状况健康状况: : 营养不良、酒精过量、或肝病时易发生维营养不良、酒精过量、或肝病时易发生维 生素生素A中毒，即使小量维生素中毒，即使小量维生素A也可发生维生素也可发生维生素A 中毒。因中毒。因 肝脏合成视黄醇结合蛋白肝脏合成视黄醇结合蛋白（RBP）下降，使血液游离维生素下降，使血液游离维生素 A浓度增高浓度增高 临床表现临床表现 为过多游离维生素为过多游离维生素A与生物膜的脂蛋白结合，特与生物膜的脂蛋白结合，特 别是溶酶体膜的稳定性下

19、降，水解酶释放，而产别是溶酶体膜的稳定性下降，水解酶释放，而产 生的全身性病变生的全身性病变 31 1.1.急性中毒急性中毒: :成人一次剂量超过成人一次剂量超过30万万100万万IU，儿，儿 童一次剂量超过童一次剂量超过30万万IU即可能发生急性中毒。即可能发生急性中毒。 23周内有大量摄入维生素周内有大量摄入维生素A的病史，出现颅内压的病史，出现颅内压 增高的表现，小婴儿前囟突出，张力增加，恶心、增高的表现，小婴儿前囟突出，张力增加，恶心、 呕吐；年长儿出现头痛、恶心、呕吐、头晕、复呕吐；年长儿出现头痛、恶心、呕吐、头晕、复 视等症状视等症状 临床表现临床表现 2.慢性中毒慢性中毒: :有大剂量服维生素有大剂量服维生素A A数月甚至数年的病数月甚至数年的病 史。症状可涉及多个系统史。症状可涉及多个系统 32 （1 1）神经系统）神经系统 （2 2）骨骼肌肉系统