诊断学教学课件：腹痛

1、腹痛腹痛 腹痛 腹痛(abodominal pain) 是临床上极其常见的症状，也是促使病人就是临床上极其常见的症状，也是促使病人就 诊的重要原因。诊的重要原因。 对腹痛的性质、部位、时间、程度、放射痛、对腹痛的性质、部位、时间、程度、放射痛、 诱发及缓解因素的掌握对诊断及治疗是至关重要诱发及缓解因素的掌握对诊断及治疗是至关重要 的。的。 多数由腹部脏器疾病所引起，但某多数由腹部脏器疾病所引起，但某 些腹腔外来疾病及全身性疾病也可引起些腹腔外来疾病及全身性疾病也可引起 腹痛。腹痛。 临床上一般可将腹痛按起病缓急、临床上一般可将腹痛按起病缓急、 病程长短分为急性与慢性腹痛病程长短分为急性与慢性腹

2、痛。 腹痛病因腹痛病因 急性腹痛急性腹痛 慢性腹痛慢性腹痛 急性腹痛急性腹痛 1. 1. 腹腔器官急性炎症腹腔器官急性炎症 急性胃炎、急性胃炎、 急性肠炎、急性肠炎、 急性胰腺炎急性胰腺炎 、 急性出血性坏死性肠炎、急性出血性坏死性肠炎、 急性胆囊炎等急性胆囊炎等 急性腹痛急性腹痛 2.2.空腔脏器阻塞或扩张空腔脏器阻塞或扩张 肠梗阻肠梗阻 胆道结石胆道结石 胆道蛔虫症胆道蛔虫症 泌尿系结石梗阻等。泌尿系结石梗阻等。 急性腹痛急性腹痛 3.3.脏器扭转或破裂脏器扭转或破裂 肠扭转肠扭转 肠绞窄肠绞窄 肠系膜或大网膜扭转肠系膜或大网膜扭转 肝破裂、脾破裂肝破裂、脾破裂 卵巢扭转、异位妊娠破裂等卵

3、巢扭转、异位妊娠破裂等 急性腹痛急性腹痛 4.4.腹膜炎症腹膜炎症 胃肠穿孔胃肠穿孔 、自发性腹膜炎、自发性腹膜炎 急性腹痛急性腹痛 5.5.腹腔内血管阻塞腹腔内血管阻塞 缺血性肠病缺血性肠病 夹层腹主动脉瘤夹层腹主动脉瘤 急性腹痛急性腹痛 6.6.腹壁疾病腹壁疾病 腹壁挫伤腹壁挫伤 腹壁脓肿腹壁脓肿 腹壁皮肤带状疱疹腹壁皮肤带状疱疹 急性腹痛急性腹痛 7.7.胸腔疾病所致的腹部牵涉痛胸腔疾病所致的腹部牵涉痛 肺炎、胸膜炎、肺梗塞肺炎、胸膜炎、肺梗塞 心绞痛、心肌梗塞心绞痛、心肌梗塞 急性心包炎急性心包炎 食管裂孔疝食管裂孔疝 急性腹痛急性腹痛 8.8.全身性疾病所致的腹痛全身性疾病所致的腹痛

4、 腹型过敏性紫癜腹型过敏性紫癜 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 尿毒症尿毒症 铅中毒等铅中毒等 慢性腹痛慢性腹痛 1.1.腹腔脏器的慢性炎症：腹腔脏器的慢性炎症： 反流性食管炎、反流性食管炎、 慢性胃炎、慢性胃炎、 慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胆囊炎及胆道感染、 慢性胰腺炎、慢性胰腺炎、 结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎等。结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎等。 慢性腹痛慢性腹痛 2.消化道运动障碍：消化道运动障碍： 功能性消化不良功能性消化不良 肠易激综合征肠易激综合征 胆道运动障碍等。胆道运动障碍等。 慢性腹痛慢性腹痛 3.3.胃、十二指肠溃疡。胃、十二指肠溃疡。 慢性腹痛慢性腹痛 4.4.腹腔脏器的扭

5、转或梗阻：腹腔脏器的扭转或梗阻： 慢性胃、肠扭转慢性胃、肠扭转 十二指肠壅滞十二指肠壅滞 慢性肠梗阻慢性肠梗阻 慢性腹痛慢性腹痛 5.5.脏器包膜的牵张：脏器包膜的牵张： 实质性器官因病变肿胀，导致包膜张实质性器官因病变肿胀，导致包膜张 力增加而发生的腹痛，如脂肪肝、肝瘀血、力增加而发生的腹痛，如脂肪肝、肝瘀血、 肝炎、肝脓肿、肝癌等。肝炎、肝脓肿、肝癌等。 慢性腹痛慢性腹痛 6.6.中毒与代谢障碍：中毒与代谢障碍： 铅中毒铅中毒 尿毒症尿毒症 慢性腹痛慢性腹痛 7.7.肿瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤居多，可能肿瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤居多，可能 与肿瘤不断长大，压迫与浸润感觉神经有关。与肿瘤不断

6、长大，压迫与浸润感觉神经有关。 腹痛发生可分为三种基本机制腹痛发生可分为三种基本机制 内脏性腹痛内脏性腹痛 躯体性腹痛躯体性腹痛 牵涉痛牵涉痛 发病机制发病机制 1.1.内脏性腹痛：是腹内某一器官受到刺激，内脏性腹痛：是腹内某一器官受到刺激， 信号经交感神经通路传入脊髓。信号经交感神经通路传入脊髓。 疼痛特点疼痛特点 疼痛部位不确切疼痛部位不确切 疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、灼痛疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、灼痛 常伴恶心、呕吐、出汗等。常伴恶心、呕吐、出汗等。 发病机制发病机制 2.2.躯体性腹痛躯体性腹痛 是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神 经传

7、至脊神经根。经传至脊神经根。 疼疼 痛痛 特特 点点 定位准确定位准确 痛的程度强烈而持续痛的程度强烈而持续 可有局部腹肌强直可有局部腹肌强直 腹痛可因咳嗽、体位变化而加重腹痛可因咳嗽、体位变化而加重 发病机制发病机制 3.3.牵涉痛（牵涉痛（referred painreferred pain）：）： 是指内脏性疼痛牵涉到身体体表部位，即是指内脏性疼痛牵涉到身体体表部位，即 内脏痛觉信号传至脊髓节段，影响相应脊髓节段内脏痛觉信号传至脊髓节段，影响相应脊髓节段 而定位于体表。而定位于体表。 疼疼 痛痛 特特 点点 疼痛程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张疼痛程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌

8、紧张 及感觉过敏等。及感觉过敏等。 牵涉痛的临床意义牵涉痛的临床意义 牵涉痛与病变的内脏有一定解剖相关牵涉痛与病变的内脏有一定解剖相关 性，故对病变部位的判断有一定帮助。性，故对病变部位的判断有一定帮助。 胆囊疾病胆囊疾病有上腹痛牵涉至右肩痛有上腹痛牵涉至右肩痛 心绞痛心绞痛牵涉至左上肢内侧牵涉至左上肢内侧 阑尾炎阑尾炎早期疼痛在脐周，疼痛可转早期疼痛在脐周，疼痛可转 移至右下腹麦氏点（移至右下腹麦氏点（McBurney point）。）。 临床表现临床表现 PQRSTPQRST 1.1.腹痛部位腹痛部位 region 2.2.腹痛性质和程度腹痛性质和程度 quality & severity

9、 3.3.诱发因素诱发因素 provocative-palliative factors 4.4.发作时间和体位的关系发作时间和体位的关系 temporal characteristics 临床表现临床表现 1.1.腹痛部位腹痛部位 regionregion 中上腹部：中上腹部：如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎， 右上腹：右上腹： 胆囊炎、胆石症、肝脓肿等胆囊炎、胆石症、肝脓肿等 右下腹右下腹McBurneyMcBurney点：点： 急性阑尾炎痛在急性阑尾炎痛在 脐部或脐周：脐部或脐周：小肠疾病小肠疾病 左下腹部：左下腹部： 结肠疾病结肠疾病 下腹部：下腹部： 膀

10、胱炎、盆腔炎、异位妊娠破裂膀胱炎、盆腔炎、异位妊娠破裂 临床表现临床表现 腹痛部位腹痛部位 regionregion 弥漫性或部位不定的疼痛见于：弥漫性或部位不定的疼痛见于： 急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发 性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠 炎、铅中毒、腹型过敏性紫癜等炎、铅中毒、腹型过敏性紫癜等 临床表现临床表现 2 2腹痛性质和程度腹痛性质和程度 突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛， 多为胃、十二指肠溃疡穿孔。多为胃、十二指肠溃疡穿孔。 中上腹持续性剧痛或阵发性加剧，应考中上腹持续

11、性剧痛或阵发性加剧，应考 虑急性胃炎、急性胰腺炎。虑急性胃炎、急性胰腺炎。 胃肠痉挛、胆石症或泌尿系结石常为阵胃肠痉挛、胆石症或泌尿系结石常为阵 发性绞痛，相当剧烈，致使患者辗转不安。发性绞痛，相当剧烈，致使患者辗转不安。 临床表现临床表现 2 2腹痛性质和程度腹痛性质和程度 阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的 典型表现。典型表现。 持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或 板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。 临床表现临床表现 2 2腹痛性质和程度腹痛性质和程度 隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多

12、由胃隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃 肠张力变化或轻度炎症所引起。肠张力变化或轻度炎症所引起。 胀痛可能为实质脏器的包膜牵张所致。胀痛可能为实质脏器的包膜牵张所致。 临床表现临床表现 3 3诱发因素诱发因素 胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食 物的病史。物的病史。 急性胰腺炎发作前则常有酗酒、暴饮急性胰腺炎发作前则常有酗酒、暴饮 暴食史。暴食史。 临床表现临床表现 4 4发作时间与体位的关系发作时间与体位的关系 餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿 瘤或消化不良所致；瘤或消化不良所致； 饥饿痛发作呈周期性、节律性明显饥饿痛发作呈周期性、节律

13、性明显 者见于十二指肠溃疡；者见于十二指肠溃疡； 胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛 减轻；减轻； 临床表现临床表现 4 4发作时间与体位的关系发作时间与体位的关系 十二指肠壅滞症患者膝胸位或俯卧位十二指肠壅滞症患者膝胸位或俯卧位 可使腹痛及呕吐等症状缓解；可使腹痛及呕吐等症状缓解； 子宫内膜异位者腹痛与月经周期相关；子宫内膜异位者腹痛与月经周期相关； 卵泡破裂者发作在月经间期。卵泡破裂者发作在月经间期。 临床表现临床表现 4 4发作时间与体位的关系发作时间与体位的关系 胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或 俯卧位时减轻；俯卧位

14、时减轻； 反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时明显，反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时明显， 而直立位时减轻。而直立位时减轻。 常见腹痛疾病 腹痛部位腹痛部位 腹痛性质和程度腹痛性质和程度 诱发因素诱发因素 发作时间与体位的关发作时间与体位的关 系系 急性胃肠炎急性胃肠炎上腹部上腹部 脐周部脐周部 持续性急痛伴阵发持续性急痛伴阵发 性加剧。性加剧。 可有不洁饮可有不洁饮 食史食史 胃、十二指肠溃胃、十二指肠溃 汤汤 中上腹部中上腹部持续性隐痛持续性隐痛空腹时发作，进食或空腹时发作，进食或 服制酸剂缓解服制酸剂缓解 急性阑尾炎急性阑尾炎中腹中腹隐痛伴阵发性加剧隐痛伴阵发性加剧数小时后转右下腹痛数小

15、时后转右下腹痛 胆囊炎、胆结石胆囊炎、胆结石右上腹部、右上腹部、隐痛，并向右肩部隐痛，并向右肩部 放射 进食脂肪餐进食脂肪餐 后加剧，后加剧， 急性胰腺炎急性胰腺炎中上腹。中上腹。持续性剧痛持续性剧痛饱餐后突然饱餐后突然 发作发作 三种绞痛鉴别 疼痛类型疼痛类型疼痛的部位疼痛的部位其他特点其他特点 肠绞痛位于脐周围、下腹部常伴有恶心、呕吐、腹泻、 便秘、肠鸣音增强等 胆绞痛位于右上腹，放射至右背与 右肩胛 常有黄疸、发热、肝可触及 或Murphy征阳性 肾绞痛位于腰部并向下放射至腹股 沟、外生殖器及大腿内侧 常有尿频、尿急、小便含蛋 白质、红细胞等 伴随症状伴随症状 1.腹痛伴发热、寒战者显示

16、有炎症存在，见于急性腹痛伴发热、寒战者显示有炎症存在，见于急性 胆囊炎、急性胆道感染、肝脓肿、腹腔脓肿、也胆囊炎、急性胆道感染、肝脓肿、腹腔脓肿、也 可见于腹腔外疾病。可见于腹腔外疾病。 2.腹痛伴黄疸者可能与肝胆胰疾病有关。腹痛伴黄疸者可能与肝胆胰疾病有关。 3.急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。 伴随症状伴随症状 4.腹痛伴休克，同时伴贫血者可能是腹痛伴休克，同时伴贫血者可能是 腹腔脏器破裂（如肝、脾或异位妊娠破裂）腹腔脏器破裂（如肝、脾或异位妊娠破裂） 5.腹痛伴休克，无贫血者可能是腹痛伴休克，无贫血者可能是 胃肠穿孔胃肠穿孔 绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻

17、肠扭转肠扭转 急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎。 伴随症状伴随症状 6.腹腔外疾病：腹腔外疾病： 心肌梗塞心肌梗塞 肺炎（也可伴有腹痛与休克）肺炎（也可伴有腹痛与休克） 伴随症状伴随症状 7.腹痛伴呕吐者提示食管、胃肠疾病，呕吐量大提示腹痛伴呕吐者提示食管、胃肠疾病，呕吐量大提示 胃肠道梗阻。胃肠道梗阻。 8.腹痛伴反酸、嗳气：胃十二指肠溃疡、胃炎。腹痛伴反酸、嗳气：胃十二指肠溃疡、胃炎。 9.腹痛伴腹泻：消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿腹痛伴腹泻：消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿 瘤。瘤。 10.腹痛伴血尿：泌尿系结石腹痛伴血尿：泌尿系结石。 问诊要点问诊要点 1.腹痛与年龄、性别、

18、职业的关系腹痛与年龄、性别、职业的关系 2.腹痛的起病情况腹痛的起病情况 3.腹痛的性质和严重程度腹痛的性质和严重程度 4.腹痛的部位。腹痛的部位。 5.腹痛的时间腹痛的时间 6.既往病史既往病史 小小 结结 腹痛的分类腹痛的分类 腹痛的发病机制腹痛的发病机制 腹痛的临床表现腹痛的临床表现 思思 考考 题题 牵涉痛的定义及临床意义是什么？牵涉痛的定义及临床意义是什么？ 腹痛的分类及常见原因有哪些？腹痛的分类及常见原因有哪些？ 腹痛及常见腹痛疾病的临床特点有哪些？腹痛及常见腹痛疾病的临床特点有哪些？ 呕 血 Hematemesis 概 述 呕血是指上消化道疾病（屈氏（呕血是指上消化道疾病（屈氏（

19、TreitzTreitz）韧带以）韧带以 上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰腺上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰腺 疾病）或全身性疾病引起的出血，血液经口腔呕出。临疾病）或全身性疾病引起的出血，血液经口腔呕出。临 床上常伴有黑便，严重时可有急性周围循环衰竭的表现床上常伴有黑便，严重时可有急性周围循环衰竭的表现。 病 因 一、食管疾病一、食管疾病 食管炎症：反流性食管炎，食管憩室炎食管炎症：反流性食管炎，食管憩室炎 食管异物；食管异物； 食管癌；食管癌； 贲门黏膜撕裂综合征。贲门黏膜撕裂综合征。 二、门静脉高压致食管、胃底静脉曲张破裂二、门静脉高压致食管、胃底静脉曲张破裂

20、 u肝硬化；肝硬化； u门静脉阻塞；门静脉阻塞； u肝静脉阻塞。肝静脉阻塞。 病 因 食管溃疡食管溃疡 食管静脉曲张食管静脉曲张 三、胃与十二指肠疾病三、胃与十二指肠疾病 消化性溃疡（最常见）；消化性溃疡（最常见）； 炎症；炎症； 急性胃黏膜病变；急性胃黏膜病变； 肿瘤；肿瘤； 其他：胃泌素瘤胃粘膜脱垂、膈裂孔疝、胃吸虫病、其他：胃泌素瘤胃粘膜脱垂、膈裂孔疝、胃吸虫病、 血管瘤、胃与十二指肠结核、血管瘤、胃与十二指肠结核、CrohnCrohn病、息肉、胃扭病、息肉、胃扭 转等。转等。 病 因 病 因 球部对吻性溃疡球部对吻性溃疡胃角溃疡胃角溃疡 急性胃粘膜出血 胃癌 四、上消化道邻近器官或组织

21、疾病四、上消化道邻近器官或组织疾病 u胆道出血：胆囊、胆管结石胆道出血：胆囊、胆管结石/ /或癌、胆道蛔虫、肝脓肿或癌、胆道蛔虫、肝脓肿 或肝动脉瘤破入胆道；或肝动脉瘤破入胆道； u胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎合并脓肿破溃等。胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎合并脓肿破溃等。 五、全身性疾病五、全身性疾病 血液疾病：再障、白血病、血友病、血液疾病：再障、白血病、血友病、DICDIC、过敏性紫癜、动脉粥样硬化、过敏性紫癜、动脉粥样硬化、 遗传性出血性毛细血管扩张症。遗传性出血性毛细血管扩张症。 感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、败血症等。感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、败

22、血症等。 结缔组织病：结缔组织病：SLESLE、皮肌炎、结节性多动脉炎累及上消化道、皮肌炎、结节性多动脉炎累及上消化道 其他：尿毒症、肺源性心脏病、呼吸功能衰竭等。其他：尿毒症、肺源性心脏病、呼吸功能衰竭等。 病 因 临床表现 临床表现取决于病变的性质、部位、出血量和出血速度。临床表现取决于病变的性质、部位、出血量和出血速度。 一、呕血与黑便一、呕血与黑便 u其颜色视出血量的多少及在胃内停留的时间长短以及其颜色视出血量的多少及在胃内停留的时间长短以及 出血的部位而不同：出血的部位而不同： u量多、在胃内时间短，出血位于食管则颜色鲜红或暗量多、在胃内时间短，出血位于食管则颜色鲜红或暗 红色红色

23、u当量少、在胃内时间长，则因当量少、在胃内时间长，则因HbHb与胃酸作用形成酸化与胃酸作用形成酸化 正铁血红蛋白，可呈咖啡渣样，棕褐色。正铁血红蛋白，可呈咖啡渣样，棕褐色。 u呕血的同时可因部分血液经肠道排出体外，可形成黑呕血的同时可因部分血液经肠道排出体外，可形成黑 便（便（melenamelena）。）。 临床表现 二、失血性周围循环衰竭二、失血性周围循环衰竭 u出血量在循环血容量的出血量在循环血容量的10%10%以内时，无症状。以内时，无症状。 u10-20%10-20%，可有头晕无力，一般无血压和脉搏变化，可有头晕无力，一般无血压和脉搏变化 u20%20%以上时，冷汗、四肢厥冷、心慌、

24、脉搏增快等症状。以上时，冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等症状。 u30%30%以上，神智不清、面色苍白、心率加快、脉搏细弱、以上，神智不清、面色苍白、心率加快、脉搏细弱、 血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭表现。血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭表现。 临床表现 三、血液学改变三、血液学改变 u早期无明显改变，早期无明显改变，3-43-4小时后由于组织液的渗出和小时后由于组织液的渗出和 输液等因素，导致血液稀释，输液等因素，导致血液稀释，HbHb和血细胞比容逐渐和血细胞比容逐渐 降低。降低。 四、其他四、其他 u氮质血症和发热。氮质血症和发热。 伴随症状 一、上腹痛一、上腹痛 u中青年人，

25、慢性反复发作，具有周期性和节律性，注中青年人，慢性反复发作，具有周期性和节律性，注 意消化性溃疡；中老年人，腹痛无规律性并伴有厌食、意消化性溃疡；中老年人，腹痛无规律性并伴有厌食、 消瘦或贫血，注意胃癌；关键是早期行胃镜检查。消瘦或贫血，注意胃癌；关键是早期行胃镜检查。 二、肝脾肿大二、肝脾肿大 u脾肿大、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、腹水，提示脾肿大、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、腹水，提示 肝硬化合并门脉高压；肝脏肿大、质地坚硬、凸凹不肝硬化合并门脉高压；肝脏肿大、质地坚硬、凸凹不 平或有结节，注意肝癌；关键影像学和甲胎蛋白检查。平或有结节，注意肝癌；关键影像学和甲胎蛋白检查。 伴随症状 三、

26、黄疸三、黄疸 u黄疸、寒战、发热伴右上腹疼痛而呕血者，可能黄疸、寒战、发热伴右上腹疼痛而呕血者，可能 由胆道疾病引起；黄疸、发热伴全身皮肤黏膜有出由胆道疾病引起；黄疸、发热伴全身皮肤黏膜有出 血倾向，鉴于感染性疾病，如败血症、钩端螺旋体血倾向，鉴于感染性疾病，如败血症、钩端螺旋体 病。病。 四、皮肤黏膜出血四、皮肤黏膜出血 u血液疾病和凝血功能障碍性疾病。血液疾病和凝血功能障碍性疾病。 伴随症状 五、其他五、其他 u服用服用NSAIDsNSAIDs类药物、酗酒、大面积烧伤、颅脑手类药物、酗酒、大面积烧伤、颅脑手 术等，注意急性胃粘膜病变引起出血；剧烈呕吐后术等，注意急性胃粘膜病变引起出血；剧烈

27、呕吐后 出血，注意食管贲门粘膜撕裂。出血，注意食管贲门粘膜撕裂。 六、头晕、黑朦、口渴、冷汗六、头晕、黑朦、口渴、冷汗 u提示血容量不足，上述症状在出血早期可随体位提示血容量不足，上述症状在出血早期可随体位 改变而改变；伴有肠鸣音亢进、黑便或改变而改变；伴有肠鸣音亢进、黑便或HbHb进行性降进行性降 低时，提示活动性出血。低时，提示活动性出血。 问诊要点 一、确定是否是呕血一、确定是否是呕血 注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。 二、呕血诱因二、呕血诱因 饮食不节、大量饮酒、毒物、特殊药物。饮食不节、大量饮酒、毒物、特殊药物。 三、呕血的颜色三、呕血的颜色 可帮助推

28、测出血的部位和速度。可帮助推测出血的部位和速度。 问诊要点 四、呕血量四、呕血量 u 可作为估计出血量的参考，但由于部分血液长时可作为估计出血量的参考，但由于部分血液长时 间滞留在胃肠道，故应结合全身表现估计出血量。间滞留在胃肠道，故应结合全身表现估计出血量。 五、患者一般情况五、患者一般情况 u 口渴、头晕、黑朦、心悸、出汗等症状以及症状口渴、头晕、黑朦、心悸、出汗等症状以及症状 是否随体位变化而改变。是否随体位变化而改变。 六、病史六、病史 是否有慢性腹痛、反酸、胃灼热、嗳气等消化不是否有慢性腹痛、反酸、胃灼热、嗳气等消化不 良病史，是否有肝病、长期服药病史。良病史，是否有肝病、长期服药病

29、史。 便便 血（血（Hematochezia） 定义：定义： 是指消化道出血，血液由肛门排出称为便是指消化道出血，血液由肛门排出称为便 血。便血颜色可呈鲜红，暗红或黑色。血。便血颜色可呈鲜红，暗红或黑色。 少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血 试验才能确定者称为试验才能确定者称为隐性血便（隐性血便（occult blood stool）。 原因：原因： 1.上消化道疾病：黑便或血便上消化道疾病：黑便或血便. 2.下消化道疾病：下消化道疾病： 小肠疾病：肠结核，肠套叠，肿瘤等；小肠疾病：肠结核，肠套叠，肿瘤等； 结肠疾病：急性细菌性痢疾，溃疡性结肠炎，结肠疾病

30、：急性细菌性痢疾，溃疡性结肠炎， 结肠癌等；结肠癌等； 直肠肛管疾病：直肠息肉，直肠癌，痔疮，肛直肠肛管疾病：直肠息肉，直肠癌，痔疮，肛 裂等；裂等； 血管病变：血管瘤，毛细血管扩张症血管病变：血管瘤，毛细血管扩张症 3.全身性疾病：白血病，血小板减少性紫癜，血友病等。全身性疾病：白血病，血小板减少性紫癜，血友病等。 临床表现：临床表现： 粪便颜色：出血部位、量、停留时间粪便颜色：出血部位、量、停留时间 1、量多速度快：鲜红色、量多速度快：鲜红色 2、量少速度慢，停留时间长、量少速度慢，停留时间长暗红或黑便；暗红或黑便； 3、肝门或肛管疾病出血：痔，肛裂，直肠肿瘤出血、肝门或肛管疾病出血：痔，

31、肛裂，直肠肿瘤出血鲜鲜 红且不与粪便混合，仅粘附于粪便表面；红且不与粪便混合，仅粘附于粪便表面； 4、隐血便：隐血便：消化道出血每日在消化道出血每日在5ml以下者，无肉眼可见以下者，无肉眼可见 的粪便颜色改变，必须用隐血实验才能确定。的粪便颜色改变，必须用隐血实验才能确定。 临床表现：临床表现： 粪便颜色：出血部位、量、停留时间粪便颜色：出血部位、量、停留时间 5、柏油便：柏油便：上消化道或小肠出血并在肠内停留上消化道或小肠出血并在肠内停留 时间较长，可因红细胞破坏后，血红蛋白在肠时间较长，可因红细胞破坏后，血红蛋白在肠 道内与硫化物结合形成硫化亚铁，使粪便呈黑道内与硫化物结合形成硫化亚铁，使

32、粪便呈黑 色，更由于附有粘液而发亮，称为色，更由于附有粘液而发亮，称为柏油便柏油便。 伴随症状：伴随症状： 1.腹痛：腹痛：慢性反复规律性慢性反复规律性消化道溃疡；消化道溃疡； 脓血便脓血便细菌性痢疾，溃疡性结肠炎，肠套叠（小细菌性痢疾，溃疡性结肠炎，肠套叠（小 儿），急性出血坏死性肠炎。儿），急性出血坏死性肠炎。 2.里急后重（里急后重（tenesmus）：即肛门坠胀感：感觉排便）：即肛门坠胀感：感觉排便 未尽，排便后未见轻松。未尽，排便后未见轻松。提示肛门、直肠疾病：见于提示肛门、直肠疾病：见于 痢疾，直肠炎，直肠癌。痢疾，直肠炎，直肠癌。 3.发热：发热：败血症，流行性出血热，白血病败血

33、症，流行性出血热，白血病。 伴随症状：伴随症状： 4.全身出血倾向：全身出血倾向：重症肝炎，流行性出血热，白重症肝炎，流行性出血热，白 血病，过敏性紫癜，血友病等。血病，过敏性紫癜，血友病等。 5.皮肤改变：皮肤改变：肝掌与蜘蛛痣提示肝硬化；肝掌与蜘蛛痣提示肝硬化； 6.腹部肿块：腹部肿块：恶性淋巴瘤，结肠癌，肠套叠，及恶性淋巴瘤，结肠癌，肠套叠，及 Crohn病等。病等。 问诊要点：问诊要点： 1.便血的病因与诱因：饮食不节；服药便血的病因与诱因：饮食不节；服药 2.便血量：作为估计失血量的参考。便血量：作为估计失血量的参考。 3.患者的一般情况变化：头晕眼花心慌冷汗患者的一般情况变化：头晕

34、眼花心慌冷汗 4.过去是否腹泻，腹痛，痔疮，肛裂等病史；有否用过过去是否腹泻，腹痛，痔疮，肛裂等病史；有否用过 抗凝药物等抗凝药物等。 复习思考题：复习思考题： 1.柏油便（柏油便（tarry stool）。）。 2.排便后有鲜血滴出或喷出者，提示为排便后有鲜血滴出或喷出者，提示为， 如如，引起的出血引起的出血。 70 黄黄 疸疸 71 n 一一、定义、定义 黄疸黄疸(jaundice) (jaundice) 是由于胆红素代谢障碍致血液中胆红素浓是由于胆红素代谢障碍致血液中胆红素浓 度增高，导致巩膜、粘膜和皮肤黄染的症状和体征。度增高，导致巩膜、粘膜和皮肤黄染的症状和体征。 72 n 一一、定

35、义、定义 血清正常胆红素最高为血清正常胆红素最高为17.1 mol/L，其中结合胆，其中结合胆 红素红素3.42 mol/L，非结合胆红素，非结合胆红素13.68 mol/L。 血清中总胆红素浓度增高在血清中总胆红素浓度增高在17.1-34.2 mol/L之之 间，肉眼看不出黄疸，称隐性黄疸。间，肉眼看不出黄疸，称隐性黄疸。 超过超过34.2 mol/L时出现黄疸，称为显性黄疸。时出现黄疸，称为显性黄疸。 73 胆红素的胆红素的来源来源 胆红素在血循环中的胆红素在血循环中的运输运输 肝细胞对胆红素的肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄摄取、结合和排泄 胆红素的胆红素的肠肝循环肠肝循环 74 胆红素

36、正常代谢示意图胆红素正常代谢示意图 75 三、分类三、分类 按病因分类：溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸 先天性非溶血性黄疸 按胆红素性质分类： 非结合胆红素增高为主性黄疸 结合胆红素增高为主性黄疸 76 四、病因、发生机制、临床表现及实验室检查：四、病因、发生机制、临床表现及实验室检查： 溶血性黄疸：溶血性黄疸： 病因： 先天性：海洋性贫血、遗传性球形RBC增多症 后天获得性：自身免疫性贫血、新生儿溶血、不合血型输 血、豆病、阵发性睡眠性血红蛋白尿 其他：中毒、感染。 机制： 77 溶血性黄疸发生机制示意图溶血性黄疸发生机制示意图 机制：大量机制：大量RBCRBC破坏，生成破坏，生成

37、 大量非结合性胆红素，超过大量非结合性胆红素，超过 肝脏代偿能力，非结合胆红肝脏代偿能力，非结合胆红 素在血中潴留；溶血造成贫素在血中潴留；溶血造成贫 血及红细胞破坏产物的毒性血及红细胞破坏产物的毒性 作用，削弱了肝细胞对胆红作用，削弱了肝细胞对胆红 素的代谢功能。素的代谢功能。 78 临床表现： 黄疸： 一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色。 急性溶血：急性溶血时症状常严重，表现为寒 战、高热、头痛、呕吐、腰痛、血红蛋白尿， 严重时可以发生急性肾功能不全 慢性溶血：多为先天性，贫血、脾肿大。 79 实验室检查： 血清总胆红素 以非结合胆红素为主 结合型胆红素基本正常，也可代偿性 肠内尿胆原 粪胆素 粪

38、色加深 血中尿胆原 尿中尿胆原 尿胆红素()性 血红蛋白尿，尿隐血试验(+)性 贫血、网织红细胞 骨髓红系增生旺盛 80 肝细胞性黄疸：肝细胞性黄疸： 病因：病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝炎、肝硬 化、肝癌、钩端螺旋体病等。 机制： 由于受损肝细胞对胆红素的摄取、结合、排泄能力减弱， 致血中非结合胆红素增加； 未受损的肝细胞仍能将非结合胆红素转化为结合胆红素， 此时形成的结合胆红素一部分仍经毛细胆管从胆道排出，一部 分经受损的肝细胞反流入血。 也可因肝细胞肿胀、汇管区渗出性病变与水肿及小胆管内 的胆栓形成使胆汁排泄受阻而反流入血，致血中结合胆红素增 加而出现黄疸。 81 肝细胞性黄疸发生机制

39、示意图肝细胞性黄疸发生机制示意图 82 临床表现： 黄疸呈浅黄至深金黄色，疲乏、食欲减退， 严重者可有出血倾向。 实验室检查： 血清总胆红素 结合与非结合胆红素均 尿中结合胆红素定性试验(+)性 尿胆原可因肝功能障碍而，但在疾病高峰 期因肝内胆汁淤积尿胆原与粪胆素反而。 肝功能损害 83 胆汁淤积性黄疸：胆汁淤积性黄疸： 胆汁胆汁 淤积淤积 性黄性黄 疸疸 肝内肝内 性性 肝外性：胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肝外性：胆总管结石、狭窄、炎性水肿、 肿瘤和蛔虫等肿瘤和蛔虫等 肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石，肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石， 癌拴，寄生虫癌拴，寄生虫 肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎、肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎、 药物性胆汁淤积，原发性胆汁性肝硬化药物性胆汁淤积，原发性胆汁性肝硬化 84 机制： 由于胆道阻塞，致近端胆管压力增高，近端胆管扩张，后 导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的结合型