产科正常分娩病例

1、科别：妇产科 病房：01床号：02门诊号：住院号：妇产科入院记录（第1次）过敏史：无姓名：黄利性别：女 年龄：28岁籍贯：河南 省 项城市/县职业：务农婚配：已婚民族：汉入院日期：20:00现在住址：贾岭镇闫老寨行政村邮政编码：466233病史采取时间：20:00联系人姓名：王营与联系人关系：夫妻病史叙述者：本人联系人住址：同上电话：可靠程度：可靠主诉：停经九月余，阵发性腹痛腹疼二小时。现病史：患者平素月经规则，停经一月余测早早孕试，提示：早孕。停经50左右出现恶心，呕吐等早孕反应，孕中期否认毒物及 X线接触史；孕四月自感胎动至今，孕中，晚期无阴道流水及流 血史，无头疼，头晕等症状，孕期顺利。

2、二小时前出现阵发性腹痛，随来我院，发病来：饮食大小 便基本正常，精神如常。既往史：既往体健。否认肝炎、结核等其他传染病史及接触史，无手术及重大外伤史，无药物 过敏史，否认输血献血史，预防接种随当地社会进行。个人史：出生于原籍，务农，无外地长期居住史及疫地接触史，居住条件可，无烟酒等不良嗜 好。婚姻史：22岁结婚，夫妻关系和睦，爱人体健。月经及生育史：14岁4-6/28-30，2011、09、28,量中等，色暗红，质稠，既往无痛经及月经不调史，孕2产1。豕族史：父母健在，豕庭成员健康，否认豕族遗传病及传染病史。体格检查T : C P: 82次/ 分 R: 21次/ 分 BP: 110/70mmH

3、g发育正常，营养中等，神志清醒，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血 点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双 侧瞳孔等大等圆，直径约2mm对光反射灵敏。耳鼻无畸形，未见异常分泌物。颈部对称，颈软无 抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双侧语音震颤正常，双肺叩诊音清，肺下界活动度正常，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区 无隆起，心尖搏动点于正常范围内，心率 82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部 情况见专科检查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，活动自如，四肢关节无

4、畸形，双下肢无水 肿。肛门及外生殖器正常。神经系统检查：生理性反射存在，病理性反射尚未引出。专科检查情况患者神志清，精神可，心肺听诊无异常，腹彭隆，宫高： 31cm腹围；100cm,骨盆外测量：,先 露：头，胎位：LOA胎心率：144次/分，胎儿胎心搏动好，呈钟摆律，胎动正常。胎儿体重：约 3500克，现无宫缩，宫颈长约：，容受3指。先露高低：-2，胎膜情况：未破，骶骨凹度：中弧， 坐骨棘突：稍突，坐骨间经：约，坐骨切迹：容三横指，阴道壁潮红，阴道内有多量白带。实验室及诊断仪器检查血常规示：暂缺尿常规示：暂缺乙肝两对半：暂缺凝血四项：暂缺B 超示：晚孕单胎，头位，双顶径：93mm胎儿存活。初步

5、诊断：宫内孕39w,孕2产1，临产住院医师：首次病程记录20： 00患者：黄利、女、28岁、以“停经九月余，阵发性腹痛 3小时”为主诉入院。平素月经规则， 停经一月余测早早孕试，提示：早孕。停经 50天左右出现恶心，呕吐等早孕反应，孕中期否认有 毒物及X线接触史；孕四月自感胎动至今，孕中、晚期无阴道流水及流血史，无头疼，头晕等症状， 孕期顺利。三小时前感腹疼，随来我院，入院査体；T、P： 82次/分、R:21次/分、BP: 110/70mmgh 一般情况可，心率：82次/分，律齐，未闻及病理性杂音，双肺听诊未见异常，腹部隆起符合妊娠 月份，腹肌软，肝脾于肋缘下未触及，下腹部腹壁无浮肿，双肾区无

6、叩击痛，生理反射存在，病理 反射尚未引出。产科检查：骨盆内外测量各径线正常 ,宫高：31cm腹围；100cm,先露：头，胎位：LOA胎心率：144次/分，胎儿体重3500克，现规律宫缩，宫颈长约：，容受三指。先露高低-2 胎膜情况：未破，骶骨凹度：中弧，坐骨棘突：稍突，坐骨间经：约，坐骨切迹：容三横指，阴道壁潮红，阴道内有多量白带。B超示：晚孕，单胎，存活， 头位。HIV:暂缺 尿常规：暂缺 血 细胞计数：暂缺 初步诊断：宫内孕39w,孕2产1 ,临产 诊疗计划：1、完善各项检查，2严密 监测胎心及产程进展，3准备接生及对症处理。顺娩一活女婴，阿普加评分10分，于13:10胎盘娩出，胎盘胎膜剥离完整，子宫收缩具体, 脐下一横指，阴道出血量约200ML给予促宫缩治疗，查软产道无裂伤，产房观察