脱贫户入户调查模拟问卷

1、脱贫户入户调查模拟问卷一、户主基本情况1、户主姓名：2、户主性别： ( )3、户主民族： ( )4、户主文化程度： ( )二、农户家庭基本情况2018 年家庭人口情况1、建档立卡人口数 ( )人2、60 周岁及以上人数 ( )人3、16 周岁到 60周岁人数 () 人4、劳动力人数( 16 到 64周岁，除学生外 有劳动能力 的人数) ( ) 人 。其中：常年 (指累计半年以上)外出打工人口数 ( ) 人。常年(指半年以上)在家务农人口数 ( ) 人5、丧失劳动能力人数( 16 到 64 周岁，因病因残丧失劳动力) ( ) 人6、义务教育年龄段(一般是 6 周岁到 15 周岁)() 人数。正在

2、接受义务教育的学生数 ( )7、患大病人数 ( )8、残疾(含精神病)人数 ( )9、患慢性病人数 ( )10、常住人口数 ( ) 建档立卡与脱贫情况1、您家哪一年被确定为建档立卡户 ? (年) 。贫困户属性？( )(1)、一般户 (2)、低保户( 3)、五保户2、是不是低保？ 2018 年低保人口数？ ( ) 。全家 2018年领取的低保金是多少？（ ） 。低保是按季度打卡。3、是哪一年脱贫的？ （ ）三、“两不愁”情况1、现在家里是否能吃得饱？ （吃饱饭没有问题。）您家多长时间吃一次 （肉类、 蛋类、 奶制品、豆制品等）？（想吃随时能吃）2、家庭饮用水来源？（ 自来水厂供水 ）、井水（咱们

3、有贫困户在吃井水） 。水质情况？ （水质常年安全，一个季度检测一次） 。缺水程度情况？（不缺水） 。吃水方不方便？ （方便，都是自来水） 。如果是吃井水的（取水非常方便，一点不费事）3、您家是否有应季衣服、被子和鞋？（有啊，一年四季的穿的盖的都有） 。四、“三保障”情况住房：1、您家有几处自有住房？（）1 处或 2 处2、现在的住房是否做过安全性评定（鉴定）？（做过） 。3、若经过鉴定，鉴定为哪个等级？ （）1、A级2、B级3、C级危房4、D级危房4、 如果是无自有住房。目前居住何处？（） 1 、子女家 / 父母家 2、租房 3、幸福大 院、5、是否能长期居住（一年及以上）？（能够长期居住）6

4、、若租房，是否能负担房租？（能负担的起，政府还给租房补贴） 危房改造：7、 2014 年以来是否享受过危房改造政策？（）是或否。若是，哪一年享受的？ （ ）填具体年份。若是，危房改造的补贴是多少（元）？（1）、C级维修1.4万元，（2）、D级新建 2.8 万元。补贴是否到位？（到位了） 。若否，就证明他家的住房是安全的。8危房改造面积是多少（m2）?（）据实。注意不要超面积回答9、若危房改造已完工，是否通过验收？（已通过验收并给了报告）10、：若借钱建房，原因是？记住：这个问题不能有。教育：1、您家现在有几个义务教育阶段的孩子辍学？（一般为 6到 15周岁）。（ ）有或没 有（注意，这里面可能

5、有的家庭里有智障或身体有残疾的孩子没有上学）2、如有辍学，辍学主要原因是什么？（主要是因为身份或智力残疾造成的。）3、如果家中有义务教育阶段学生，享受过哪些补助政策？（享受过，主要是免费营养 餐、寄宿补贴、免学杂费、免书本费） 。医疗：1、是否参加城乡居民基本医疗保险和大病医疗保险。 （享受了，我们家几口人都参加 了城乡医保和大病保险。 ）2、城乡居民基本医疗保险个人缴费部分是否有财政补贴？（有，我们自己负责40%，政府给我们拿 60%）3、如有长期慢性病人， 2017 年以来是否享受慢性病救助政策（得到救助）？（有） 。 具体是什么要说清楚。4、如有长期慢性病人，是否有家庭医生签约服务？（有

6、签约医生，总上家来）5、2017年以来如有大病病人，是否到医院看病了（有多位大病病人时，问是否都去看 病）？（到医院看病了）6、自己花了多少钱看病（元）？（）7、在定点医院住院期间是否需要交住院押金？（不需要）8、住院费是否是一站式（一窗口）报销？（是）9、现在看病和以前相比负担是否明显减轻了？（非常明显） 若减轻不明显，请详细说明原因？（没有到定点医院看病。不合规的医药费）这个问 题回答要注意残疾：如有残疾人，有残疾证的有（）人？如有残疾人， 2017 年以来是否都得到残疾人补贴？（得到了）养老：1、60 岁以上的老年人是否都有养老金？（有） 2、如果全部或部分有养老金，每月有多少钱？（）今

7、年是每个月 108 元五、产业扶贫政策1、自己发展了什么产业？（种植和养殖业或加工业或旅游和其它服务业） 。现在该产 业是否还在继续做？（是）2、有没有在企业、合作社、大户的带领下发展产业。 （是或不是） 是否有以下这些带动方式？（）1、技术服务 2、分红、 3、托管托养3、是否加入了合作社（成为社员）？（）如果入股合作社，入股方式？（）1、土地 2、自有资金 3、财政资金 4、信贷资金4、合作社的经营情况如何？（好）5、合作社是否给您家分红？（是）6、如果合作社分红，您是否参与了合作社的生产经营活动？（据实）7、得到产业扶贫帮扶措施后，对家里增收是否有帮助？（有明显帮助）六、就业扶贫政策1、

8、建档立卡以来，家里有几人想参加就业培训？（）（注意这个问题，家里有有劳动能力才回答此问题）2、家里实际参加就业培训有几人次？（据实）3、参加培训对找工作或提高就业收入是否有帮助？（有明显帮助）4、建档立卡以来，家里有几人通过政府安排外出务工？（据实）5、建档立卡以来，家里有几人获得了稳定的本地就业机会？（ 据实）6、家里几人获得公益岗位？ （ ） 据实如果有，一般也就一个人 , 回答此项问题的，家 里要有劳动力或弱劳动力7、获得的就业帮扶措施，对家里增收是否有帮助？ （ 有明显的帮扶 ）七、扶贫小额信贷政策1 5/71、您是否知道扶贫小额信贷？（知道）2、您家是否借过扶贫小额贷款？（） 贷或没

9、贷若借过，借了多少（元）？（）据实。（有1.4万元带资入企，有5万元）3、 使用方式是什么？（自贷自用、户贷企用或类似情况）。若是自贷自用，借款主要 用途是什么？（发展种植养殖业或搞个体经营）4、是否能按期还款？（能）5、 若是入股或转借给企业、合作社，期限是多长（年）？（取值范围0-5年）。6、若是入股或转借给企业、合作社，2018年是否得到分红？（分到了）7、若借过扶贫小额信贷，对家庭增收是否有帮助？（有明显帮助）&若没有借过扶贫小额信贷，原因是什么？（没有需求）八、2018年家庭收入登记与核实收入项目登记收入核实收入种植、养殖、经商等经营性净收入（元）务工、上班等工资性收入（元）土地租金

10、、征地、财政和信贷资金分红等财产性收入（元）各类政府补贴、亲友给钱等转移性收入（元）其中，各类政府补贴家庭纯收入合计（可自动生成）（元）家庭人均纯收入（可自动生成）（元）九、家庭增收来源1、建档立卡以来家庭收入是否明显增加？（是）2、 新增收入的最大部分在哪一块？ （ ）（ 1）、种植、养殖、经商等经营性净收入（2）、 务工、上班等工资性收入（3）、土地租金、征地、分红等财产性收入（4）、各类政府补 贴、亲友给钱等转移性收入3、新增收入是否稳定可持续？（是）。这个问题很关键十、驻村帮扶1、村里是否有驻村工作队？（有）2、你对驻村工作队的工作是否认可？（非常认可）3、村两委班子做事是否公道？（公

11、道）4、村两委在工作作风上是否有明显的改进？（有明显改进）5、您家是否有帮扶责任人？（有）6、帮扶责任人对您家是否有帮助？（有明显帮扶）十一、脱贫退出认可度1、建档立卡以来，您家的总体情况（生产生活条件）有何变化？（有明显改善）2、2014年以来，您所在村庄的总体状况（生产生活条件）有何变化？（以前有问题， 现在变好了）（1）、交通出行条件，村内路、农田路都修好了。（2）、电力设施，不管是生活用电，还是生产用电都没问题了（水田用电）。（3）、通讯设施，电话、上网都解决了（ 4）、 饮水及农田水利设施全，用的都是自来水，农田排水都弄好了，下再大的雨没有内涝 了（5）、儿童上学条件，现在都 集中办学了，教学质量都上去了，而且小学和初中都 不要钱（6）、就医看病条件，我们现在村里有村医和卫生室，到县里大医院看都享受 先诊疗后付费，一站式结算，而且报销比例也高了（7）、卫生环境，现在村的环境卫生条件都好了，路是水泥路，有路边沟、还种花、就连贫困户家的卫生也好了，帮扶人有时入户也帮我们收拾（ 8）、文体设施，有文化广场、还有书房，有时县里还来搞文艺下乡活动，丰富我们的文化生活。3、如您家已脱贫