神经系统定位、定性诊断思路（干货分享）

1、2020年神经系统定位、定性诊断思路（课件）神经系统疾病定位、定性诊断思路神经系统疾病诊断有三个步骤：1、详细的临床资料:即询问病史和体格检查，着重神经系统检查2、定位诊断：用神经解剖生理等基础理论知识来分析、解释有关临床资料，确定病变发生的解剖部位.3、定性诊断：联系起病形式、疾病的发展和演变过程、个人史、家族史、临床检查资料，综合分析,筛选出初步的病因性质。感觉 系统一.感觉分类特殊感觉：嗅、视、味、听觉。 一般感觉1浅感觉痛觉、温度觉、触觉深感觉-运动觉、位置觉、震动觉等。3.皮层觉（复合觉)实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉等.二. 感觉的解剖生理1.感觉的传导径路： 痛温觉传导路,

2、深感觉传导路。节段性感觉支配.周围性感觉支配.髓内感觉传导的层次排列三.感觉障碍的性质、表现 破坏性症状:.感觉缺失：完全性感觉缺失：各种感觉全失.分离性感觉障碍：同一部位某种感觉缺失，而其他感觉保存。2感觉减退 刺激性症状:1. 感觉过敏 2。 感觉过度 3。 感觉异常 。 疼痛四。感觉障碍类型 末梢型: 四肢远端性、对称性,伴周围性瘫。 神经干型：受损神经所支配的皮肤各种感觉障碍,伴周围性瘫痪。 后根型: 节段性各种感觉障碍，伴神经根痛(放射性剧痛）.脊髓型: 1。脊髓横贯性损害： 损害平面以下各种感觉障碍.2。脊髓半切综合征（Bron-SuardSydroe):同侧深感觉障碍(伴肢体瘫痪

3、)，对侧痛温觉障碍。脑干型： 1.延髓(一侧)病损时:交叉性感觉(痛温觉）障碍。2.中脑、桥脑病变：对侧偏身感觉障碍，多伴交叉性瘫痪. 丘脑型： 对侧偏身感觉障碍，常伴自发性疼痛和感觉过度。内囊型:“三偏”对侧偏身感觉障碍，伴偏瘫、同向偏盲. 皮质型:对侧单肢感觉障碍。1.刺激性：感觉型癫痫发作。2破坏性：感觉减退、缺失。运 动 系统神经病学所讲的“运动”，指的是骨骼肌的运动。神经运动系统是由四个部分组成:下运动神经元;上运动神经元;锥体外系统; 小脑系统。随 意 运 动 系统一.解剖生理(随意运动神经通路)由上、下(两级）运动神经元组成. 运动中枢 上运动神经元（锥体束） 下运动神经元二临床

4、表现肌力:是指肌肉自主(随意）收缩的能力。1.肌力分级(6级计分法）度 完全瘫痪；度仅有肌肉有轻微收缩，而无肢体运动;度 只能平移运动；度能作抬高运动,不能对抗外力；度 能抵抗阻力运动； 度 正常肌力.2.瘫痪的性质上、下运动神经元瘫痪的鉴别诊断中枢性瘫痪 周围性瘫痪肌 张 力 增高 减低腱 反 射 增 强 减弱或消失病理反射 有 无肌 萎 缩 无 明 显3.瘫痪的形式单瘫、 偏瘫、 交叉瘫、 截瘫、 四肢瘫。三.瘫痪的定位诊断（瘫痪的类型).中枢性瘫痪皮质型:刺激性:对侧肢体乍克逊癫痫发作。破坏性：（“单瘫”）2。内囊型：(“三偏）: 对侧肢体偏瘫,伴偏身感觉障碍、同向偏盲。3。脑干型(“交

5、叉瘫”)： 同侧颅神经瘫,及对侧身体中枢性瘫。中脑:Wbe综合征 （同侧动眼神经麻痹，对侧肢体偏瘫）桥脑： Millard-bler综合征（同侧展、面神经麻痹,对侧肢体偏瘫）.脊髓型:无颅神经损害,损害平面以下的肢体瘫痪。高颈段(C14 ：四肢中枢性瘫颈膨大(C5T）：上肢周围性瘫，下肢中枢性瘫胸 段(-2)：下肢中枢性瘫腰膨大(1S2）:下肢周围性瘫脊髓半切征(Brown-Seuard 综合征)同侧肢瘫及深感觉障碍，对侧痛、温觉障碍。周围性瘫痪5前角型：节段性弛缓性瘫,无伴感觉障碍,可伴肌束或肌纤维颤动。6.前根型： 节段性弛缓性瘫, 常伴根痛和节段性感觉障碍.7。末梢型: 四肢远端性对称性

6、弛缓性瘫伴感觉障碍.锥 体外 系 统解剖生理临床表现。 旧纹状体病变病变部位：黑质、苍白球。表现为：肌张力增高（铅管样、或齿轮样）,运动减少，静止性震颤。2新纹状体病变病变部位：尾状核、壳核。表现为: 肌张力减低，运动增多（不自主运动)。小脑 系 统.解剖生理。小脑病变的主要症状是:共济失调，平衡障碍，肌张力减低。.小脑中线（蚓部)损害: 头、躯干、双下肢共济失调；醉汉步态;言语障碍。2。小脑半球损害：引起同侧肢体的共济失调（意向性震颤)，上肢较下肢重,精细动作最重；眼球震颤；肌回跳现象阳性。反 射反射弧5个组成部分：感受器传入神经元连络神经元传出神经元效应器 深反射（腱反射、肌牵张反射）:

7、肱二头肌反射 （颈56)2。 肱三头肌反射 （颈 7）3。桡骨膜反射 （颈 58)4 膝反射 （腰 -4)5。 踝（跟腱）反射 (骶 1）深反射减弱或消失:周围性瘫痪，肌肉疾病(如周期性麻痹、重症肌无力）神经性休克，深昏迷、深睡、深麻醉、或大量镇静，某些健康人(另外:精神紧张、注意力集中于检查部位者，可转移注意力克服)深反射增强：锥体束损害(因为深反射正常情况下受锥体束的抑制.常伴反射区扩大）某些神经肌肉兴奋性增高的疾病:（神经症、甲亢、手足搐搦症、破伤风等)浅反射:(皮肤、粘膜、角膜反射） 腹壁反射（上：胸 78）、(中：胸 9-1）、（下：胸 11-1)2。 提睾反射（腰 )3. 肛门反射

8、 （骶4-5)浅反射减弱或消失中枢性或周围性瘫痪； 昏迷、麻醉、深睡、一岁以内婴儿. 病理反射:指在正常情况下不出现，当中枢神经有损害时才出现的异常反射. Babnski2. Caddk3.Oppenhem4。 Gordon5 Hoffman6。Rosslimo 病理反射阳性的临床意义：锥体束受损的重要体征(最重要）。一岁以下婴儿则是正常的原始保护反射(由于锥体束发育未成熟）。昏迷、深睡、大量镇静药后呈阳性。附：脑膜刺激征（脑膜、神经根受激惹的体征）:1。颈强直；。克匿格（Keng)征;3布鲁金斯基（Brudzinki）征。脑膜刺激征阳性: 脑膜炎，蛛网膜下腔出血；颅神 经概述:1。 颅神经属

9、周围神经，共对，可用罗马数字依次命名.2颅神经、属大脑的神经纤维束,其他1对均系于脑干，脑干内有其神经核。、 大脑、 中脑 桥脑脑干 延髓（主要支配头面部)3. 颅神经核多属双侧皮质延髓束支配,唯核下部和只受对侧皮质延髓束单侧支配。所以,一侧皮层脑干束损害时，多数颅神经不呈现上运动神经元（核上）性瘫痪的症状,而只出现病灶对侧下面部表情肌和舌肌瘫痪。一.嗅神经（）临床症状 嗅神经病变时，有以下两种症状：1。嗅觉减退或消失见于鼻炎(双侧）、嗅沟瘤等。2.嗅幻觉发作见于嗅中枢病变，精神病，皮质性癫痫。二. 视 神 经（）视觉传导路（要求掌握！）临床症状：1.视力及视野障碍：。 视神经同侧 全盲中部

10、双颞侧 偏盲。视交叉外侧部 鼻侧偏盲.视 束 对侧 同向偏盲.视辐射对侧同向象限盲（光反射存在、黄斑回避).枕叶（视中枢) 对侧 同向偏盲 （刺激性病变:视幻觉）。视乳头异常：视乳头水肿 颅内高压视神经萎缩 视神经炎三。动眼神经、滑车神经、外展神经临床症状：主要是眼肌瘫痪和复视，伴瞳孔改变.1、 眼球运动障碍和复视：周围性眼肌瘫痪动眼神经麻痹：上睑下垂,外斜视，复视；眼球向内、向上、向下运动障碍；瞳孔散大，光反射及调节反射消失。滑车神经麻痹：眼球向下外注视障碍，复视.展神经麻痹：眼球外展不能，内斜视，复视。核性眼肌麻痹见于脑干病变，引起眼球运动神经核邻近结构的损害.中脑：eer综合征桥脑：Mi

11、llarGuble综合征。核间性眼肌麻痹：见于内侧纵束受损（如多发性硬化)。核上性眼肌麻痹病变部位:眼球侧视中枢。额中回后部: a.刺激性病变： 向对侧偏斜b。破坏性病变： 向同侧凝斜脑桥展神经核旁：方向与相反瞳孔改变:瞳孔缩小(2.m)：一侧性 orner综合征(“三小”)双侧性 桥脑出血（针尖样缩小）.瞳孔散大(m)反射改变：动眼神经麻痹： 直接、间接光反射消失视神经完全性损害：直接消失,间接存在四。 三叉 神 经()临床症状：1。感觉障碍(面部）：周围性呈神经干型支配中枢性呈同心圆分布（分离性感觉障碍)2运动障碍:咀嚼无力，颞肌、咬肌萎缩；张口下颌偏向病侧。3.反射异常:角膜反射消失、下

12、颌反射亢进五. 面 神 经(）临床症状:。运动障碍（面瘫）： 周围性面神瘫（病变同侧面部表情肌全瘫痪） 中枢性面瘫(病变对侧眶部以下表情肌麻痹)2。舌前/3味觉障碍 (鼓索神经水平以上病变）六. 听 神 经(）临床症状：蜗神经损害1耳聋神经性：蜗神经或耳蜗病变;传导性：外耳道和中耳疾病。2。耳鸣低音性：传导径路病变;高音性感音器(蜗神经）病变.前庭神经损害眩晕，恶心、呕吐，眼球震颤,平衡障碍(Roeg征阳性）等。七.舌咽神经 迷走神经临床症状：1。延髓麻痹：声音嘶哑，语言不清，吞咽障碍，饮水呛咳；咽喉、舌后（1/)感觉及味觉障碍,咽反射消失.2假性延髓麻痹（两侧锥体束病变):咽反射存在,下颌反

13、射亢进，双侧锥体束征（+），强哭强笑。八. 副神 经(）临床症状：一侧副神经周围性麻痹：胸锁乳突肌和斜方肌萎缩, 转颈(向对侧）和耸肩乏力.2。二侧胸锁乳突肌无力： 头向后，不能前屈(抬起）。九.舌下神经()临床症状：一侧舌瘫伸舌偏患侧; 两侧舌瘫伸舌受限或不能。周围性舌瘫舌肌明显萎缩;中枢性舌瘫无舌肌萎缩。大脑损害的定位诊断 额叶1。精神障碍 （额叶前部）记忆减退，注意力不集中，智能障碍，个性与人格改变，情绪改变，甚至定向障碍、痴呆,大小便也不能自理。2。癫痫 （中央前回刺激性病变）3单瘫或偏瘫 （中央前回破坏性病变)。运动性失语 (左侧额下回后部)失写 （左侧额中回后部）6。两眼同向侧视障碍 (额中回后部）7.强握与摸索反射 (额叶后部）8。尿潴留伴截瘫 （旁中央小叶).FosterKenned综合征(一侧额底肿瘤）10.共济失调 （额桥小脑束）.顶叶1。感觉性癫痫 (中央后回刺激性）2。偏身感觉障碍 （中央后回破坏性）3.失用（双侧） （左缘上回）4失读 （左角回）5。体象障碍 (右侧顶叶）自体失认：不能认识对侧身体存在。 （右侧近角回）病觉缺失：否认左侧偏瘫存在（偏瘫无知症）。（右侧近缘上回）6.触觉忽略：同时触觉刺激，病灶对侧不知。 (任一侧顶叶）7.对侧同向下象限盲 (视辐射上部)8.stm