临床病例分析：1例消化道出血伴重度贫血患者的药学监护

1、 1例消化道出血患者的药学监护例消化道出血患者的药学监护 目 录 疾病简介疾病简介 病例分析病例分析 小结小结 疾病简介疾病简介 通常分为上消化道出血与下消化道出血通常分为上消化道出血与下消化道出血 上消化道出血：指出血点位于上消化道出血：指出血点位于屈氏韧带屈氏韧带以上的消化道。包以上的消化道。包 括括食管、胃及十二指肠等食管、胃及十二指肠等部位的出血。部位的出血。 下消化道出血：发生在屈氏韧带以下的消化道出血，包括下消化道出血：发生在屈氏韧带以下的消化道出血，包括 小肠、结肠和直肠小肠、结肠和直肠。下消化道出血多见于老年患者。下消化道出血多见于老年患者 。 临床表现：临床表现： 呕血与黑粪

2、呕血与黑粪（上消化道出血特征性表现）（上消化道出血特征性表现）or便便 血（下消化道）血（下消化道） 失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 贫血和血象变化贫血和血象变化 发热发热 氮质血症氮质血症 1.溃疡和黏膜糜烂溃疡和黏膜糜烂 2.食管胃底静脉曲张破食管胃底静脉曲张破 裂裂 3.贲门黏膜撕裂综合征贲门黏膜撕裂综合征 (Mallory-Weiss) 4.血管病变血管病变 5.肿瘤肿瘤 1.肠道肿瘤肠道肿瘤 2.息肉病变息肉病变 3.炎症性肠病炎症性肠病 4.血管病变血管病变 5.肠壁结构性病变（憩肠壁结构性病变（憩 室）室） 6.肛门病变肛门病变 病病 因因 （1）X线钡剂检查：线钡剂检查：

3、仅适用于出血已停止和病仅适用于出血已停止和病 情稳定的患者情稳定的患者，其对急性消化道出血病因诊断，其对急性消化道出血病因诊断 的阳性率不高。的阳性率不高。 （2）内镜检查内镜检查 （普遍应用）（普遍应用） （3）血管造影）血管造影 （4）放射性核素显像）放射性核素显像 诊断方法诊断方法 l 一般治疗：一般治疗： l卧床休息；卧床休息； l记录血压、脉搏、出血量与每小时尿量；记录血压、脉搏、出血量与每小时尿量； l大量出血者宜禁食，少量出血者可适当进流质。大量出血者宜禁食，少量出血者可适当进流质。 l 补充血容量：补充血容量： l避免输血、输液量过多而引起急性肺水肿或诱发再次避免输血、输液量过

4、多而引起急性肺水肿或诱发再次 出血。出血。 l 止血抑酸：止血抑酸： l应用止血剂、抑制胃酸分泌应用止血剂、抑制胃酸分泌(H2RA(H2RA、PPI)PPI)和保护胃粘膜和保护胃粘膜 内镜直视下止血、非外科手术治疗内镜直视下止血、非外科手术治疗 l 手术处理手术处理 治治 疗疗 局部止血药局部止血药 全身止血药全身止血药 生长抑素生长抑素 血管加压素血管加压素 及其同类物及其同类物 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 孟氏液孟氏液 硫糖铝硫糖铝 凝血酶凝血酶 促凝血药促凝血药 和抗纤溶药和抗纤溶药 抑酸药物抑酸药物 氨甲环酸氨甲环酸 巴曲酶（立止血）巴曲酶（立止血） 止血芳酸止血芳酸 止血敏止血敏 H2

5、H2受体拮抗剂受体拮抗剂 质子泵抑制剂质子泵抑制剂 奥美拉唑奥美拉唑 潘托拉唑潘托拉唑 生长抑素生长抑素(14(14肽肽) ) 奥曲肽奥曲肽 垂体后叶素垂体后叶素 特利加压素特利加压素 药物治疗药物治疗 病例分析病例分析 患者患者：女，78岁，已婚。 病例特点病例特点：患者缘4个月前无明显诱因出现周身乏力，气短，恶心呕吐1次， 呕吐物为为胃内容物，伴有反酸烧心，无呕血黑便，无鲜血便，无粘液脓血 便，就诊于当地医院，经化验检查诊断贫血（具体不详），口服阿胶及保护 胃粘膜药物（不详）治疗症状无明显缓解。3天前患者周身乏力加重，并出 现恶心呕吐，呕吐物为咖啡样物，量约恶心呕吐，呕吐物为咖啡样物，量约

6、1000ml，排黑色稀便，排黑色稀便，每日4-5次， 量不详，伴有心慌、气短、面色苍白，活动后加重，并有反酸烧心，偶有咳 嗽，咳白痰，无咳血，无寒战发热，无心前区疼痛及后背痛，无腹痛腹胀， 无身目黄染、尿黄，就诊于开原市中心医院，化验血常规：WBC 10.1109/L， RBC 1.871012/L，HB 50g/L，双肺X片检查：两肺纹理增强紊乱，未治疗， 就诊于我院急诊，化验血液分析：WBC 9.7109/L，RBC 1.811012/L，HB 48g/L，肝功：，肝功：AKP 252U/L，GGT 910U/L，胆红素及ALT、AST正常，腹部超腹部超 声：肝硬化，胆囊继发性改变声：肝硬

7、化，胆囊继发性改变。 既往史既往史：既往1964年因小肠多发肿瘤，当地医院行部分小肠切 除术；1985年因肠梗阻行开腹肠道松解术，术后病情相对稳定； 骨质疏松病史4年，长期间断口服中成药及止痛药治疗，长期间断口服中成药及止痛药治疗，症状逐 渐加重，并出现胸椎、腰椎压缩性骨折，近近3个月口服大量解热个月口服大量解热 镇痛药；镇痛药；否认高血压病、冠心病、糖尿病病史；无其他特殊病 史。 诊断：诊断： 1.消化道出血 2.重度贫血 3.肝硬化 4.骨质疏松 5.小肠肿瘤、小肠部分切除术后 6.胸椎、腰椎压缩性骨折 查体：查体：体温：36.9，脉搏：94次/分，呼吸：18次/分，血压： 115/54m

8、mHg 病例分析病例分析 病例分析病例分析 药物作用药物作用药物名称药物名称剂量剂量给药方式给药方式 抑酸抑酸泮托拉唑钠粉针80mg静脉输液 保肝保肝二氯醋酸二异丙胺粉针160mg静脉续滴 止血止血 卡络磺钠80mg静脉续滴 生长抑素5mg泵内注入 保护消化道粘保护消化道粘 膜膜 复方氨基酸注射液（15-HBC） 丙胺酰谷氨酰胺注射液 氯化钾注射液 葡萄糖注射液 250ml 10g 25ml 200ml 静脉续滴 抗感染抗感染替硝唑氯化钠注射液0.8g静脉续滴 祛痰祛痰氨溴索注射液30mg静脉续滴 降血氨降血氨门冬氨酸鸟氨酸粉针10mg静脉续滴 病例分析病例分析 8月月22日日 入院第入院第1

9、天（小抢救）天（小抢救） 病情：病情：患者周身乏加重，恶心呕吐，呕吐物为咖啡咖啡 样物，量约样物，量约1000ml，并排黑色稀便，黑色稀便，量不详，伴 有心慌、气短、面色苍白，活动后加重，反酸烧心， 言语略有混乱。 检验：检验：血氨血氨 XA91umol/l； 血细胞析：WBC 9.7109/L，RBC 1.811012/L， HB 48g/L，肝功：AKP 252U/L，GGT 910U/L。 腹部超声腹部超声：肝硬化，肝硬化，胆囊继发性改变。 止血、抑酸、保护消化道止血、抑酸、保护消化道 粘膜、补液粘膜、补液 降血氨、保肝降血氨、保肝 止血药物的选择止血药物的选择 分类分类代表药代表药特点

10、及注意事项特点及注意事项 直接作用直接作用 于血管于血管 奥曲肽奥曲肽为生长抑素类似物，半衰期长为生长抑素类似物，半衰期长 生长抑素生长抑素半衰期短、需要持续静脉泵入半衰期短、需要持续静脉泵入 卡络磺钠卡络磺钠 用于毛细血管通透性增加的出血用于毛细血管通透性增加的出血 肾上腺色腙肾上腺色腙大量使用者可引起精神紊乱，并易引起水杨酸样反应大量使用者可引起精神紊乱，并易引起水杨酸样反应 影响血液影响血液 中凝血酶中凝血酶 维生素维生素K K对维生素对维生素K K并不缺乏的出血无效。并不缺乏的出血无效。 凝血酶凝血酶 pH5pH40g/L）会有轻、 中度的消化道反应，消化道反应，可能出现恶心、 呕吐或

11、腹胀等，减少用量或减慢滴 速（10g/L）时，以上反应会明显 减轻。 本患者：本患者： 使用过程中，出现周身瘙痒，周身瘙痒，考虑 患者可能对本药物或氨基酸类药物 过敏，停药后症状消失。停药后症状消失。 用药分析用药分析 8月月23日日 入院第入院第2天天 患者病情：患者病情： 今日仍周身乏力，面色苍白，血红蛋白血红蛋白61g/L 输血：输血：红细胞2U 输红细胞指征：输红细胞指征：红细胞破坏过多，丢失或生成 障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状，血红蛋白 60g/L或红细胞压积0.2 输血后效果评估：输血后效果评估：患者精神状态改善，乏力不 适缓解 用药分析用药分析 8月月27日日 入院第入院第6天

12、天 患者病情：患者病情： 仍间断恶心呕吐，无呕血及黑便，无呕血及黑便，单核细胞百分比 4 MO%12.3%；红细胞红细胞 12 RBC3.19 1012/L；单核细胞计 数 9 MO#0.7 109/L；血红蛋白血红蛋白 13 HGB94g/L；血清r-谷 氨酰转肽GGT593U/L；血清碱性磷酸酶 AKP167U/L；血 清直接胆红素测定 DBIL23.1umol/L；血清总胆红素测定 TBIL32.9umol/L；血清尿素测定 BU11.57mmol/L；血氨血氨 XA68umol/l； 抗感染：抗感染：头孢哌酮钠舒巴坦钠粉针1.5g+NS100ml，静脉输液 患者出现皮肤瘙痒患者出现皮肤

13、瘙痒 1 停用头孢哌酮钠钠舒巴坦钠停用头孢哌酮钠钠舒巴坦钠 2 给予炉甘石洗剂洗剂给予炉甘石洗剂洗剂 3 换用血必净，抗感染换用血必净，抗感染 用药分析用药分析 血必净血必净 药理作用：药理作用： 血必净含有红花、赤芍、川芎、丹参、当归等中药材提取物， 主要成分为红花黄色素A，具有活血化瘀、疏通经络、溃散毒 邪的作用，可以拮抗内毒素并抑制内源性炎性介质（TNF）失 控释放。 监护要点：监护要点： 1 在使用之前不需要进行皮试不需要进行皮试 2 但在治疗由感染引起的全身炎性反应综合征及多器官功能障 碍综合征时，在控制原发病的基础上使用，配合抗生素及液体 支持等治疗措施。 3 使用之前必须检查药液

14、是否澄清，如出现混浊、毛点、絮状 物、沉淀物等现象要严禁使用。 4 且与其他注射剂同时使用时，要用50ml生理盐水间隔。 用药分析用药分析 8月月30日日 入院第入院第9天天 患者病情：患者病情： 仍有呕吐呕吐，进食量少，24小时尿量：1000毫升左右。患者精神 状态较前恢复，无消化道出血症状，改二级护理。 用药调整：用药调整： 给予营养支持及生长抑素5天后出现前胸及双上肢皮肤瘙痒前胸及双上肢皮肤瘙痒， 停药后好转，改0.9%氯化钠注射液1ml+奥曲肽粉针奥曲肽粉针 0.1mg 皮下 注射 1/8小时，抑制消化液分泌； 用药分析用药分析 9月月1日日 入院第入院第10天天 患者病情：患者病情：

15、 患者目前精神状态尚可，仍有呕吐，仍有呕吐，无呕血黑便，无发 热寒战。 查腹部查腹部CT：肝硬化、脾大、门脉高压、食道胃底静脉曲 张。肝右叶小囊肿。腹主动脉附壁血栓。双侧胸膜肥厚 胃镜：胃镜：胃底静脉瘤 用药调整：用药调整： 给予10%葡萄糖注射液500ml(双层无菌)500ml+维生素C 注射液2.5G静脉输液，补液治疗； 用药分析用药分析 9月月2日日 入院第入院第11天（出院）天（出院） 患者病情：患者病情： 无发热腹痛，无呕血便血，无周身乏力，复查血清r-谷氨酰转 肽酶 GGT462U/L；血清直接胆红素测定DBIL25.3umol/L； 血清总胆红素测定 TBIL32.5umol/L；血清碱性磷酸酶 AKP160U/L