加速康复外科

1、Enhanced Recovery After Surgery 加速康复外科加速康复外科 加速康复外科 ERAS的起源 国外国外起源于心脏外科手术, 现在, 已经扩展到心脏外科、血管外科、关节 外科、眼外科、整形外科、腹腔镜胆囊切除手术、疝手术、胃癌根治术、结 直肠手术等 加速康复外科 加速康复外科的应用 南京军区总院黎介寿院士 在我国南京军区总院的黎介寿院 士等率先（2006年）引入此概念并 加以运用。 他们在结直肠手术、疝手术、胃癌他们在结直肠手术、疝手术、胃癌 手术病人中的研究表明手术病人中的研究表明, FTS, FTS治疗是治疗是 安全、有效的安全、有效的 1 1 1 1刘勇军 刘勇军

2、 管向东管向东 加速康复外科理念及其应用加速康复外科理念及其应用 新医学新医学 2009Vol42009Vol4 No40(4):211No40(4):211 F Fast ast T Track rack S Surgeryurgery FAST Track = ERAS ( Enhanced Recovery After Surgery) 围手术期采取一系列有徇证医学证据的优化措施，以减少或降低手术患者的生理及心 理的创伤应激，从而达到快速康复的目的。 加速康复外科 加速康复外科的应用 2015年7月，中国第一届加速康复外科大会在南京召开 2016年6月，专家共识颁布（中华外科杂志） 加速

3、康复外科 概概 念念 ERAS：围手术期采取一系列有徇证医学证据的优化措施，以减少或降低手术患者的 生理及心理的创伤应激，从而达到快速康复的目的。 基于基于应激应激理论理论 是促使手术病人加速康复的围手术期处理程序是促使手术病人加速康复的围手术期处理程序 应激应激：指机体在受到各种内外环境因素刺激时所出现的：指机体在受到各种内外环境因素刺激时所出现的 非特异性全身反应。非特异性全身反应。 Company Logo 加速康复外科 手术创伤 1 心理因素 2 禁食、疼痛、低温 3 恶心、呕吐、肠麻痹 4 卧床 5 各种医源性操作等 6 手术导致患者发生应激的因素手术导致患者发生应激的因素 作用于下

4、丘脑垂体肾上腺素系统，打破机体内环境稳态 促进分解代谢、降低免疫功能、抑制胃肠道功能、加重心血管 和呼吸系统负担，甚至诱发各种脏器功能不全。 应 激 加速康复外科 手术 疼痛 应激反应/器官功能障碍 恶心、呕吐、肠梗阻 疲劳 活动不便、半饥饿 导尿管、鼻胃管限制 延迟康复 术后恢复 需要多层 面的干预 Wilmore DW ,et al. BMJ. 2001;322(7284):473-476 加速 康复 外科 加速康复 加速康复外科的产生的原因 加速康复外科 要点 1 2 3 4 减少并发症 缩短住院时间减 少住院费用 患者在治疗过程中 更加“舒服” 促进器官功能 早日恢复 江志伟; 黎介寿

5、.中华胃肠外科杂志. 2012. 15(01):12-13 加速康复外科的要点 加速康复外科 2000 年 10-11 天 2009 年 13,800例 4天 7,200例 行单侧THA /TKA术 患者数量 平均住院时间 根据对丹麦 National Patient Registry 项目所有医院报告分析：2009年较2000年， 行单侧THA/TKA术患者数量增加到13800例，平均住院时间减少到4天 Husted, H, et al. Arch Orthop Trauma Surg. 2012;132(1):101-4 借鉴加速康复外科经验，丹麦已获得成功 THA：人工全髋关节置换术 T

6、KA：人工全膝关节置换术 加速康复外科 Kehlet H, et al. Lancet. 2003;362(9399):1921-8 加速康复外科理念已在许多择期手术中取得成功， 结直肠， 骨科， 泌尿， 妇科 术型住院时间 胆囊切除术80%术后当日 开腹子宫切除术2天 阴道子宫切除术术后当日 子宫镜检查门诊手术 开颅手术40% 24小时 乳房切除术90%1天 肺切除术约1天 结肠切除术2-3天 术型住院时间 腹股沟疝修补术1.5-6小时 结肠造口还纳术2-3天 复杂盆腔结直肠手术3-6天 直肠脱垂80%24h 供肾切除1-2天 腹主动脉瘤切除术3天 甲状旁腺手术90%当日 前列腺切除术75%

7、1天 “加速康复外科”的应用现状 加速康复外科 ERAS A consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Fast track surgery 更加全面地重视微创的理念 术前教育 器官功能准备 术监测不良反应及预后 术后早期口服进食 缩短抗生素时间 早期下床活动 口服非阿片类 止痛剂NSAIDs 保持体温及手术室内温度 不常规放置引流管 控制性输液 中胸段硬膜外 止痛麻醉 不放鼻胃管 不禁饮食 术前2h进 水及碳水化合物 不需肠道准备 加速康复外科 ERAS综合优化措施组成 加速康复外

8、科 护士在ERAS中的角色 加速康复外科 v传传 统统 为了避免麻醉和手术过程中导致的误吸 术前8-12h患禁食、术前4h禁饮1 ，甚至在术后，胃肠 道功能未完全恢复前患者还要经受约两到三天的禁食。 v循证证据循证证据 长时间禁食水会导致患者发生口渴、饥 饿、焦虑、脱 水、低血糖等不良反应2-3 营养支持营养支持 1 邢凤梅.手术前后病人的护理M/李乐之，路潜. 外科护理学. 5版. 北京：人民卫生出版社，2012：93. 2 徐海英， 沈伟. 择期手术患者缩短术前禁食禁饮时间的研究 J. 护士进修杂志，2010，25（2）：109-111. 3 王丽姿，李亚洁. 传统术前禁食原则对病人影响的

9、探讨J. 中 华护理杂志，2004，39（4）：262-264. 11 曹路英，何叶. 骨科择期手术术前禁食禁饮情况调查分析J. 齐齐哈尔医学院学报，2010，31（12）：1980-1981. 12 梁淑玲. 择期接台手术患者术前禁食禁水现状调查J. 当代 护士，2011（10）：73-74. v实际情况实际情况 曹路英等11调查了我国骨科择期手术患者，发 现术前实际禁食时间为1220h、禁饮为410h， 明显 长于传统规定时间。 而接台手术患者的现状更不容 乐观，梁淑玲12发现，大部分接台手 术患者的术前禁食时间为1416h，最长为21h；禁饮时间则更长，为 1214h，最长为19h。 加

10、速康复外科 禁食禁饮的影响禁食禁饮的影响 血糖下降， 导致胰岛素分泌减少，胰高血糖素、生长激素、 儿茶酚胺分泌增加，使糖原分解加速，糖生成增加。 促使肌蛋白动员、肝糖异生活化，糖生成增加，以补充血糖。 体内脂肪分解增加，成为机体最主要的能量来源13。 手术是一种创伤，可导致术后产生 胰岛素抵抗15 促使术后胰岛素抵抗的 发生，增加手术创伤的代谢性应激， 影响组织修复和切口愈合，降低机体抗感染的能力17。 加速康复外科 l现代生理学研究发现， 不同食物的排 空速度不同。 l水的排空最快，摄入1h后约95已被 胃排空；其次为固体食物，需要转变 成液态形式后才能排空，一般为46h； 脂肪类食物胃排空

11、最慢10。 l 这为临床上缩短术前禁食禁饮时间， 尤其是缩短透明液体的禁饮时间提供 了生理学依据。 l 1946年，Mendelson7报道， 麻醉期间误吸液量 0.4ml/kg、 pH值2.5的胃内容物即可诱发致命 的 Mendelson综合征，即误吸综合 征。 l 原因是由于全身麻醉状态下喉反射 被抑制，导致误吸的发生率升高。 16 营养支持营养支持 加速康复外科 基于随机对照研究和循证医学的证据，1999年，美国麻 醉医师协会（ASA）4-5重新修订了术前禁食指南， 要求缩短禁食禁饮时间，特别是缩短透明液体的摄入时 间，让患者在舒适而又不增加麻醉风险的状态下接受手 术。 指南规定，任何年

12、龄患者术前2h可以进不含酒精、含少 许糖的透明液体，如清水、茶、咖 啡、果汁等；成人和 儿童术前6h可进易消化食物，如面包、牛奶等，术前8h 可进正常饮食。 营养支持营养支持术前术前 加速康复外科 李幼生.实用临床医药杂志. 2007;11(09):1-3 ERAS 传统护理 术后6h饮食水 全麻清醒后即刻饮水 （无麻醉反应）4h后进流食 饮水2000ml，进食易消化食物 肠道功能正常，正常饮食 18 营养支持营养支持-术后术后 注意观察胃肠道反应 加速康复外科 早期活动早期活动 清醒后即刻按需枕枕 加速康复外科 ERAS：一系列围手术期措施的综合应用 Guidelines for imple

13、mentation of enhanced recovery protocols - December 2009 术后 术前咨询和培训 禁食要求 预防深静脉血栓 预防性抗生素 预防镇痛 术前术中 STEP1STEP 2STEP 3 体温控制 手术径路和切口 引流 麻醉 术后镇痛 术后营养支持 早期活动 防治恶心呕吐 加速康复外科 急性术后疼痛处理不足的影响 疼痛不缓解引起的免疫抑制 延缓伤口愈合 恢复延迟 术后感染风险增加 严重术后疼痛 增加出现慢性疼痛的风险 交感激活 使患者易发生不良事件 如心肌缺血或肠梗阻 下地活动推迟 增加血栓栓塞事件风险 推迟出院 给医院造成负面影响 病人满意度低，影

14、响医院 声誉 住院时间延长 增加再入院风险 增加治疗费用 增加发生医疗诉讼的风险 心理影响 焦虑、抑郁 对患者 及医院 的影响 Oderda G. Pharmacotherapy. 2012;32(9 Suppl):6S-11S. 加速康复外科 手术后应激并非完全不可避免手术后应激并非完全不可避免 1 ERAS给我们的启示给我们的启示 -疼痛 -导管 -操作 - 围手术期禁食并非必需 术后卧床并非不可避免 加速康复外科 多种优化方法组合多种优化方法组合 2 ERAS给我们的启示给我们的启示 才能产生良好效果 -止痛 -营养 -护理 - 并非一种方法的结果 加速康复外科 多部门协作是成功关键之一多部门协作是成功关键之一 3 ERAS给我们的启示给我们的启示 -外科 -麻醉 -护理 -营养 - 加速康复外科 主要目标：主要目标：Early recovery 4 ERAS给我们的启示给我们的启示 ERAS主要目标不是Fast，不是早期出院 也非省钱 主