儿科病例模板（干货分享）

1、2020年儿科病例模板（课件）儿科病历姓名：王佳乐 性别：男年龄：9月 籍贯:甘肃-平凉灵台朝那民族:汉 亲属姓名:王浩祥住址：朝那镇三里村崖湾社 入院日期:207-01病史记录日期:2170602 病史陈述者：患儿父母1、 现病史一)、主诉：咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。二）、现病史： 患儿于月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。5月25日起发热，38。595,同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆5月2日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素天,但咳嗽仍未减轻.月7日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热38,咳嗽气急加重

2、急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次,干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐,腹泻和抽搐。.三）、个人史： 胎儿及围产期情况:第一胎第一产，足月顺产。于16年9月3日生于灵台县人民医院，娩出时体重31k，pgd评分1分，无畸形及出血。母妊娠期体健,无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。四)、喂养史：母乳少，以牛乳、奶粉为主.偶有溢奶、无呕吐,个月后加米汤，5个月后加蒸蛋,个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。五)、发育史:3个月会抬头,4个月会笑认妈,个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈,能扶站,尚不能迈步.六）、生活习惯：每晚睡眠11小

3、时，白天睡2小时,易惊醒，大便每天次，成形,色黄。七）、过去史：平时易出汗,6个月后患感冒、支气管炎各次，无气喘病史、传染病史、无麻诊、水痘等传染病史。 过敏史：无药物及食物等过敏史.外伤手术史:无外伤手术史。预防接种史:生后1周接种卡介苗,6个月时服小儿麻痹糖丸，个月注射百自破三次联疫苗。 家族史：父2岁，母8岁,均为工人，非近亲结婚，身体健康.家庭成员情况：祖母7岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。家庭环境：经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。.二、体格检查：一)、一般测量：体温89（),脉搏1/in，呼吸38/in,血压9。44kp（/5Hg），体重k，身长4.

4、,坐高.,头围5。胸围44n.二)、一般状况：发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。皮肤弹性正常，无黄染,无皮疹出血点，无水肿,腹壁皮下脂肪厚5。全身表浅淋巴结不肿大。头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约030.2cm,平，毛发稀疏、细黄、欠光泽，枕部环形脱发,无皮脂溢出,无疤痕。 双眼窝不下陷，哭有泪。球结膜不充血,无出血，睑结膜不苍白。巩膜无黄染,眼球活动正常，无斜视，无震颤.两侧耳郭无畸形，外耳道无溢液耳屏无压痛，耳郭无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。外形正常,轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。四周轻度发绀，口唇无疮疹,无口角较裂，乳齿，齿龈无红肿,口粘膜无疮疹，无出血及溃

5、疡,无假膜附着,两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。咽充血、悬壅垂居中,咽反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶.颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大,无异常搏动,颈静脉无明显怒张。呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻,胸壁无肿块。视诊：呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。触诊:哭时语颤两侧略增强。叩诊：两肺上部均呈清音,两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩肿下角第肋间,呼吸移动度约0。3m。听诊:双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。. 心脏视诊：心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1处。触诊：心尖搏动位置同视诊，搏动范围约.5cm,无抬举感，

6、无震颤。叩诊：心上界在第肋间胸骨左缘外,心左界在第四肋间锁骨中线外1处，心右浊音界在第四肋间胸骨右缘外约0.处。听诊:心率mn,心音略低，节律齐,各瓣音区未闻及杂音。2。. 腹部视诊:腹平,对称，未见胃肠蠕动波,无脐问。触诊:腹部柔软，无压病,无肌紧张，未触及肿块。肝下缘距右锁骨中线助缘05,脾下缘距左锁骨中线助缘1cm.质均软,边缘略钝，无触痛,膀胱未及。叩诊：无移动性浊音,无波动感，无过度反响.肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间,肝脾区无叩击痛.听诊：肠鸣音不亢进，胃区无振水声,腹部无血管杂音。. 外阴及肛门:外生殖器外观正常，两侧睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻,肛门周围无糜烂，无直

7、肠脱垂,无肛裂。 脊柱及四肢：脊柱呈正常生理弯曲,活动正常。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力本减低,肢端不发绀，无杵状指趾.股动脉及肱动脉无枪击音。 神经系统：感觉反应正常存在,腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾反射存在,巴彬斯奇征及克尼格征均阴性.三、检验及其他检查：血常规：Hb11g/L，RBC4.0109L，BC1。109L，N,3。 大便常规：黄色软便，镜检阴性。尿常规:蛋白阴性,WBC23H。X线胸片:双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著,心肠未见明显异常.小结李俊，男，9个月,因咳嗽3天，加重伴发热气急3天入院.病初为阵发性干咳，天后咳嗽回剧，有疾，第4天发热伴轻度气促和具扇,经口服红霉素和对症治疗无效，改用素霉素治疗一天。因症状加重收住院.病后无声嘶、气喘，也无盗汗、咯血等症状.体检：体温39.脉搏147/in，呼吸3min,精神差，轻度方颅，前由0.302cm,平,枕部坏形脱发,轻度鼻扇，口周哭闹时发绀,咽部充血培三凹征，轻度郝氏沟和助缘外翻。呼吸稍快，语颤略显增强。两肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。心率47/mn，节律齐，肝下缘在右锁骨中线助缘下0。5,脾下缘在左锁骨中线肋缘下.