五院院住院病历高质量评价与衡量用表2016.8

1、西安市第五医院 陕西省中西医结合医院住院病历质量评价用表科别：床号住院号 住院医师： 项目分值与检查要求扣分标准扣分值扣分病案首页5各项目填写完整、正确、规范某项未填写、填写不规范、填写错误0.5/ 项一般 项目1一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/ 项主诉21 简明扼要，不超过 20个字，能导 出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断12 主要症状（体征）及持续时间，原 则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替， 而在现病史中发现有症状的1现病史81.起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱 因12 .主要症状、体征的部位、时间、 性质、程度描述；伴随病情，症状与

2、 体征描述部位、时间、性质、程度及伴随病情 描述不清楚1/项3 有鉴别诊断意义的阴性症状与体 征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状 与体征14 .疾病发展情况，入院前诊治经过 及效果疾病发展情况或人院前诊治经过未 描述1.5/ 项5一般情况（饮食、睡眠、二便等）缺一般情况描述0.56 .经本院急诊入住，有急诊诊 疗重要内容简述缺或描述不准确2既往史31 既往一般健康状况、心脑血管、 肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断 相关的1/项2 手术、外伤史，重要传染病史， 输血史缺手术史、传染病史、输血史1/项3.药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致1个人史11 记录与个人有关

3、的生活习惯、嗜 好和职业、地方病接触史及夜游史个人史描述有遗漏0.52.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5/ 项家族史0.51 .记录与疾病有关的遗传或具有遗 传倾向的病史及类似本病病史如系遗传疾病，病史询问少于三代家 庭成员0.52 .直系家族成员的健康、疾病及死 亡情况豕族中有死亡者，死因未描述；或未 记录父母情况0.5/ 项四诊0.5中医四诊记录全面、准确无则不得分；记录不准确、全面1项扣0.5份。0.5/ 项体格检查51.全面、真实、准确，不遗漏重要 器官体征，不遗漏诊断疾病的阳性体 征和鉴别诊断有关的阴性体征。头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统 检查缺任何一

4、项；心界未描述清楚； 肝脾大未描述清楚。1/项项目分值与检查要求扣分标准扣分值扣分2.与主诉现病史相关项目有重点描 述，且与鉴别诊断有关的体检充分与本次住院疾病相关项目不充分；肿 瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋 巴结。2/项3.专科检查情况量化、全面、准确专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全2/项辅助检查1记录与本次疾病相关的主要检查及 其结果，写明检查日期、外院检查注 明医院名称有辅助检查结果未记录或记录有缺 陷1诊断31 .中医诊断（证）和西医诊断，规 范、准确、完整，第一诊断必须与主 诉一致，初步诊断为多项时，应当主 次分明。诊断缺1个扣1分，不规范、不准确 1个扣0.5分。

5、多个诊断主次不分明 扣1分。22医师签名要求清晰、可认缺医师签名；字迹潦草，不易辨认23. *入院记录（或再次入院记录）由经 治医师在患者入院后 24小时内完成无入院记录，或入院记录未在患者 入院后24小时内完成，或非执业医 师书写入院记录单项否决1首次病程记录51. *首次病程记录由经治或值班医师 在患者入院后8小时内完成，急症危 重病人，记录日期、时间要到分。*首次病程记录未在患者人院后8小时内完成或非执业医师书写。单项否决22 将入院病史、四诊情况、体检及 辅助检查归纳提炼，写出病例特点， 要求重点突出，逻辑性强照搬入院病史、体检及辅助检查，未 归纳提炼23.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断

6、）： 诊断依据包括中医辨病辨证依据与 西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴 别诊断与西医鉴别诊断，要记录全 面，重点突出，依据充分。必要时对 治疗中的难点进行分析讨论无拟诊讨论扣4分，讨论依据不充分 扣2分。44 .针对病情制订具体明确的诊治计 戈体现出对患者诊治的整体思路， 有中医及专科特色。缺由主治及以上的上级医师签名确 认诊疗方案；诊疗计划用套话、不具 体、无针对性15.首次病程记录理法方药一致理法方药不一致1上级医 师首次 查房记录51. *上级医师首次查房记录在患者入 院后48小时内完成*上级医师首次查房记录未在患者入 院后48小时内完成单项否决32 记录上级医师查房对病史有无补 充、查

7、体有无新发现。未记录上级医师查房对病史有无补 充、查体有无新发现13 记录上级医师对疾病的拟诊讨论 （诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱。应反映四诊情况 及治法、方药变化及其变化依据等。无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论 不够，或与首次病程记录中的内容相 似4日常上 级医师 查房查1 按规定书写主治医师查房记录（病危至少每天一次，病重至少每两天一 次，病情稳定每周至少二次）。应反对一般患者未按规定时间记录上级 医师查房记录的2/次项目分值与检查要求扣分标准扣分值扣分房记录5映四诊情况及治法、方药变化及其变 化依据等。危重患者未按规定时间记录主治医 师查房记录者3/次2.主治医师日常查

8、房记录内容应包 括对病情演变的分析，明确诊疗措 施，评价诊疗效果主治医师日常查房无内容、无分析及 处理意见2/次3.按规定书写科主任或副主任以上 医师查房记录（每周至少一次）；副主 任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见*疑难或危重病例一周无科主任或主 （副主）任医师查房记录单项否决4般患者周无科主任或田U主任以 上医师查房记录2/次副主任以上医师查房无分析及指导 诊疗的意见3/次日常病程记录201.记录患者自觉症状、体征等病情 变化情况，分析其原因，并记录所采 取的处理措施及效果未及时记录患者病情变化，对新的阳 性发现无分析及处理措施等2/次2 .按规定书写病程记录（病危随

9、时 记至少每天一次，病重至少每两一 次，病情稳定至少每二天一次）对一般患者未按规定时间记录病程 记录者2/次对危重患者未按规定时间记录病程 记录者3/次3.记录异常的辅助检查结果及临床 意义，有分析、处理意见及效果未记录异常的检查结果或无分析、判 断、处理的记录1/次4.记录所采取的重要诊疗措施与重 要医嘱更改的理由及效果未记录所采取的重要诊疗措施；未对 更改的药物、治疗方式进行说明1/次5.记录住院期间向患者及其近亲属 告知的重要事项及他们的意愿，特别 是危重患者，必要时请患方签名对病情危重患者，病程中未记录向患 者近亲属告知的相关情况2/次6. *普通会诊意见应在申请发出后48小时内完成*

10、无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成单项否决57.会诊记录单填写应完整并记录会 诊申请理由及目的会诊记录单未陈述会诊申请理由及 目的1/次&病程中应记录会诊意见及执行情 况未在病程中记录会诊意见及执行情 况1/次9. *有创检查（治疗）操作记录应由操 作者在操作结束后24小时内完成*无有创检查（治疗）操作记录或未在 操作结束后24小时内完成单项否决610.有创诊疗操作（介入、胸穿、骨 穿等）记录应记录操作过程，有无不 良反应、注意事项及操作者姓名有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等） 记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名2/次11. *已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化

11、验结果记录已输血病例中无输血前 9项检查报告 单或化验结果记录2/次12.日常病程记录理法方药一致理法方药不一致0.513.至少一次驻科中医师查房记录无一次中科中医师查房记录0.514.输血或使用血液制品当天病程中输血或使用血液制品当天病程无记1/次项目分值与检查要求扣分标准扣分值扣分应有记录，内容包括输血指征、输血 种类及量、有无输血反应（3个时间 点）录或记录有缺陷15. *抢救记录、抢救医嘱应在抢救 结束后6小时内完成*抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束 后6小时内完成单项否决716.抢救记录应记录时间、病情变化 情况、抢救时间及措施，参加抢救医 务人员姓名及职称。开具的抢救医嘱 与抢救记录

12、内容相一致*无死亡抢救记录（放弃抢救除外）单项否决8抢救记录有缺陷1/项开具的抢救医嘱与抢救记录内容不 一致217. *交、接班记录，转科记录、阶 段小结应在规定时间内完成*无交、接班记录，转科记录、阶段 小结或未在规定时间内完成单项否决9*交班与接班记录，转出与转入记录 雷同单项否决1018出院前一天应有上级医师冋意出 院的病程记录缺上级医师同意出院的记录219.其他病程书与有其他人缺、缺项、漏项酌情扣 分围手术 期记录101 .术前小结包括简要病情、术前诊 断、手术指征、拟施手术名称和方式、 拟施麻醉方式、注意事项等无术前小结或有缺项、漏项等22.择期中等以上手术应有手术者参 加的术前讨论

13、记录*择期中等以上手术无术前讨论记录单项否决113应有手术者术前查看患者的记录无手术者术前查看患者的记录34.有手术前一天病程记录无手术前一天病程记录25.有手术风险评估记录无手术风险评估记录16 .有麻醉师术前查看、术后访视患 者的记录无手术前、后麻醉医师查看患者的病 程记录27.应有手术安全核查记录缺手术者、麻醉师术前对患者的核对 记录2& *手术记录在术后 24小时内由手 术者完成，内容包括 般项目、手术 日期、术前诊断、术中诊断、手术名 称、手术者及助手姓名、麻醉方法、 手术经过、术中出现的情况及处理， 术中出血及输血、标本等情况*无手术记录或未在患者术后24小时内完成单项否决12缺项

14、或与错或不规范1/项无手术医生签字59 麻醉记录由麻醉医师于术后即刻 完成*无麻醉记录单项否决1310. *术后病程记录由参加手术者在 术后即刻书写完成，内容包括手术时 间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、 手术简要经过、术后处理措施、术后 应当特别注意观察的事项等缺术后病程记录或记录不规范3缺项或写错或不规范1/项项目分值与检查要求扣分标准扣分值扣分11 应有术后连续3天，每天至少一 次的病程记录；术后 3天内应有手术 者查看患者的记录缺术后每天一次、连续3天的病程记录1/次术后3天内无手术者或上级医师查看 患者的记录1出院（死 亡）记录101.于患者出院（死亡）24小时内完成， 出院记录内容

15、包括：主诉、入院情况、 人院诊断、诊疗经过、出院情况、出 院诊断、出院医嘱。死亡记录内容同 上述要求外，应记录病情演变、抢救 经过、死亡时间具体到分钟*缺出院（或死亡）记录或未在患者出 院（或死亡）后24小时内完成单项否决14缺某 部分内容或记录有缺陷2/项出院记录缺医师签名5死亡记录无死亡原因和时间2/项2 死亡病例讨论记录内容符合规范， 在患者死亡一周内完成*缺死亡病例讨论记录单项否决15死亡病例讨论记录不规范2知情同意书51. *手术、麻醉、输血、有创操作及 副作用较大的药物应有患者签署意 见并签名的知情同意书*手术、麻醉、输血及有创操作病例 无患者签名的知情同意书单项否决162. *手

16、术、麻醉、输血、有创操作及 副作用较大的药物知情同意记录规 范，内容包括项目名称、目的、可能 出现的并发症、风险、患者签名、医 师签名等缺项或写错或不规范2/项3 使用自费项目应有患者签署意见 并签名的知情同意书使用自费项目无患者签名的知情冋 意书24 .患者病危，应将病情告知患者家 属并发“病危（重）通知书”病危（重）通知书应发未发55.选择或放弃抢救措施应有患者或 委托人签署意见并签名的医疗文书*放弃抢救无患者法定代理人签署意 见并签名的医疗文书单项否决176.非患者签名的应签署授权委托书非患者签名无授权委托书5非授权委托人签署知情冋意书5医嘱单 及辅助 检查51.每项医嘱应有明确的开具或

17、停止 时间医嘱开具或停止时间不明确12.医嘱内容应当清楚、完整、规范， 禁止有非医嘱内容，药物应注明具体 剂量、用法和次数，合理检查、合理 治疗、合理用药，医嘱不得涂改。医嘱内容不规范或有非医嘱内容扣1分。药物剂量、用法和次数缺1项扣0.5分，不清楚扣1分，检查、治疗、 用药不合理1项扣0.5分。33 .每项医嘱开具或停止均应有医师 的亲笔签名医嘱无医师签名14.住院48小时以上要有血尿常规化 验结果住院48小时以上无血尿常规化验结 果；也未转抄门诊化验结果15. *已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录已输血病例中无输血前 9项检查报告 单或化验结果记录46 .手术病例术前完成常

18、规检查 （肝 功、肾功、出凝血时间、 HBSAg血未元成术前常规检查0.5/ 项项目分值与检查要求扣分标准扣分值扣分常规、尿常规、血型、心电图、胸片 等）7 .所开具的辅助检查医嘱应与检查 报告单回报相一致检查医嘱与报告单不一致58.辅助检查报告单粘贴整齐规范， 结果标记规范检查报告单粘贴不规范，异常结果无 标记19化验单张贴准确无误化验报告单张贴错误110.住院期间检查报告单完整无遗漏*缺对诊断、治疗有重要价值的辅助 检查报告单单项否决18书写基本原则51. *严禁涂改、伪造病历记录有涂改或伪造行为单项否决192.修改时，应在错处用双画线标识， 修改处注明修改日期及修改人签名。修改不规范扣1分。非执业医师书写 的住院病历缺1级签名扣0.5分。33. *各种记录应当有书写医生的亲笔 签名并字迹清楚，不得模仿或代替他 人签名*记录缺医生的亲笔签名或非本人签 名单项否决204 病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病案号等），患者一般信息记 录准确无误记录单一般项目（如姓名、病案号等） 填写不完整或信息记录有误15. *医疗记录与护理记录内容相一致*医疗记录与护理记录内容不一致单项否决216 医嘱所开具的诊疗措施应与病程 记录内容相一致诊疗医嘱与病程记录不一致57 .病历中转抄的辅助检查结果应与 原报告单内容相一