儿科学PBL教学课件：Problem based learning

1、 病例一病例一 n患儿女性，患儿女性， 9月。月。 发热伴咳喘发热伴咳喘2天，天，发现心脏杂发现心脏杂 音音1天。患儿自幼喂养困难，多汗，体重增长缓慢。天。患儿自幼喂养困难，多汗，体重增长缓慢。 无紫绀。心率无紫绀。心率130次次/分，呼吸分，呼吸50次次/分。心前区饱分。心前区饱 满，可扪及震颤。左胸骨旁第满，可扪及震颤。左胸骨旁第3-4肋间闻及收缩期肋间闻及收缩期 杂音杂音IV级。级。P2增强，无明显分裂。心尖区闻及舒增强，无明显分裂。心尖区闻及舒 张期杂音张期杂音II级。级。 n如何临床思考该患儿的杂音？如何临床思考该患儿的杂音？ n进一步临床诊断和鉴别诊断？进一步临床诊断和鉴别诊断？

2、病例一病例一 Heart Murmurs Presented by Dr. Liu Fang Session I The Heart Sound nFirst heart sound is produced by closure of the MV and TV nThe second sound is produced by closure of the aortic valve immediately followed by closure of the pulmonic valve The Heart Sound nSplitting of S2 Normal spliting of S

3、2 Wide Inspiratory splitting Pulmonary stenosis-due to delayed P2 Mitral regurgitation VSD Due to early A2 nSplitting of S2 Wide and Fixed Split ASD RBBB TAPVD Right ventricular failure Revised Splitting LBBB Aortic stenosis Left Ventricular Failure PDA The Heart Sound nSingle S2 Due to induced inte

4、nsity of components of S2 pulmonary atresia severe TOF,Tricuspid atresia Truncus arteriosus Aortic stenosis P2 Synchronous with A2 Single Ventricule The Heart Sound The Heart Sound nConditions causing prominent S2 Physiology (infants and children) Left to right flow (large QP/QS) Pulmonary hypertens

5、ion Hyperdynamic ventricular with high output nConditions causing Weak S2 PS TOF The Heart Sound Differential Diagnosis-murmurs nFunctional/innocent murmurs (normal) nPhysiologic murmurs (due to an abnormality of flow not of primary cardiac origin) nPathology murmurs (due to an abnormality of primar

6、y cardiac origin) Describing murmurs: nLocation nTiming nConduction nPitch nAmplitude (grading IV) nNature of the murmur nRelation to resperation and posture Differential Diagnosis-murmurs nFunctional/innocent murmurs (normal) v Still murmur Aged 2 to early adolescence May related to turbulent flow

7、across the left ventricular outflow tract Best heard at left lower sternal border v Venous Hum Never associated with a thrill Differential Diagnosis nPhysiologic murmurs (due to an abnormality of flow not of primary cardiac origin) High cardiac output states Arteriovenous fistula Periferal pulmonic

8、stenosis Differential Diagnosis nPathology murmurs (due to an abnormality of primary cardiac origin) systolic murmur Ventricular septal defect Atrial septal defect Patent ductus arteriosus Aortic stenosis Pulmonary stenosis Mitral regurgitation Tricuspid regurgitation Differential Diagnosis Early Di

9、astolic murmur Mid-Diastolic murmur nPathology murmurs Diastolic murmur Aortic regurgitation Pulmonary regurgitation Mitral stenosis Tricuspid stenosis Differential Diagnosis nPathology murmurs Continuous murmur Patent ductus arteriosus A-P window AV fistula or aneurysm PA with MPACA ASD VSD PDA 几种常

10、见先心病鉴别表几种常见先心病鉴别表 VSDASDPDAPS 分类分类左向右分流左向右分流梗阻型（无分流）梗阻型（无分流） 症状症状 肺充血：呼吸道感染，心功能不全肺充血：呼吸道感染，心功能不全 体循环血流降低：生长发育落后体循环血流降低：生长发育落后 晚期：青紫晚期：青紫 通常无症状，重通常无症状，重 症可有青紫及右症可有青紫及右 心功能不全心功能不全 心心 脏脏 体体 征征 杂杂 音音 部位部位3、4 LSB2、3 LSB1、2 LSB2、3 LSB 时期时期SMSMCMSM 响度响度II IV级级II III级级II IV级级II IV级级 传导传导 广泛广泛 局限局限颈部传导颈部传导广泛

11、，颈部广泛，颈部 震颤震颤有有无无有有有有 P2增强或亢进增强或亢进增强或亢进，增强或亢进， 固定分裂固定分裂 增强或亢进增强或亢进减低，分裂减低，分裂 X 线线 表表 现现 肺血肺血增多增多增多增多增多增多正常或减少正常或减少 肺动脉段肺动脉段突出突出突出突出突出突出突出（突出（狭窄后扩张狭窄后扩张 房室大小房室大小LV、LA、RV大大RA、RV大大LA、LV RV大大RV大大 心电图心电图LV、LA、RV大大RBBB,RV大大LA、LV RV大大 RV肥厚肥厚 21 肌部肌部VSD堵闭器堵闭器 膜周部膜周部VSD堵闭器（非对称）堵闭器（非对称） 膜周部膜周部VSD堵闭器（等边）堵闭器（等边

12、） 22 24 堵闭后堵闭后2周，左室面周，左室面堵闭后堵闭后2周，右室面周，右室面 25 右上肺动脉造影显示房缺右上肺动脉造影显示房缺 球囊测量房缺大小球囊测量房缺大小 ASD堵堵 闭过程闭过程 26 堵闭器放置后经胸超声心动图监测堵闭器放置后经胸超声心动图监测 4 4岁男孩，岁男孩，PDAPDA呈长管呈长管 型，直径型，直径1mm1mm，采用，采用 弹簧圈成功堵闭弹簧圈成功堵闭 Pulmonary Stenosis Aortic Stenosis 病例二病例二 n患儿男性，患儿男性，1岁岁2月。生后月。生后6个月出现紫绀，个月出现紫绀， 并逐渐加重。平时无反复肺炎史，有蹲踞并逐渐加重。平时

13、无反复肺炎史，有蹲踞 现象。现象。3个月前突然有一次晕厥。个月前突然有一次晕厥。 n生长发育落后，心率生长发育落后，心率100次次/分，呼吸分，呼吸30次次/ 分，分，SPaO2:82%。左胸骨旁。左胸骨旁2-3肋间闻及收肋间闻及收 缩期杂音缩期杂音3-4级，喷射性。级，喷射性。P2明显减弱。明显减弱。 n如何进行诊断和鉴别诊断？如何进行诊断和鉴别诊断？ n为何蹲踞？为何蹲踞？ n晕厥原因？晕厥原因？ 病例二病例二 RV LV n肺动脉狭窄：漏斗部、瓣膜及肺动脉肺动脉狭窄：漏斗部、瓣膜及肺动脉 n室间隔缺损（室间隔缺损（VSD） n主动脉骑跨（主动脉骑跨（AO） n右心室肥厚右心室肥厚 病理基

14、础：病理基础：动脉动脉 圆锥隔分割不均圆锥隔分割不均 杵状指杵状指 蹲踞姿势蹲踞姿势： 体循环阻力增加体循环阻力增加 腔静脉回流减少腔静脉回流减少 保证重要器官血供保证重要器官血供 nCardiovascular disease -Congenital heart disease -Eisenmenger syndrome -Pulmonary arteriovenous fistulae -Primary pulmonary hypertension -Congestive heart failure/ low output state nRespiratory diseases -Nasa

15、l obstruction -Foreign body aspiration -Tracheal compression -Bronchiolitis -Reactive airway disease -RDS -Meconium aspiration -Pneumonia -Plural effusion -Diaphragmatic hernia -Lung hypoplasia nMetabolic disease -Hypoglycemia nNeurologic diseases -Seizures -Cerebral Edema -Cerebral Hemorrhage nMisc

16、ellaneous -Crying -Sepsis -Breath holding -Drug: respiratory depressants 胎儿循环胎儿循环产后循环产后循环 危重的先天性心脏病危重的先天性心脏病 在胎儿期症状不明显在胎儿期症状不明显 生后即出现临床症状生后即出现临床症状 肺血流肺血流 严重的肺动脉瓣狭窄严重的肺动脉瓣狭窄 室间隔完整的肺动脉闭锁室间隔完整的肺动脉闭锁 法洛四联征伴肺动脉闭锁法洛四联征伴肺动脉闭锁 并行循环：并行循环： 完全性大动脉转位完全性大动脉转位 左室流出道左室流出道 严重的主动脉瓣狭窄严重的主动脉瓣狭窄, 主动脉闭锁主动脉闭锁 主动脉缩窄主动脉缩窄

17、主动脉弓离断主动脉弓离断 左心室发育不良左心室发育不良 综合征综合征 肺静脉回流异常肺静脉回流异常 完全性肺静脉异位引流完全性肺静脉异位引流 nCardiovascular -Neonates with cyanosis by CHD 1. Poor mixing of the systemic and pulmonary circulations PDA Transposition of the Great Arteries (TGA) 完全性大动脉换位完全性大动脉换位 （D-TGA） Balloon Atrial Septostomy 50 Balloon Atrial Septostomy 股静脉股静脉 ， 球囊大小：球囊大小：13.5*13.5mm ASD:1.5mm 5.5mm， SPO2:45% 72% nDecreased pulmonary