标准住院病历模板(版)_____

1、住院病历姓名： ./性别：女年龄： 22 岁职业：民族：汉族婚姻：未婚出生地：杭州市住址：杭州西湖区入院日期： 2014-8-14 9:00记录日期： 2014-8-14 10:00病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠主诉 咳嗽、咳痰 1 年，发现 HIV 阳性 8 月。现病史 患者 2013 年 8 月份开始出现咳嗽、 咳痰， 咳少量白粘痰，在湖南当地医院住院， 诊 断“肺结核” ，予以异烟肼、利福平抗结核治疗，症状改善出院。坚持服用结核药 半年后自行停药， 2013 年 12 月 23 日体检中查 HIV 抗体阳性，并经过衡阳市 CDC 确证，当时 CDC 为 308 个，未诊治。后仍有反复

2、咳嗽、咳痰，无明显发热、盗汗， 患者未定期复查。一周前在我院复查胸部CT ，显示“右肺毁损、左肺病变，考虑结核”，门诊以“ AIDS 、肺部感染”收入我科。患者自起病以来，精神可，睡眠一 般，食纳差，大小便正常，发病至今体重无明显变化。既往史 既往身体健康，否认高血压、糖尿病史，否认特殊药物、食物过敏史，预防接种史 不详，无手术外伤史，无输血史。系统回顾头颈五官 无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史呼吸系统 无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等循环系统 无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高史消化系统 无嗳气、反酸

3、、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。泌尿系统 无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿史造血系统 无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄 疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛史内分泌与代谢系统 无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖 或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。肌肉骨骼系统 无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩神经系统 无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐精神状态 无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史 。个人史 生于

4、原籍， 长于原籍， 无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好， 否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史。男友为 HIV 携带者。月经史 14 岁 4-5/ 28-30 ，经量正常，无痛经，末次月经： 2014 年 6 月 16 日，停经 2 月。 婚育史 未婚未育，家人体健 。家族史 家族中无遗传性疾病及传染病史。体格检查体温 37oC脉搏 80 次/分呼吸 18 次/分血压 110/70mmHg一般状况 发育正常，营养良好，体型正常，呈急性面容，神志清楚。皮肤粘膜温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点淋巴结 全身浅淋巴结无肿大头部 头型正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部

5、无疤痕眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常耳：无流脓及乳突压痛，听力正常鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑颈部 无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大 胸部 胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。左乳外观正常，可扪及鸡蛋大小硬结，有 压痛，无波动感。肺脏：视：呼吸运动两侧相等触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。叩:呈浊音，肺下界位于右侧锁骨中线上第6肋间，肩胛线第10

6、肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。听：呼吸音粗糙，双下肺可闻及干湿罗音。心脏：视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内 1.0cm。搏动范围直径约 1.5cm触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上叩:心脏相对浊音界如下：右侧（cm）肋间左侧（cm）2.532.5m43IV7V8.5锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米听：心率80次/分，心律整齐，无心包摩擦音桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率80次/分。周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音腹部视：腹对称，未可胃肠型，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。 触：无压痛、反跳痛

7、，肝、脾和肾未触及。叩：无移动性浊音，听：无肠鸣音亢进，无振水音。肛门与直肠：无肛裂、脱肛、痿管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。外生殖器：阴毛分布不正常，外阴发育正常骨骼肌肉：脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常。神经系统： 深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Bab in ski征（一），Oppe nheim 征（）， Kernig 征（）， Brudz in ski 征（一）。实验室及其他检查2013年12月23日衡阳市 CDC查HIV抗体阳性确诊。我院 CT ，示“右肺毁损、左肺病变，考虑结核”病历摘要患者 2013 年 8 月份

8、开始出现咳嗽、咳痰，咳少量白粘痰， 在湖南当地医院住院，诊断“肺结核”，予以异烟肼、利福平抗结核治疗，症状改善出院。坚持服用结核药半年后自行停药， 2013 年 12 月 23 日体检中查 HIV 抗体阳性，并经过衡阳市 CDC 确证，当时 CDC 为308 个，未诊治。后仍有反复咳嗽、咳痰，无明显发热、盗汗，患者未定期复查。一周前在 我院复查胸部 CT ，显示“右肺毁损、左肺病变，考虑结核” ，门诊以“ AIDS 、肺部感染”收入 我科。患者自起病以来，精神可，睡眠一般，食纳差，大小便正常，发病至今体重无明 显变化。患者男友为 HIV 携带者。婚育史、家族史无特殊。o体检：体温 37 C,脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg 。神志清楚，呼吸 运动正常，颜面口唇无发绀。呼吸音粗糙，双下肺可闻及干湿罗音，心率80 次 /分，心率整齐，无心包摩擦音。左乳外观正常，可扪及鸡蛋大小硬结，有压