心理咨询协议书2

1、心理咨询协议书（试行）甲方（心理咨询师）：乙方（求助者或其法定代理人 【无民事行为能力人或限制民事行 为能力人适用】）：根据心理咨询师国家职业标准及国家相关法律法规，在相互 尊重、相互信任、平等自愿、协商一致的前提下，甲、乙双方就心理 咨询具体事项达成如下协议：一、双方的责任、权利与义务（一）求助者的责任、权利和义务责任：（1）向咨询师提供与心理咨询有关的真实资料；（2）积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法；（3）完成双方商定的作业。权利：（1）有权利了解咨询师的受训背景和执业资格；（2）有权利了解咨询的具体方法、过程和原理；（3）有权利选择或更换合适的咨询师；（4）有权利提出转介或中止咨

2、询；（5）对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。义务：（1）遵守咨询机构的相关规定；（2）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；（3）尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。（4）足额交纳咨询费用。（二）咨询师的责任、权利和义务责任：（1）遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；（这就是责任， 必须遵守职业道德，必须遵守国家相关的法律法规，精神卫生法规定 我们不能对精神障碍做诊断和治疗，这个我们必须要这样做的，你违 反了就会引起麻烦。）? （2）帮助求助者解决心理问题，促进心理健康；（这是我们的责任， 我们这是职业，人家是交了费的，交了费意味着我们形成契约关系， 我们就有责任

3、来帮助他解决心理问题，促进心理健康）?（3）严格遵守保密原则，并说明保密例外。?保密例外情况：?权利：?（ 1）有权利了解与心理咨询有关的个人资料；?（ 2）有权利选择合适的求助者；（就是感觉你这个求助者跟我不太匹配，我给你做不了，那我有权利不给你做，他非要你给他做，你 的权利可以拒绝）? （3）本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。（这 也是我们的权利，我帮不到你了，我有权提出转介或终止。）?义务：?（ 1）向求助者介绍自己的受训背景，出示营业执照和执业资格等相关证件；?（ 2）遵守咨询机构的有关规定；?（ 3）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；? （ 4）尊重求助者，遵守

4、预约时间，如有特殊情况提前告知求助者。二、咨询时间、收费标准及咨询方式?咨询时间：每周 次，每次 分钟。具体咨询时间为（你可以推一下时间，可以写每周二下午四点这个时间段，大致写上） ?收费标准：元/次。?咨询方式（面询、电话或网络等）：三、相关约定? 1.本机构心理咨询人员不从事心理治疗或者精神障碍的诊断、治 疗。心理咨询师发现接受咨询的人员可能患有精神障碍的，应当建议其到符合规定的医疗机构就诊。对此，接受咨询的人员及其家属应予 以配合和遵守。（这条很重要，是约束双方的，不单是约束咨询师的， 也是约束来访者的，发现来访者人员可能患有精神障碍的， 建议其到 相关医疗机构去就诊，对此接受咨询人员的

5、家属应该给与配合和遵 守，这一点要征得接受咨询的人和家属的配合，这是一个制约，这是 精神卫生法中的要求）? 2.签定本协议后表明甲方已经履行本协议的告知义务，乙方已清 楚咨询关系双方特定的责任、权利与义务，乙方同意并遵守本协议， 主动要求心理咨询服务，配合咨询师的工作。? 3心理咨询的效果受求助者主观努力程度、意志决心、问题性质、 严重程度、生理疾病、咨询师水平及努力程度等多方面综合因素 共同影响。鉴于心理咨询的性质和职业道德要求，咨询师不能对 咨询效果做出绝对承诺。（这一点也需要向求助者说明）? 4.如果乙方未遵守咨询预约时间且未提前告知咨询师，咨询师可 以视为乙方主动中止咨询。四、免责条款

6、1. 如乙方故意隐瞒与咨询有关的真实情况从而造成求助者心理 问题加重以及由此带来的不良后果，咨询师和本机构不承担责任。（李老师：比如说求助者如果患有精神病，并在发病期，这种情 况，家人又故意隐瞒了这个事实。）2. 在咨询协议期内以及咨询关系结束之后， 对于求助者在咨询室 之外发生的意外人身伤害或者财产损失，咨询师和本机构不承担责任。3. 在心理咨询过程中，求助者因自身原因而突发疾病或意外死 亡，或因自身原因造成情绪失控而发生自伤、自残、自杀等后果，咨询师应及时采取措施控制事态恶化，必要时可与求助者的监护人、家 属及相关部门取得联系，以保护求助者人身安全。但因此造成的损害 后果，咨询师与咨询机构不承担责任。4. 一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，对此造成的人身或者财产损失，另一方不承担任何责任。5. 因不可抗力不能履行合同的，根据不可抗力的影响，部分或者 全部免除责任。五、其他约定1. 为保证咨询效果，咨询双方应遵守心理咨询的基本设置，除 在咨询时间进行咨询外，一般咨询双方不宜建立其他联系。2. 本协议乙方无论用真实姓名签订或者用化名签订， 均为乙方真 实意思表示，具有同等的法律效力。3. 求助者应在咨询前一天主动联系咨询师确认第二天咨询时间。 求助者如未按