产后出血演习

1、产 后 出 血 抢 救 培 训 旁白：患者XXX女34岁孕1产0妊娠40周，LOA。分娩先兆入院，无阴道分娩禁 忌，自然发动宫缩，产程顺利，于今晨 8点自然分娩一女活婴，体重4100g，总产程 小时，现阴道流血多。助产士 A:医生，患者流血多。医生A :评估出血量约200ml,阴道活动性出血，考虑胎盘部分剥离，手取胎盘。 助产士 A :胎盘胎膜手取完整。开始检查软产道。旁白：胎儿娩出后立即出血，出血发生在胎盘娩出之前，首先应积极处理第三产程。取出胎盘后，首先考虑软产道损伤。积极处理第三产程：在胎肩娩出后给予催产素；45-90秒钳夹和切断脐带；Brandt手法：有控制的牵引脐带，持续的张力约 1

2、Kg的力量，轻柔地牵拉， 另一手在耻骨联合上轻轻向上推子宫；胎盘娩出后按摩子宫。医生A:卵圆钳从12点处顺时针检查宫颈，可见3点处有一 3cm裂伤，有活动性出血， 1号线间断缝合。阴道仍有淋漓出血，累计出血近 500ml，子宫收缩不良，助产A马上 行双手子宫按摩。医生A:立即建立两条静脉通道（NS1000ml,乳林1000ml，5%NaHCO 3100ml摆台）， 吸氧，监测生命体征，留置导尿，备血，急查血常规及凝血四项、D-二聚体（备助产士 D），经核实无误后，通知上级医师看患者（备医师 C）。助产士 B （打电话）：XX医生，分娩室有一产妇产后出血，请马上来看患者。旁白：产后出血是产科急诊

3、，在我国是孕产妇主要死因！要充分体现三级查房！住院医师对复习病史、核实出血量，寻找出血病因，做好监测。判断出血量是否达到诊断标准：容积法 一积血器；称重法； Hb下降 1g=400-500ml，HCT下降3%=500ml ;休克指数SI （脉率/收缩压）=1,出血 1000-1500ml;中心静脉压CVP6mlH 20，血容量严重不足；面积法：实测。助产士 B （打电话）：XX医生，分娩室有一产妇产后 出血至少400ml，请您马上来看 旁白：电话通知上级医师及可能到场的医生， 至少病房主治医师和住院医师 2名以上。 抢救依靠团队力量。输液速度15分钟内输入1000-1500ml。（最好）温热输

4、液 医师B 到现场:请你重点介绍一下病情？医师A:患者产程顺利，无阴道助产，分娩 4100g活婴。胎儿娩出后立即复方氯化钠 500ml+缩宫素20u静点，聚血器测量出血量约 200ml，手取胎盘后，检查胎盘胎膜完 整，检查宫颈有裂伤，已缝合，现聚血器测量出血量为400ml，立即双手按摩子宫，现估计出血量500ml，血压105/65mmHg,心率90次/分，考虑产后出血，宫缩乏力可能 性大！现晶体液（NS及乳林）静脉输液中。医师B:胎盘胎膜完整，胎儿偏大，子宫收缩欠佳，宫底脐上一指，轮廓欠清，立即 促宫缩治疗，持续缩宫素静点。卡孕栓 2枚肛入，米索2片舌下含服，卡贝100mg静 推，再次检查软产

5、道无活动性出血，同时准备抗休克治疗，输液速度15分钟内输入1000-1500ml，温热输液。旁白：产后出血处理原则：1、病因治疗：是最有效手段！应该积极寻找原因对症处理（止血）；2、争分夺秒紧急液体复苏：30-60min1000-2000ml晶体液（有效静脉通道 的建立2-3条，深静脉通道一条！）原则上应该超过估计的出血量的3-4倍。寻找病因对症止血：首先按 4个T裂伤、残留、乏力、DIC逐一排查，尽可能 找到主要病因。胎儿娩出后立即出血，首先考虑软产道损伤；若胎盘尚未娩出， 应尽快手取胎盘，并检查胎盘完整性、探查宫腔；评估子宫收缩情况：有无凝 血块、不凝血及针眼处出血，化验检查有无血小板少或

6、凝血时间延长。医师B:向患者家属交代病情（医师 A）!急查血气分析。旁白：在产后出血的抢救中，需要重视血气分析，它能在分钟给出结果，在检验血样回报之前快速了解患者酸碱度，血红蛋白，血钾等，为抢救争取更宝贵的时间。助产士 C :患者血压97/56mmHg,心率115次/分，血氧饱和度99,休克指数，估计失 血量1000ml，入液量1300ml，血气分析无酸碱失衡，血红蛋白 78g/l，尿量20ml。 医生A:该患孕前体重60kg，估计出血达1200ml就会出现失血性休克，故该患者至 少出血1200ml。电话通知检验科快速检验，通知血库备血，准备输血（C）。旁白：根据体重、估计血容量是十分重要的！

7、在胎盘早剥病例中，胎儿出血200ml，就可导致胎死宫内。孕妇血容量为孕前体重的10%，出血达血容量的20-30%就会出现失血性休克。不能单凭一项估计出血量，必须综合估计出血量！失血性休克离孕妇死亡只差半步到一步。医师B:产前Hb为110g/L,现为78 g/l，估计出血量为1200ml，目前仍有出血。考虑 为宫缩乏力引起，行超声监测下宫腔水囊压迫，晶体入量超过1500ml后，补充胶体（万 汶）500ml，并立即输滤白红细胞2单位，另一路缩宫素静点，宫缩仍欠佳，25%GS20ml+ 葡萄糖酸钙10ml静推，欣母沛250ug宫颈注射。再次交代病情（医师 B）,并请当班 主任会诊！补钙目的：1、增强

8、子宫肌对缩宫素的敏感性。2、当大量输入库存血时预防枸橼酸盐 中毒。3、钙亦可参与凝血过程。旁白：护士详细核对输血信息，患者仍出血。输血指征：是否有继续出血的可能性；血红蛋白小于 70-80g/L和红细胞压 积小于25% o助产士 C :患者血压84/47mmHg,心率121次/分，血氧饱和度97,呼吸30次/分，休 克指数，入液量1300ml，滤白红细胞1单位，现液体剩余万汶400ml，滤白红细胞1 单位。化验结果：血红蛋白 65g/l, PT17、APTT42、D-二聚体6410、纤维蛋白原，考 虑 DIC o当班主任：综合考虑该患者出血原因：子宫收缩乏力为主，导致的 DIC和休克。目前 估

9、计出血量可达1500-2000ml，一般治疗无效，应立即手术治疗出血，但必须在开腹前 除外裂伤性出血！继续输血2单位，血浆400ml，马上准备凝血酶原复合物 600单位， 纤维蛋白原1g，冷沉淀10单位，联系手术室做好抢救准备。通知医务科和院长！助产士 B:电话通知手术室做好开腹探查准备。当班主任：向家属交代目前病情（当班主任），子宫收缩乏力，通过目前抢救无好转， 应急诊入手术室抢救，有子宫切除、孕妇死亡的风险。旁白：当抢救无效时，应转入手术室在有呼吸和循环支持下继续抢救。医师B :进入手术室，全麻醉成功后，截石位，台下取出宫腔水囊，再次在全麻下检查软产道，有无活动性出血。逐层入腹，于子宫下段

10、行横切口，探查宫腔，除外残留、 子宫破裂。行子宫按压实验，子宫按压后出血明显减少，行B-lynch缝合：以切口下缘2-3厘米，距宫旁3cm处进针，宫底处距宫旁3-4cm处进针出针，子宫后方与前方 对应处进针出针，左侧宫底距宫旁3-4cm处进针出针，切口下缘2-3厘米，距宫旁3cm 处出针，系紧缝线，缝合完毕，可见出血明显减少。现在患者情况如何？ 为什么病患要行 截石位？截石位可方便及时判断止血措施的有效性。开腹手术 前必须再一次检查软产道损伤；子宫挤压试验是否有效；它是是否切除子宫的 最可靠试验！助产士 C:患者血压127/85mmHg，心率72次/分，血氧饱和度 99,血红蛋白62g/l，

11、尿量300ml。钾离子：I，目前酸中毒，高钾血症。医生B :继续输血2单位（总计6单位），极化液500ml静点纠正高钾血症，碳酸氢 钠250ml静点纠正酸中毒。向患者家属交代病情，如发生迟发出血，不除外再次手术 切除子宫风险。大量输血方案：?方案一手术大出血-10个单位红细胞（未经配血）-600mlFFP-1个治疗量血小板-若患者大量失血处于频死状态，上述剂量加倍-若需继续大量输血则输给血型明确，配血相合的血液-6单位红细胞+400mlFFP+1个治疗量血小板-持续输血：每30分钟上述比例配置好的血液制品?方案二一一孕妇分娩、外科、重症?紧急情况、口头通知血库、6-10分钟实施?按照6:4:1

12、的比例发出-12个单位红细胞（O型或同型）-800mlFFP-2个治疗量血小板当班主任：该换基本抢救成功！但应继续监测生命体征连续4至8小时，预防不测！该患者要注意出血关、感染关、血栓关！择期全科讨论病例！历史是惊人的相似！尿量是抢救成功的标致！至少 h/Kg，最好1ml/h/Kg。或保持大于30ml/h。矫正贫血的理想血红蛋白数？在无继续出血可能条件下，理想血红蛋白数为80g/L左右。总结：1、血气分析十分重要！在等待化验结果回报中：分钟快速的血气分析可以让我们了解病人的酸碱情况，血钾，血红蛋白，估计出血量，为抢救争取时间。2、强效缩宫药物必须常备！责护一定要常备如欣母沛、卡贝、卡孕栓等药物。必备器械：水囊、缝合包、宫腔 纱布3、打开多条静脉通路，沉着冷静分析出血原因。4、警惕尿潴留！ 若子宫触诊不清，宫颈不可见，应警惕尿潴留，可应用超声，注意导尿5、高钾血症应用极化液500ml，注意备血，血浆，红细胞，血小板，冷沉淀，纤维蛋 白原，凝血酶原复合物等6、团队力量大！ 集体参与，有条不紊。在年资高、经验丰富的医生或护士主持下，其他人无条件服从。要明确分工：医生：领导组（B，当班主任及院长）、执行组（A及C等）、记录组（A）。 护士：领导组