儿科学课件：儿童中枢系统感染性和免疫性疾病

1、目录 C O N N T E N T 1 2 3 Part 章 节 01 化脓性脑膜炎 化脓性脑膜炎是指各种化脓性细菌引起的软脑膜化脓性脑膜炎是指各种化脓性细菌引起的软脑膜 的炎症。是小儿时期常见中枢神经系统急性感染性疾的炎症。是小儿时期常见中枢神经系统急性感染性疾 病，化脓性脑膜炎病，化脓性脑膜炎2/32/3发生于发生于2 2岁以内儿童，岁以内儿童，612612月是月是 发病高峰年龄。典型的临床表现为：发热、惊厥、意发病高峰年龄。典型的临床表现为：发热、惊厥、意 识障碍、颅内压增高、脑膜刺激征阳性及脑脊液脓性识障碍、颅内压增高、脑膜刺激征阳性及脑脊液脓性 改变。改变。 1 1、新、新生儿和生

2、儿和2 20 x109/L 20 x109/L，中性粒细胞，中性粒细胞 为主，多在为主，多在80%80%以上，有时可见中毒颗粒。感染严重或治疗不规则者白以上，有时可见中毒颗粒。感染严重或治疗不规则者白 细胞总数减少细胞总数减少 2 2、压力：增高，压力：增高，4040滴滴/ /分，外观：混浊细胞数：白细分，外观：混浊细胞数：白细 胞增多，胞增多，1000 x106/L1000 x106/L，中性粒细胞为主，糖含量：明显降低，常，中性粒细胞为主，糖含量：明显降低，常 1.1mmol/L1.1mmol/L， 蛋白定量：显著增高，病原学检查：细菌涂片、培养蛋白定量：显著增高，病原学检查：细菌涂片、培

3、养 可找到致病菌可找到致病菌 3 3、 CT CT、MRIMRI 1 1、起病急；、起病急； 2 2、全身感染中毒症状；、全身感染中毒症状； 3 3、颅高压症状、体征；、颅高压症状、体征； 4 4、脑膜刺激征阳性；、脑膜刺激征阳性； 5 5、脑脊液压力高，白细胞数明显增高，中性粒细胞为主；、脑脊液压力高，白细胞数明显增高，中性粒细胞为主； 糖降低，蛋白增高，最为重要；糖降低，蛋白增高，最为重要； 6 6、脑脊液涂片或培养阳性。、脑脊液涂片或培养阳性。 1 1、硬膜下积液、硬膜下积液 2 2、抗利尿激素异常分泌综合征、抗利尿激素异常分泌综合征 3 3、脑室管膜炎、脑室管膜炎 4 4、脑积水、脑积

4、水 1 1、一般治疗、一般治疗 2 2、对症治疗、对症治疗 急性期密切观察生命体征、意识、瞳孔等；急性期密切观察生命体征、意识、瞳孔等； 保证热卡、蛋白质、脂肪、水、电解质、酸碱平衡。保证热卡、蛋白质、脂肪、水、电解质、酸碱平衡。 抗生素治疗。抗生素治疗。 肾上腺皮质激素：地塞米松肾上腺皮质激素：地塞米松0.4-0.6mg/kg0.4-0.6mg/kg，连用，连用3-53-5天。天。 退热退热 控制惊厥及惊厥持续状态发作控制惊厥及惊厥持续状态发作( (地西泮、水合氯醛、苯巴比妥，咪唑哒伦等地西泮、水合氯醛、苯巴比妥，咪唑哒伦等) ) 降低颅内压，预防发生脑疝：降低颅内压，预防发生脑疝：20%2

5、0%甘露醇每次甘露醇每次0.5g/kg(2.5ml/kg)0.5g/kg(2.5ml/kg)静脉注射，每静脉注射，每4646小小 时一次，时一次，2-32-3天后可以逐渐减量。天后可以逐渐减量。 控制液体入量：生理需要量的控制液体入量：生理需要量的75%75%。 1 1、早期、足量、疗程够；、早期、足量、疗程够； 2 2、急性期抗生素采用静脉注射；、急性期抗生素采用静脉注射； 3 3、应选敏感、可高浓度透过血脑屏障的抗生素；、应选敏感、可高浓度透过血脑屏障的抗生素； 4 4、病原菌不明时，选用广谱抗生素。、病原菌不明时，选用广谱抗生素。 1 1、硬膜下积液、硬膜下积液 2 2、脑室管膜炎、脑室

6、管膜炎 3 3、脑积水、脑积水 轻症无需治疗；轻症无需治疗； 伴有颅内压增高者：硬膜下穿刺伴有颅内压增高者：硬膜下穿刺 迁延不愈者外科手术引流。迁延不愈者外科手术引流。 侧脑室穿刺引流，脑室内注射适宜抗生素。侧脑室穿刺引流，脑室内注射适宜抗生素。 手术治疗，如正中孔粘连松解、导水管扩张和脑脊液分流术。手术治疗，如正中孔粘连松解、导水管扩张和脑脊液分流术。 Part 章 节 02 病毒性脑膜脑炎 病毒性脑炎、脑膜脑炎是指由多种病毒引起的脑病毒性脑炎、脑膜脑炎是指由多种病毒引起的脑 实质或脑膜的颅内急性炎症。实质或脑膜的颅内急性炎症。 1 1、1/4-1/31/4-1/3的患儿能找到其致病病毒；的

7、患儿能找到其致病病毒； 2 2、80%80%患儿的致病病毒为肠道病毒；（患儿的致病病毒为肠道病毒；（肠道病毒主要包括柯萨奇肠道病毒主要包括柯萨奇B5B5、埃可病毒、埃可病毒4 4、 6 6、9 9、1111型等型等） 3 3、虫媒病毒、虫媒病毒（约占（约占5 5，流行性乙型脑炎病毒），流行性乙型脑炎病毒）、腺病毒、单纯疱疹病毒、腮、腺病毒、单纯疱疹病毒、腮 腺炎病毒和其他病毒。腺炎病毒和其他病毒。 1 1、感染途径、感染途径 2 2、发病机制、发病机制 血行感染血行感染 经嗅神经或周围神经经嗅神经或周围神经 病毒大量增殖，直接入侵、破坏神经组织病毒大量增殖，直接入侵、破坏神经组织 宿主对病毒抗

8、原发生剧烈免疫反应导致的脱髓鞘病变和血管及血管周围脑组织损害。宿主对病毒抗原发生剧烈免疫反应导致的脱髓鞘病变和血管及血管周围脑组织损害。 1 1、一般急性全身感染征候：发热、头痛、鼻咽炎、腹痛、恶、一般急性全身感染征候：发热、头痛、鼻咽炎、腹痛、恶 心、呕吐等；心、呕吐等； 2 2、意识改变：嗜睡、昏睡、昏迷；、意识改变：嗜睡、昏睡、昏迷； 3 3、精神、行为异常：躁狂、幻觉、定向力、计算力、记忆力、精神、行为异常：躁狂、幻觉、定向力、计算力、记忆力 障碍等；障碍等； 4 4、局限性神经系统损害症状：肢体瘫痪、不自主运动、惊厥、局限性神经系统损害症状：肢体瘫痪、不自主运动、惊厥、 失语等；失语

9、等； 5 5、颅内压增高：头痛、呕吐、囟门饱满或膨隆、球结膜水肿、颅内压增高：头痛、呕吐、囟门饱满或膨隆、球结膜水肿、 视乳头水肿等，甚至脑疝。视乳头水肿等，甚至脑疝。 1 1、起病：呈急性；病程、起病：呈急性；病程1-21-2周，一般自限；周，一般自限； 2 2、前驱感染中毒症状：发热、恶心、呕吐、乏力、嗜睡等；、前驱感染中毒症状：发热、恶心、呕吐、乏力、嗜睡等； 3 3、脑膜刺激征：颈强、脑膜刺激征：颈强、KernigKernig和和BruzinskiBruzinski征阳性征阳性 4 4、颅内压增高：头痛、易激惹、烦躁；意识障碍及惊厥：很少、颅内压增高：头痛、易激惹、烦躁；意识障碍及惊厥

10、：很少; ; 5 5、局限性神经系统体征：无、局限性神经系统体征：无 2 2、病毒分离：大便、咽分泌物和脑脊液病毒分离：大便、咽分泌物和脑脊液；病毒培养：大病毒培养：大 便、咽分泌物和脑脊液便、咽分泌物和脑脊液；病毒抗原：血和脑脊液病毒抗原：血和脑脊液PCRPCR测定测定；血清学检查：血清学检查： 病毒抗体测定、中和抗体测定。病毒抗体测定、中和抗体测定。 1 1、压力：正常或增高，常超过压力：正常或增高，常超过6060滴滴/ /分；外观：清亮透分；外观：清亮透 明；白细胞数：正常或轻度增多，细胞总数为明；白细胞数：正常或轻度增多，细胞总数为0-0-数百数百* *106106L L，分类：，分类

11、： 病初病初48h48h内以中性粒细胞为主，以后以淋巴细胞为主；蛋白质：大多内以中性粒细胞为主，以后以淋巴细胞为主；蛋白质：大多 正常或轻度增高；正常或轻度增高；糖定量：正常；涂片找菌：未发现细菌糖定量：正常；涂片找菌：未发现细菌 3 3、少数伴有棘波、棘慢综合波；部分患儿脑电图正常。少数伴有棘波、棘慢综合波；部分患儿脑电图正常。 4 4、CTCT、MRIMRI可发现脑实质受损伤的部位可发现脑实质受损伤的部位 1 1、前驱感染史；前驱感染史； 2 2、临床症状、体征；、临床症状、体征； 3 3、脑脊液改变；、脑脊液改变； 4 4、脑电图；、脑电图； 5 5、神经影像学检查；、神经影像学检查；

12、1 1、一般治疗、一般治疗 2 2、对症治疗、对症治疗 保证水、电解质、营养供给，重症病儿应在保证水、电解质、营养供给，重症病儿应在ICUICU进行呼吸、循环功能监护；进行呼吸、循环功能监护； 退热退热 控制惊厥及惊厥持续状态发作控制惊厥及惊厥持续状态发作( (地西泮、水合氯醛、苯巴比妥，咪唑哒伦等地西泮、水合氯醛、苯巴比妥，咪唑哒伦等) ) 降低颅内压，预防发生脑疝：降低颅内压，预防发生脑疝：20%20%甘露醇每次甘露醇每次0.5g/kg(2.5ml/kg)0.5g/kg(2.5ml/kg)静脉注射，每静脉注射，每4646小小 时一次，时一次，2-32-3天后可以逐渐减量。天后可以逐渐减量。

13、 控制液体入量：生理需要量的控制液体入量：生理需要量的75%75%。 1 1、在未完全除外细菌感染前，应常规给予抗生素治疗；、在未完全除外细菌感染前，应常规给予抗生素治疗； 2 2、抗病毒治疗，疑似疱疹病毒脑炎时，应尽早给予阿昔洛韦、更昔、抗病毒治疗，疑似疱疹病毒脑炎时，应尽早给予阿昔洛韦、更昔 洛韦（洛韦（5-10mg5-10mgkg.dkg.d），每），每1212小时静脉注射小时静脉注射1 1次次( (在在1 1小时内给完小时内给完) )，疗，疗 程程10-14d10-14d； 3 3、激素疗法：静脉注射地塞米松、激素疗法：静脉注射地塞米松0.1-0.6mg/kg0.1-0.6mg/kg；

14、 4 4、免疫制剂：干扰素、胸腺肽；、免疫制剂：干扰素、胸腺肽； 5 5、康复治疗：病后、康复治疗：病后7-10d7-10d应开始康复治疗。应开始康复治疗。 Part 章 节 03 自身免疫性脑炎 自身免疫性脑炎是近年来发现的一种由神经元胞自身免疫性脑炎是近年来发现的一种由神经元胞 膜、突触蛋白的自身抗体介导的自身免疫性疾病。膜、突触蛋白的自身抗体介导的自身免疫性疾病。 抗NMDAR脑炎发病机制尚未完全阐明， 由于 该病可能表现为精神分裂症样表现，根据目前公 认的推测， NMDAR抗体可能 是抑制而非兴奋NMDAR，即丘脑和额叶皮层 GABA 介导的中间神经元突触前膜 NMDAR 功能阻断，

15、从而导致GABA的释放减少，产生突触后膜谷氨酸 能神经传递失抑制，前额叶皮层谷氨酸大量释放， 谷氨酸和多巴胺功能失调导致精神分裂样症状和 怪异动作等的出现 。 前驱期前驱期 精神症状期精神症状期 / /癫痫发作期癫痫发作期 无反应期无反应期 不自主运动不自主运动 与自主神经功能与自主神经功能 障碍期障碍期 恢复期恢复期 1 2 3 4 5 口面部及四肢的口面部及四肢的 自动症，自主神自动症，自主神 经功能障碍，如经功能障碍，如 心律失常、尿失心律失常、尿失 禁、多汗等。禁、多汗等。 易激惹、躁狂、易激惹、躁狂、 怪异或暴力行为、怪异或暴力行为、 幻视或幻听等精幻视或幻听等精 神行为，及癫痫神行

16、为，及癫痫 发作等症状。发作等症状。 首先为意识恢复清醒，首先为意识恢复清醒， 自主神经功能逐渐恢自主神经功能逐渐恢 复，执行能复，执行能 力和社力和社 会行为常常最后才恢会行为常常最后才恢 复。复。 意识水平降低，意识水平降低， 对外界刺激反应对外界刺激反应 减弱或反常，神减弱或反常，神 情淡漠等。情淡漠等。 发热、头痛、恶发热、头痛、恶 心呕吐、腹泻及心呕吐、腹泻及 非特异性类病毒非特异性类病毒 感染样症状。感染样症状。 12345 通常无明显变化，通常无明显变化， 部分患者可出现局部分患者可出现局 部增强或内侧颞叶部增强或内侧颞叶 异常信号。异常信号。 大部分患者脑大部分患者脑 电图存在

17、异常改变。电图存在异常改变。 通常表现为非特异通常表现为非特异 性慢波改变，有时性慢波改变，有时 可监测到癫痫样放可监测到癫痫样放 电。电。 无特征性改变无特征性改变 辅助检查辅助检查 影像影像学学脑脊液脑脊液脑电图脑电图 影像学表现影像学表现 影像学表现影像学表现 免疫治疗免疫治疗 目前尚无标准治疗方案，一线治疗为目前尚无标准治疗方案，一线治疗为、静、静 脉注射脉注射免疫球蛋白免疫球蛋白、血浆置换血浆置换，可以单独应用，也可联，可以单独应用，也可联 合应用，现已有证据表明联合应用优于单药治疗。合应用，现已有证据表明联合应用优于单药治疗。 手术治疗手术治疗 1212岁以下儿童自身免疫性脑炎合并肿瘤的几率较低，岁以下儿童自身免疫性脑炎合并肿瘤的几率较低， 仅为仅为6%6%，要远远低于成人，但应常规检查是否合并肿瘤存，要远远低于成人，但应常规检查是否合并肿瘤存 在，目前国内外在，目