医学泌尿系统类课件：肾脏病总论与肾病综合征

1、肾脏病学总论 肾脏病学导论肾脏病学导论 肾小球疾病的临床表现与病理改变肾小球疾病的临床表现与病理改变 肾脏病临床诊断的基本流程肾脏病临床诊断的基本流程 肾脏病治疗的基本原则肾脏病治疗的基本原则 肾脏病学的进展与展望肾脏病学的进展与展望 肾脏病学总论 生命由海洋到陆地，进化最大的器官是什么？生命由海洋到陆地，进化最大的器官是什么？ 肾脏肾脏 由湿地到荒漠，在维持高等动物内环境稳定过由湿地到荒漠，在维持高等动物内环境稳定过 程中最重要的器官是什么？程中最重要的器官是什么？ 肾脏肾脏 从潮湿寒冷的严冬到挥汗如雨的酷暑，从潮湿寒冷的严冬到挥汗如雨的酷暑， 维持维持 人类从事正常生产生活的重要器官是什么

2、人类从事正常生产生活的重要器官是什么？ 肾脏肾脏 慢性肾脏病 Chronic kidney disease 8 8龄童为尿毒症母亲上街卖报赚钱龄童为尿毒症母亲上街卖报赚钱 哥姐四人争相捐肾救弟弟哥姐四人争相捐肾救弟弟 5555岁农村老汉花岁农村老汉花6060万为尿毒症养子治病万为尿毒症养子治病 人类健康的新流行病，发病率约10，部分病人最终走 向尿毒症 19541954年北医王叔咸教授率先成立肾脏病治疗小组年北医王叔咸教授率先成立肾脏病治疗小组 19801980年北戴河会议成立中华肾脏病医学会（年北戴河会议成立中华肾脏病医学会（CSNCSN） 19851985年年中华肾脏病杂志中华肾脏病杂志创

3、刊创刊 20102010年年1111月杭州年会、月杭州年会、CSN30CSN30周年庆典周年庆典 肾脏病学(nephrology)发展的历程 新的学科新的学科 发展迅速并取得重大突破的学科发展迅速并取得重大突破的学科 19491949年巴黎成立第一个肾脏病学会年巴黎成立第一个肾脏病学会 19601960年成立国际肾脏病学会（年成立国际肾脏病学会（ISNISN） 世界肾脏日世界肾脏日 经国际肾脏病学会经国际肾脏病学会(ISN)(ISN)与国际肾与国际肾 脏基金联盟脏基金联盟(IFKF)(IFKF)联合提议，决定联合提议，决定 从从20062006年起将每年年起将每年3 3月份的第二月份的第二 个

4、星期四确定为世界肾脏日（个星期四确定为世界肾脏日（ World Kidney DayWorld Kidney Day），目的在于），目的在于 提高人们对慢性肾脏病以及相关提高人们对慢性肾脏病以及相关 心血管疾病的认识，并重视在慢心血管疾病的认识，并重视在慢 性肾脏病早期检测和预防方面的性肾脏病早期检测和预防方面的 迫切需求。迫切需求。 肾脏病学导论肾脏病学导论 肾小球疾病的临床表现与病理改变肾小球疾病的临床表现与病理改变 肾脏病临床诊断的基本流程肾脏病临床诊断的基本流程 肾脏病治疗的基本原则肾脏病治疗的基本原则 肾脏病学的进展与展望肾脏病学的进展与展望 肾脏病学总论 泌尿系统疾病常见累及部位

5、肾实质肾实质肾实质外器官或组织肾实质外器官或组织 肾小球：肾小球：如急慢性肾炎、如急慢性肾炎、IgANIgAN肾动脉：肾动脉：如肾动脉狭窄如肾动脉狭窄 肾小管：肾小管：如急性肾小管坏死如急性肾小管坏死肾静脉：肾静脉：如肾静脉血栓形成如肾静脉血栓形成 肾间质：肾间质：如过敏性间质性肾炎如过敏性间质性肾炎肾盂、肾盏及输尿管：肾盂、肾盏及输尿管：如结石、结核如结石、结核 肾小血管：肾小血管：如如ANCAANCA相关性血管炎相关性血管炎膀胱及下尿道：膀胱及下尿道：如急性膀胱炎如急性膀胱炎 肾小球疾病（Glomerular Disease）的特点 累及双肾肾小球累及双肾肾小球 临床表现相似临床表现相似

6、( (血尿、蛋白尿、高血尿、蛋白尿、高 血压等血压等) ) 病因、发病机制、病理、病程和预病因、发病机制、病理、病程和预 后不尽相同后不尽相同 小球病变为主，可伴小管、间质和小球病变为主，可伴小管、间质和 血管病变血管病变 分为原发性、继发性和先天遗传性分为原发性、继发性和先天遗传性 肾小球疾病的发生发展机制 免疫反应免疫反应 炎症反应炎症反应 肾脏疾病进展肾脏疾病进展 肾衰竭肾衰竭 (renal failure) 肾小球损伤肾小球损伤 非免疫非炎症机制非免疫非炎症机制 免疫炎症机制 体液免疫 （循环免疫复合物沉积、（循环免疫复合物沉积、 原位免疫复合物形成）原位免疫复合物形成） 细胞免疫 炎

7、症细胞 炎症介质 高灌注、高血压、高滤过 大量蛋白尿 脂代谢紊乱 遗传因素 外源性或内源性外源性或内源性抗原抗原刺激机体产生刺激机体产生抗体抗体，在血循，在血循 环中形成环中形成免疫复合物免疫复合物，CICCIC沉积或被肾小球捕捉，沉积或被肾小球捕捉， 激活炎症介质，导致肾小球免疫性炎症激活炎症介质，导致肾小球免疫性炎症 一般认为一般认为CICCIC常沉积于肾小球常沉积于肾小球系膜区系膜区和（或）和（或）基基 底膜内皮细胞下底膜内皮细胞下 肾小球疾病的免疫学发病机制肾小球疾病的免疫学发病机制 循环免疫复合物（CIC)的沉积 循环中游离抗体（或抗原）循环中游离抗体（或抗原）与与肾小球固有抗原肾小

8、球固有抗原或或 外源性外源性种植抗原（或抗体）种植抗原（或抗体）相结合，在相结合，在肾小球局肾小球局 部形成免疫复合物部形成免疫复合物，导致肾小球免疫性炎症，导致肾小球免疫性炎症 肾小球肾小球基底膜上皮细胞下沉积物基底膜上皮细胞下沉积物常为原位形成常为原位形成 肾小球疾病的免疫学发病机制肾小球疾病的免疫学发病机制 原位免疫复合物的形成 原发性肾小球疾病的临床分型 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 acute glomerulonephritis acute glomerulonephritis 急进性急进性肾小球肾小球肾炎肾炎 rapidly progressive rapidly progres

9、sive glomerulonephritisglomerulonephritis 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 chronic glomerulonephritis chronic glomerulonephritis 隐匿隐匿性性肾小球肾炎肾小球肾炎 latent glomerulonephritis latent glomerulonephritis 肾病综合征肾病综合征 nephrotic syndrome nephrotic syndrome 肾病综合征 尿蛋白大于尿蛋白大于3.5g/d3.5g/d 血浆白蛋白小于血浆白蛋白小于30g/L30g/L 水肿水肿 高脂血症高脂血症 其中与

10、为诊断的必要条件其中与为诊断的必要条件 原发性肾小球疾病的临床分型 急性肾小球肾炎 起病较急，病情轻重不一起病较急，病情轻重不一 一般有一般有血尿血尿（镜下或肉眼血尿）、蛋白尿，可有管（镜下或肉眼血尿）、蛋白尿，可有管 型尿。常有高血压及水钠潴留症状（如水肿）。型尿。常有高血压及水钠潴留症状（如水肿）。B B超超 检查检查双肾无缩小双肾无缩小 部分病例有前驱感染史，多在感染后部分病例有前驱感染史，多在感染后1-41-4周发病周发病 感染后急性肾炎大多预后良好，一般在数月内痊愈感染后急性肾炎大多预后良好，一般在数月内痊愈 原发性肾小球疾病的临床分型 急进性肾小球肾炎 起病急，病情重，进展迅速起病

11、急，病情重，进展迅速 一般有明显的水肿、一般有明显的水肿、血尿血尿、蛋白尿、管型尿，常有、蛋白尿、管型尿，常有 高血压及迅速发展的贫血，高血压及迅速发展的贫血，可伴肾病综合征可伴肾病综合征 肾功能损害呈进行性加重肾功能损害呈进行性加重，可出现少尿或无尿。如，可出现少尿或无尿。如 病情未能得到及时、有效的控制，常于数周至数月病情未能得到及时、有效的控制，常于数周至数月 内需以肾替代治疗延长生命内需以肾替代治疗延长生命 原发性肾小球疾病的临床分型 慢性肾小球肾炎 起病缓慢，起病缓慢，病情迁延病情迁延，临床表现，临床表现可轻可重，或时轻可轻可重，或时轻 时重时重。随着病情发展，可有肾功能减退、贫血、

12、电。随着病情发展，可有肾功能减退、贫血、电 解质紊乱等情况出现解质紊乱等情况出现 可有水肿、高血压、可有水肿、高血压、蛋白尿蛋白尿、血尿及管型尿等表现、血尿及管型尿等表现 中的一项（如血尿或蛋白尿）或数项中的一项（如血尿或蛋白尿）或数项 病情可急性发作，常因感染（如呼吸道感染）诱发病情可急性发作，常因感染（如呼吸道感染）诱发 原发性肾小球疾病的临床分型 隐匿性肾小球肾炎 原发性肾小球疾病的临床分型 无无急、慢性肾炎或其它急、慢性肾炎或其它肾脏病史肾脏病史，肾功能基本正常肾功能基本正常 无无明显临床明显临床症状、体征症状、体征 仅表现为仅表现为单纯肾小球性蛋白尿单纯肾小球性蛋白尿或（和）或（和）

13、肾小球源性肾小球源性 血尿血尿 单纯性蛋白尿：尿蛋白定量单纯性蛋白尿：尿蛋白定量1.0g/d1.0g/d；单纯性血；单纯性血 尿：尿红细胞呈非均一性尿：尿红细胞呈非均一性 预后相对良好预后相对良好 原发性肾小球疾病的病理改变 ( (一一) )微小病变型肾病微小病变型肾病 ( (二二) )局灶一节段性病变局灶一节段性病变 1.1.局灶一节段性增殖性肾小球肾炎局灶一节段性增殖性肾小球肾炎 2.2.局灶一节段性坏死性肾小球肾炎局灶一节段性坏死性肾小球肾炎 3.3.局灶一节段性肾小球硬化局灶一节段性肾小球硬化 原发性肾小球疾病的病理改变 ( (三三) )弥慢性肾小球肾炎弥慢性肾小球肾炎 1.1.膜性肾

14、病膜性肾病 2.2.弥漫增殖性肾炎弥漫增殖性肾炎 (1)(1)系膜增殖性肾炎系膜增殖性肾炎 (2)(2)毛细血管内增殖性肾炎毛细血管内增殖性肾炎 (3)(3)系膜毛细血管性肾炎系膜毛细血管性肾炎( (膜增殖性肾炎膜增殖性肾炎型及型及型型) ) (4)(4)致密沉积物肾炎致密沉积物肾炎( (膜增殖性肾炎膜增殖性肾炎型型) ) (5)(5)新月体性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎 3.3.硬化性肾炎硬化性肾炎 肾小球疾病的临床表现和病理类型之间存在一定联肾小球疾病的临床表现和病理类型之间存在一定联 系，但并无肯定的对应关系系，但并无肯定的对应关系 同一病理类型可呈现不同的临床综合征，同一临床同一病理类

15、型可呈现不同的临床综合征，同一临床 综合征亦可来自不同的病理类型综合征亦可来自不同的病理类型 肾活检是确定肾小球疾病病理类型和病变程度的重肾活检是确定肾小球疾病病理类型和病变程度的重 要手段要手段 肾小球疾病 临床综合征与病理类型之间的可能联系 肾小球疾病 临床综合征与病理类型之间的可能联系 增生性肾炎如系膜增生、膜增生，可在感染后表现增生性肾炎如系膜增生、膜增生，可在感染后表现 为急性肾炎综合征为急性肾炎综合征 急性链球菌感染后肾炎最常见的病理改变为毛细血急性链球菌感染后肾炎最常见的病理改变为毛细血 管内增生管内增生，新月体肾炎对应的临床表现则是急进性新月体肾炎对应的临床表现则是急进性 肾炎

16、肾炎 肾小球微小病变病及膜性肾病不出现肉眼血尿，且肾小球微小病变病及膜性肾病不出现肉眼血尿，且 微小病变病也不发展至慢性肾功能不全，除非转化微小病变病也不发展至慢性肾功能不全，除非转化 为局灶节段性肾小球硬化症。膜性肾病发展较慢，为局灶节段性肾小球硬化症。膜性肾病发展较慢， 肾功能不全也出现较晚肾功能不全也出现较晚 在所有活动性病理类型中，新月体肾炎预后最差，在所有活动性病理类型中，新月体肾炎预后最差， 膜增生性肾炎其次膜增生性肾炎其次 肾脏病学导论肾脏病学导论 肾小球疾病的临床表现与病理改变肾小球疾病的临床表现与病理改变 肾脏病临床诊断的基本流程肾脏病临床诊断的基本流程 肾脏病治疗的基本原则

17、肾脏病治疗的基本原则 肾脏病学的进展与展望肾脏病学的进展与展望 肾脏病学总论 1.1.是否肾脏病？是否肾内科疾病？（是否肾脏病？是否肾内科疾病？（定性诊断定性诊断） 2.2.肾小球？肾小管？肾间质？肾血管？（肾小球？肾小管？肾间质？肾血管？（定位诊断定位诊断） 3.3.原发？继发？（原发？继发？（病因诊断病因诊断） 4.4.哪一种病理类型？哪一种病理类型？ （病理诊断病理诊断） 5.5.是否存在肾功能（肾小球、肾小管）损伤？是否存在肾功能（肾小球、肾小管）损伤？ AKI/CKD/A on C AKI/CKD/A on C ？损伤程度如何？损伤程度如何？ （功能诊断功能诊断） 6.6.是否合并其

18、它系统的并发症？（是否合并其它系统的并发症？（并发症诊断并发症诊断） 肾脏病临床诊断的基本流程 肾脏病的诊断内容 应尽可能包括: 病因诊断（如原发性或继发性）病因诊断（如原发性或继发性） 部位诊断（如小球、小管、间质或血管病变）部位诊断（如小球、小管、间质或血管病变） 病理诊断病理诊断 功能诊断（如对慢性肾脏病进行功能分期）功能诊断（如对慢性肾脏病进行功能分期） 协助临床诊断，明确肾脏病变的病理类型协助临床诊断，明确肾脏病变的病理类型 协助临床制定治疗方案协助临床制定治疗方案 协助临床判断疾病的预后协助临床判断疾病的预后 通过重复活检判断治疗效果通过重复活检判断治疗效果 发现新的肾脏疾病发现新

19、的肾脏疾病 积累肾脏病理资料积累肾脏病理资料 肾活检在肾病诊治中的作用 狼疮性肾炎狼疮性肾炎IVIV型型 PASM PASM染色染色 显微型多血管炎肾损害显微型多血管炎肾损害 PASMPASM染色染色 结节性糖尿病肾小球硬化症，结节性糖尿病肾小球硬化症，PASMPASM染色染色 PASMPASM染色染色 刚果红染色刚果红染色 肾淀粉样变性病肾淀粉样变性病 急性肾小管坏死，急性肾小管坏死，PASMPASM染色染色 急性过敏性间质性肾炎急性过敏性间质性肾炎 PASMPASM染色染色 薄基底膜肾病薄基底膜肾病 EM EM 铅铅- -铀双染铀双染 肾脏病学导论肾脏病学导论 肾小球疾病的临床表现与病理改

20、变肾小球疾病的临床表现与病理改变 肾脏病临床诊断的基本流程肾脏病临床诊断的基本流程 肾脏病治疗的基本原则肾脏病治疗的基本原则 肾脏病学的进展与展望肾脏病学的进展与展望 肾脏病学总论 一般治疗：饮食、生活方式、肾毒性药物一般治疗：饮食、生活方式、肾毒性药物 针对病因及发病机制的治疗针对病因及发病机制的治疗 1) 1) 免疫发病机制的治疗：糖皮质激素、细胞毒药物免疫发病机制的治疗：糖皮质激素、细胞毒药物 2) 2) 非免疫发病机制的治疗（非免疫发病机制的治疗（ACEI/ARBACEI/ARB） 对症处理：如降压（尽可能选择对症处理：如降压（尽可能选择RASiRASi）、利）、利 尿、纠正代谢紊乱、

21、处理贫血及肾性骨病尿、纠正代谢紊乱、处理贫血及肾性骨病 控制感染控制感染 替代治疗：替代治疗：血液透析、腹膜透析、肾移植血液透析、腹膜透析、肾移植 肾脏病治疗的基本措施 慢性肾脏病进行性发展的基本防治策略 一级预防（Primary preventionPrimary prevention） ：对已有的肾脏疾病：对已有的肾脏疾病 （如慢性肾小球肾炎、狼疮性肾炎等）或可能一起肾脏损（如慢性肾小球肾炎、狼疮性肾炎等）或可能一起肾脏损 害的疾病（如糖尿病、高血压病等）进行有效治疗，害的疾病（如糖尿病、高血压病等）进行有效治疗，防止防止 慢性肾功能衰竭的发生慢性肾功能衰竭的发生 二级预防（Seconda

22、ry preventionSecondary prevention） ：对早、中期的：对早、中期的 慢性肾衰进行治疗，慢性肾衰进行治疗，延缓或防止尿毒症的发生延缓或防止尿毒症的发生 三级预防（Tertiary preventionTertiary prevention） ：对尿毒症患者进行：对尿毒症患者进行 有效的治疗，有效的治疗，防止其并发症的发生防止其并发症的发生，提高生活质量和尽可，提高生活质量和尽可 能恢复其劳动能力能恢复其劳动能力 糖尿病肾病患者肾脏移植给非糖尿病病人，结果系膜基质增糖尿病肾病患者肾脏移植给非糖尿病病人，结果系膜基质增 宽消失（宽消失（Lancet 1983Lance

23、t 1983，2 2：12741274） 糖尿病肾病患者接受胰腺移植，糖尿病肾病患者接受胰腺移植，1010年后重复肾活检，结果系年后重复肾活检，结果系 膜基质增宽减轻，肾小球毛细血管再通增多，间质纤维化减膜基质增宽减轻，肾小球毛细血管再通增多，间质纤维化减 少（少（NEJM 1998NEJM 1998，339339：6969） 肾脏病学导论肾脏病学导论 肾小球疾病的临床表现与病理改变肾小球疾病的临床表现与病理改变 肾脏病临床诊断的基本流程肾脏病临床诊断的基本流程 肾脏病治疗的基本原则肾脏病治疗的基本原则 肾脏病学的进展与展望肾脏病学的进展与展望 肾脏病学总论 发病机制研究涉及免疫、炎症、分子遗

24、传等各领域发病机制研究涉及免疫、炎症、分子遗传等各领域 防治研究除涉及上述机制外，还涉及防治研究除涉及上述机制外，还涉及RASiRASi 的肾保护的肾保护 作用作用 新型免疫抑制剂的研发提高移植肾的存活率，并为难新型免疫抑制剂的研发提高移植肾的存活率，并为难 治性肾病的治疗提供新手段治性肾病的治疗提供新手段 新的肾脏病不断被发现与证实，如新的肾脏病不断被发现与证实，如IgG4IgG4相关肾病、相关肾病、 C3C3肾小球肾炎肾小球肾炎 血液净化新技术及设备改良，可望延长患者生存期、血液净化新技术及设备改良，可望延长患者生存期、 改善生活质量改善生活质量 肾脏病学的进展与展望 基因组学技术 FSG

25、S的遗传背景 GWAS关联分析技术 IgA肾病的易感基因 分子病理技术 PLA2R抗体与特发性膜性肾病 我科率先应用ACEI治疗晚期CKD 延缓慢性肾脏病进展的临床新策略 ACEI使主要终点危险减少43 ACEI使肾功能减退延缓1倍以上 减少24% P = 0.006 Hou FF, et al. N Engl J Med.2006 (IF 55.8) 打破既往ACEI治疗晚期CKD的禁忌！ 新的生物标志物 我科在国际上率先开展 尿尿AGTAGT早期诊断急性心肾综合征，诊断时间提前早期诊断急性心肾综合征，诊断时间提前 24-4824-48小时小时 循环循环AOPPAOPP水平预测血液透析患者心

26、血管事件水平预测血液透析患者心血管事件 皮肤皮肤AGEAGE水平预测腹膜透析患者心血管事件水平预测腹膜透析患者心血管事件 急慢性肾脏病及其并发症的诊断与预测 肾脏病学导论：肾脏病学导论：引起关注 肾小球疾病的临床表现与病理改变：肾小球疾病的临床表现与病理改变：课程难点 肾脏病临床诊断的基本流程：肾脏病临床诊断的基本流程：重点掌握 肾脏病治疗的基本原则：肾脏病治疗的基本原则：理解学习 肾脏病学的进展与展望：肾脏病学的进展与展望：一般了解 肾脏病学总论肾脏病学总论 课 程 小 结 原发性肾病综合征 Primary Nephrotic syndrome 原发性肾病综合征 肾病综合征的定义、病因及病理

27、生理改变肾病综合征的定义、病因及病理生理改变 原发性肾病综合征的常见病理类型及其临原发性肾病综合征的常见病理类型及其临 床特征床特征 原发性肾病综合征的主要并发症原发性肾病综合征的主要并发症 原发性肾病综合征的诊断原发性肾病综合征的诊断 原发性肾病综合征的主要治疗措施原发性肾病综合征的主要治疗措施 一组由多种原因引起的一组由多种原因引起的临床症候群临床症候群，以浮肿、，以浮肿、 大量蛋白尿、血浆蛋白过低，血脂升高为特征大量蛋白尿、血浆蛋白过低，血脂升高为特征 肾病综合征的定义与病因 尿蛋白大于尿蛋白大于3.5g/d3.5g/d 血浆白蛋白小于血浆白蛋白小于30g/L30g/L 水肿水肿 高脂血

28、症高脂血症 其中与为诊断的必要条件其中与为诊断的必要条件 分为分为原发性原发性、继发性继发性和和先天遗传性先天遗传性三大类三大类 感染：链球菌感染后肾炎、乙型病毒性肝炎：链球菌感染后肾炎、乙型病毒性肝炎 药物：金汞制剂、青霉胺、抗毒素、造影剂：金汞制剂、青霉胺、抗毒素、造影剂 新生物：主要见于实体瘤、淋巴瘤及白血病：主要见于实体瘤、淋巴瘤及白血病 系统性疾病：系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、：系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、 ANCAANCA血管炎、肺出血血管炎、肺出血- -肾炎综合征肾炎综合征 ( (GoodpastureGoodpasture syndrome) syndrome)、糖尿病、淀粉样

29、变、糖尿病、淀粉样变 性病性病 遗传性疾病：遗传性肾炎：遗传性肾炎 继发性肾病综合征的病因 应根据患者的年龄、性别及临床表现考虑。如下线索 应引起重视： 继发性肾病综合征的病因寻找 p 女性，尤其中青年女性，首先要排除系统性红斑狼疮女性，尤其中青年女性，首先要排除系统性红斑狼疮 p 中年以上的男性，应排除多发性骨髓瘤等恶性病变和肾中年以上的男性，应排除多发性骨髓瘤等恶性病变和肾 淀粉样变性病淀粉样变性病 p 中、老年肾病综合征，有中、老年肾病综合征，有1/21/2为继发性为继发性 p 糖尿病病史糖尿病病史1010年以上，应考虑糖尿病年以上，应考虑糖尿病肾病；肾病；HBVHBV、HCVHCV 感

30、染者，应警惕肾损害与之相关感染者，应警惕肾损害与之相关 肾病综合征的主要病理生理改变 低蛋白血症进一步引起高脂血症、高凝状态、营养不良及 继发性感染等 低蛋白血症是肾病综合征病理生理的中心环节 原发性肾病综合征 肾病综合征的定义、病因及病理生理改变肾病综合征的定义、病因及病理生理改变 原发性肾病综合征的常见病理类型及其临原发性肾病综合征的常见病理类型及其临 床特征床特征 原发性肾病综合征的主要并发症原发性肾病综合征的主要并发症 原发性肾病综合征的诊断原发性肾病综合征的诊断 原发性肾病综合征的主要治疗措施原发性肾病综合征的主要治疗措施 原发性肾病综合征的常见病理类型 微小病变型肾病微小病变型肾病

31、 局灶节段性肾小球硬化症局灶节段性肾小球硬化症 膜性肾病膜性肾病 系膜增生性肾炎系膜增生性肾炎 膜增生性肾炎膜增生性肾炎 Minimal change disease (MCD) MCD 临床特征 好发于儿童和老人好发于儿童和老人 典型肾病综合征表现典型肾病综合征表现 血尿不明显，无持续性高血压血尿不明显，无持续性高血压 及肾功能减退及肾功能减退 大部分病人对激素敏感大部分病人对激素敏感 复发率高复发率高 Focal segmental glomerulosclerosis (FSGS) FSGS 临床特征 好发于青少年，隐匿起病好发于青少年，隐匿起病 肾病综合征为主要临床表现肾病综合征为主要

32、临床表现 病人伴镜下血尿，偶有肉眼血尿病人伴镜下血尿，偶有肉眼血尿 就诊时常有肾功能下降和近端小管损伤就诊时常有肾功能下降和近端小管损伤 治疗反应不佳治疗反应不佳 Membranous nephropathy (MN) MN 临床特征 好发于中老年，男性多见好发于中老年，男性多见 起病隐匿，起病隐匿，80%80%表现为肾病综合征表现为肾病综合征 无肉眼血尿无肉眼血尿 血栓栓塞并发症多见血栓栓塞并发症多见 1/31/3病人可自发缓解病人可自发缓解 治疗效果与病理分期有关治疗效果与病理分期有关 Mesangial proliferative glomerulonephritis (MsPGN) M

33、sPGN 临床特征 好发于青少年好发于青少年 系膜区多有明显的系膜区多有明显的IgAIgA沉积（沉积（IgAIgA肾病）肾病） 部分表现为肾病部分表现为肾病综合征，多伴有血尿综合征，多伴有血尿 多数病人起病前有前驱感染史多数病人起病前有前驱感染史 治疗反应与病理轻重有关治疗反应与病理轻重有关 Membranoproliferative glomerulonephritis （MPGN) 好发于青壮年好发于青壮年 多有前驱感染史多有前驱感染史 常属继发性肾损伤，如感染（常属继发性肾损伤，如感染（HCVHCV）、肿瘤（）、肿瘤（ 浆细胞疾病）、结缔组织疾病（浆细胞疾病）、结缔组织疾病（SLESLE

34、）、）、C3C3肾炎肾炎 起病较急，肉眼血尿常见起病较急，肉眼血尿常见 肾功能下降、高血压、贫血出现早肾功能下降、高血压、贫血出现早 多数病人血清多数病人血清C3C3持续降低持续降低 治疗较困难治疗较困难 MPGN 临床特征 原发性肾病综合征 肾病综合征的定义、病因及病理生理改变肾病综合征的定义、病因及病理生理改变 原发性肾病综合征的常见病理类型及其临原发性肾病综合征的常见病理类型及其临 床特征床特征 原发性肾病综合征的主要并发症原发性肾病综合征的主要并发症 原发性肾病综合征的诊断原发性肾病综合征的诊断 原发性肾病综合征的主要治疗措施原发性肾病综合征的主要治疗措施 原发性肾病综合征的 主要并发

35、症 Complications 感染感染 血栓栓塞血栓栓塞 急性肾衰竭急性肾衰竭 蛋白质脂肪代谢紊乱蛋白质脂肪代谢紊乱 ComplicationsComplications - Infection 原因：蛋白质营养不良：蛋白质营养不良 免疫功能紊乱免疫功能紊乱 免疫抑制剂应用免疫抑制剂应用 部位：呼吸道：呼吸道 泌尿道泌尿道 皮肤皮肤 感染的临床征象常不明显 导致肾病综合征复发或疗效欠佳 ComplicationsComplications -Thrombosis and embolism 原因：血液浓缩、粘稠、高脂血症、凝血抗凝纤溶失衡、血液浓缩、粘稠、高脂血症、凝血抗凝纤溶失衡、 利尿剂、

36、糖皮质激素、利尿剂、糖皮质激素、血管内皮细胞损伤血管内皮细胞损伤 部位：深静脉血栓形成深静脉血栓形成发生率发生率40-60%40-60%，其中以，其中以肾静脉肾静脉最最 常见（常见（20-30%20-30%） 。静脉血栓脱落致。静脉血栓脱落致肺动脉栓塞肺动脉栓塞（发生率（发生率 59%59%，但有临床症状者仅，但有临床症状者仅7%7%），属致死性并发症），属致死性并发症 临床表现：与血栓形成的速度、累及血管的大小以及血管与血栓形成的速度、累及血管的大小以及血管 堵塞的程度相关堵塞的程度相关 影响肾病综合征的疗效和预后 血栓栓塞并发症的线索与诊断 肾静脉血栓形成：突发肉眼血尿、腰痛，双：突发肉眼

37、血尿、腰痛，双 侧累及时并发侧累及时并发AKIAKI，肾静脉造影可明确，肾静脉造影可明确 下肢深静脉血栓形成：双下肢不对称肿胀，：双下肢不对称肿胀， 股静脉穿刺抽血置管者尤应警惕，血管股静脉穿刺抽血置管者尤应警惕，血管B B超超 有助诊断有助诊断 肺栓塞：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血等，：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血等， 可行可行CTPACTPA明确明确 ComplicationsComplications -Acute Renal Failure 原因：肾前性、药物、肾静脉血栓、特发性肾前性、药物、肾静脉血栓、特发性 特发性AKI：年龄多在年龄多在50岁以上，少儿罕见岁以上，少儿罕见；肾小肾小

38、球的病理改变多为微小病变或轻度系膜增生球的病理改变多为微小病变或轻度系膜增生；常发常发 生于肾综复发时生于肾综复发时；无诱因，多无低血容量无诱因，多无低血容量；表现为表现为 肾实质性少尿型肾实质性少尿型AKI；扩容治疗常无利尿效果，相扩容治疗常无利尿效果，相 反可导致肺水肿反可导致肺水肿 及时合理处理可明显改善预后 肾病综合征并发急性肾衰竭的可能机制 2021/5/2679 有效血容量不足有效血容量不足 肾血流量下降肾血流量下降 肾前性氮质血症肾前性氮质血症 肾间质高度水肿肾间质高度水肿大量蛋白管型大量蛋白管型 压迫肾小管压迫肾小管阻塞肾小管阻塞肾小管 肾小管腔内高压肾小管腔内高压 肾小球滤过

39、肾小球滤过 率骤然减少率骤然减少 肾小管上皮细肾小管上皮细 胞损伤、坏死胞损伤、坏死 特发性急性肾特发性急性肾 实质性肾衰竭实质性肾衰竭 ComplicationsComplications -Disturbance of protein and lipid metabolism 蛋白丢失的后果 营养不良和发育异常营养不良和发育异常 免疫球蛋白丢失：免疫球蛋白丢失：感染感染 金属结合蛋白丢失：金属结合蛋白丢失：微量元微量元 素（铁铜锌）缺乏素（铁铜锌）缺乏 内分泌素结合蛋白丢失：内分泌素结合蛋白丢失： 内分泌紊乱（低内分泌紊乱（低T3综合征）综合征） 药物结合蛋白药物结合蛋白：影响某些药影响某

40、些药 物药代动力学物药代动力学 高脂血症的后果 血栓栓塞并发症血栓栓塞并发症 心血管疾病心血管疾病 肾小球硬化肾小球硬化 原发性肾病综合征 肾病综合征的定义、病因及病理生理改变肾病综合征的定义、病因及病理生理改变 原发性肾病综合征的常见病理类型及其临原发性肾病综合征的常见病理类型及其临 床特征床特征 原发性肾病综合征的主要并发症原发性肾病综合征的主要并发症 原发性肾病综合征的诊断原发性肾病综合征的诊断 原发性肾病综合征的主要治疗措施原发性肾病综合征的主要治疗措施 原发性肾病综合征的诊断 确定肾病综合征的诊断确定肾病综合征的诊断 确定确定肾病综合征的肾病综合征的病因病因：必须首先除外继发：必须首

41、先除外继发 性病因和遗传性疾病，才能诊断原发性肾病性病因和遗传性疾病，才能诊断原发性肾病 综合征综合征 确定肾病综合征的病理类型确定肾病综合征的病理类型：最好能行肾穿最好能行肾穿 刺活检，明确病理诊断刺活检，明确病理诊断 判定有无并发症判定有无并发症 应包括以下几方面的内容： 原发性肾病综合征 肾病综合征的定义、病因及病理生理改变肾病综合征的定义、病因及病理生理改变 原发性肾病综合征的常见病理类型及其临原发性肾病综合征的常见病理类型及其临 床特征床特征 原发性肾病综合征的主要并发症原发性肾病综合征的主要并发症 原发性肾病综合征的诊断原发性肾病综合征的诊断 原发性肾病综合征的主要治疗措施原发性肾

42、病综合征的主要治疗措施 原发性肾病综合征的主要治疗措施 一般一般治疗治疗 利尿剂的使用利尿剂的使用 纠正低蛋白血纠正低蛋白血症症 降脂治疗降脂治疗 高血压的治疗高血压的治疗 肾素肾素血管紧张素血管紧张素醛固酮系统阻滞剂的应用醛固酮系统阻滞剂的应用 抗凝及抗血小板聚集药抗凝及抗血小板聚集药的应用的应用 免疫抑制治疗免疫抑制治疗 原发性肾病综合征的饮食要求 水肿、血压高时水肿、血压高时，应予低应予低盐盐饮食饮食，但长期限制钠的摄但长期限制钠的摄 入入，尤其在合用利尿剂时尤其在合用利尿剂时，容易造成低钠血症容易造成低钠血症，因此因此 一旦水肿消退、血压正常一旦水肿消退、血压正常，即可恢复正常含钠饮食

43、即可恢复正常含钠饮食 蛋白质蛋白质摄入不宜超过摄入不宜超过1.2g/Kg/d1.2g/Kg/d，并以富含必需氨基并以富含必需氨基 酸的动物蛋白为首选。高蛋白饮食既不能纠正低蛋白酸的动物蛋白为首选。高蛋白饮食既不能纠正低蛋白 血症血症，又易造成高灌注、高滤过又易造成高灌注、高滤过，进而导致肾小球硬进而导致肾小球硬 化化，故不宜提倡故不宜提倡 伴发高伴发高脂脂血症血症时，时，应少进饱和脂肪酸应少进饱和脂肪酸，多进不饱和脂多进不饱和脂 肪酸和富含可溶性纤维的食物。摄入脂肪占总热卡的肪酸和富含可溶性纤维的食物。摄入脂肪占总热卡的 30%30%，其中饱和脂肪酸其中饱和脂肪酸10%10% 热卡热卡要充分要

44、充分，每日每公斤体重不应少于每日每公斤体重不应少于126126 147KJ(30-35Kcal)147KJ(30-35Kcal) 原发性肾病综合征输注白蛋白的指征： 严重水肿，严重水肿，单用单用速尿速尿剂无法剂无法达到利尿消肿的目的达到利尿消肿的目的 使用利尿使用利尿剂剂后，出现血浆容量不足后，出现血浆容量不足 过度输注白蛋白的副作用： 足细胞重吸收蛋白增多，与足细胞重吸收蛋白增多，与GBMGBM剥脱，加重蛋白尿剥脱，加重蛋白尿 引发高滤过，延缓糖皮质激素的疗效引发高滤过，延缓糖皮质激素的疗效 长期高滤过，易致肾小球硬化长期高滤过，易致肾小球硬化 近曲小管上皮细胞重吸收蛋白增多，空泡变性近曲小

45、管上皮细胞重吸收蛋白增多，空泡变性 利尿剂在原发性肾病综合征中的应用 限盐及卧床休息即有利尿、消肿作用限盐及卧床休息即有利尿、消肿作用 糖皮质激素敏感者糖皮质激素敏感者, , 激素本身即为最好的利尿剂。激素本身即为最好的利尿剂。 一般一般7 71010天开始出现利尿效果，天开始出现利尿效果，2 23 3周水肿消退周水肿消退 在激素利尿作用出现之前，或激素无效或不能应在激素利尿作用出现之前，或激素无效或不能应 用激素时，可考虑选用利尿剂用激素时，可考虑选用利尿剂 常以噻嗪类利尿剂和潴钾利尿剂为基础，无效时常以噻嗪类利尿剂和潴钾利尿剂为基础，无效时 改为渗透性利尿剂、袢利尿剂联用改为渗透性利尿剂、

46、袢利尿剂联用 利尿不能过猛过快，以免引发低容量性休克、肾利尿不能过猛过快，以免引发低容量性休克、肾 前性前性AKIAKI、血栓形成等并发症。尚应注意利尿剂的、血栓形成等并发症。尚应注意利尿剂的 其它副作用其它副作用 原发性肾病综合征的降脂治疗 90%90%以上的患者伴有高脂血症以上的患者伴有高脂血症 只要推测肾综难以迅速缓解，脂代谢紊乱要持续只要推测肾综难以迅速缓解，脂代谢紊乱要持续 较长时间，降脂治疗就应尽早开始较长时间，降脂治疗就应尽早开始 虽然肾综缓解前脂代谢紊乱无法完全矫正，但降虽然肾综缓解前脂代谢紊乱无法完全矫正，但降 脂治疗仍可减少并发症的发生脂治疗仍可减少并发症的发生 单纯饮食治

47、疗作用有限，常需合用降脂药物单纯饮食治疗作用有限，常需合用降脂药物 目前可供选择药物的有：胆酸结合剂、烟酸、纤目前可供选择药物的有：胆酸结合剂、烟酸、纤 维酸衍生物、丙丁酸、维酸衍生物、丙丁酸、羟甲基戊二酰辅酶羟甲基戊二酰辅酶A A还原酶还原酶 抑制剂抑制剂( (如洛伐他汀、辛伐他汀等如洛伐他汀、辛伐他汀等) ) 警惕降脂药物的毒副作用警惕降脂药物的毒副作用 抗凝及抗血小板聚集药 在原发性肾病综合征中的应用 肾病综合征是血栓栓塞性疾病的重要病因肾病综合征是血栓栓塞性疾病的重要病因 膜性肾病发生率最高膜性肾病发生率最高 血浆白蛋白低于血浆白蛋白低于20g/L20g/L时，易有静脉血栓形成时，易有

48、静脉血栓形成 常用药物包括肝素、华法令、双密达莫等常用药物包括肝素、华法令、双密达莫等 维持凝血酶原时间在正常值的维持凝血酶原时间在正常值的2 2倍倍 个体化用药，力争抗凝而不出血个体化用药，力争抗凝而不出血 糖皮质激素 glucocorticoids 在原发性肾病综合征中的应用 作用机制 可能通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制可能通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制 醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等 综合作用而发挥利尿、消除尿蛋白的功效综合作用而发挥利尿、消除尿蛋白的功效 使用原则 p起始剂量要足起始剂量要足，强的松强的松1mg/Kg/d1mg/Kg/d，全日不超过全日不超过60mg60mg， 维持用药维持用药8-128-12周周 p减撤药物要慢，初期减量可稍快减撤药物要慢，初期减量可稍快(2-3w(2-3w减减10%)10%)，接近维持，接近维持 量时减量速度应放慢量时减量速度应放慢 p长期维持，勿突然停药，总疗效长期维持，勿突然停药，总疗效1 1年或更长年或更长 p注意区