《安全监督表格》（Word）

1、附件1安全监督工作计划一、工程基本情况 工程名称： 工程地址： 施工许可证号： 结构形式： 建筑层数： 工程规模： 合同造价： 计划开工日期： 计划竣工日期： 建设单位 单位名称： 项目负责人： 联系电话：勘察单位 单位名称： 项目负责人： 联系电话：设计单位 单位名称： 项目负责人： 联系电话： 监理单位 单位名称： 资质等级： 项目总监：执业资格证编号：联系电话： 施工单位 单位名称： 企业资质编号： 安全生产许可证编号： 项目经理： 联系电话： 项目经理执业资格证编号： 安全生产考核合格证编号：专职安全生产管理人员安全生产考核合格证编号 联系 电话其它单位单位名称：资质等级：项目负责人：

2、联系电话：二、危险性较大的分部分项工程情况工程清单计划工期如涉及请在括号里打一、基坑支护、降水工程（ ）开挖深度超过3米（含3米）或虽未超过3米但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护，降水工程。（ ）二、土方开挖工程（ ）开挖深度超过3米（含3米）的基坑（槽）的土方开挖工程。（ ）三、模板工程及支撑体系（ ）（一）各类工具式模板工程：包括高大模板、滑膜、爬模、飞模等工程。（ ）（二）混凝土模板支撑工程：搭设高度5米及以上；搭设跨度10米及以上；施工总荷载10KN/及以上；集中线荷载15KN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。（ ）（三）承重支撑体系：

3、用于钢结构安装等满堂支撑体系。（ ）四、起重吊装及安装拆卸工程（ ）（一）采用非常规起重设备、方法，且单件起重重量在10KN及以上的起重吊装工程。（ ）（二）采用起重机械进行安装的工程。（ ）（三）起重机械设备自身的安装、拆卸。（ ）五、脚手架工程（ ）（一）落地式钢管脚手架工程。（ ）（二）附着式整体和分片提升脚手架工程。（ ）（三）悬挑式脚手架工程。（ ）（四）吊篮脚手架工程。（ ）（五）自制卸料平台、移动操作平台工程。（ ）（六）新型及异型脚手架工程。（ ）六、拆除、爆破工程（ ）（一）建筑物、构筑物拆除工程。（ ）（二）采用爆破拆除的工程。（ ）七、其他（ ）（一）建筑幕墙安装工程。（

4、 ）（二）钢结构、网架和索膜结构安装工程。（ ）（三）人工挖孔桩工程。（ ）（四）地下暗挖、顶管及水下作业工程。（ ）（五）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。（ ）超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单（方案需专家论证）（ ）一、深基坑工程（ ）（一）开挖深度超过5米（含5米）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。（安全等级）（ ）（二） 开挖深度虽未超过5米，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。（ ）二、模板工程及支撑体系（ ）（一）工具式模板工程：包括滑膜、爬模、飞模工程

5、。（ ）（二）混凝土模板支撑工程：搭设高度8米及以上；搭设跨度18米及以上；施工总荷载15KN/及以上；集中线荷载20KN/m及以上。（ ）（三）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。承受单点集中荷载700kg以上。（ ）三、起重吊装及安装拆卸工程（ ）（一）采用非常规起重设备、方法，且单件起重重量在100KN及以上的起重吊装工程。（ ）（二）起重量300KN及以上的起重设备安装工程；高度200米及以上的起重吊装工程（ ）四、脚手架工程（ ）（一）搭设高度50米及以上的落地式钢管脚手架工程。（ ）（二）提升高度150米及以上的附着式整体和分片提升脚手架工程。（ ）（三）架体高度20米及以

6、上的悬挑脚手架工程。（ ）五、拆除、爆破工程（ ）（一）采用爆破拆除的工程。（ ）（二）码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。（ ）（三）可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其他建、构筑物安全的拆除工程。（ ）（四）文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌控制范围的拆除工程。（ ）六、其他（ ）（一）施工高度50米及以上的建筑幕墙安装工程。（ ）（二）跨度大于36米及以上的钢结构安装工程；跨度大于60米及以上的网架和索膜结构安装工程。（ ）（三）开挖深度超过16米的人工挖孔桩工程。（ ）（五）地下暗挖、顶管及水

7、下作业工程。（ ）（六）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。（ ）三、监督实施监督人员将依照法律法规和工程建设强制性标准，通过抽查、抽测现场实物，查阅施工合同、施工图纸、管理资料等方式对工程建设责任主体的安全生产行为、施工现场的安全生产状况和安全生产标准化开展情况进行安全监督抽查，工程项目危险性较大的分部分项工程作为重点抽查内容。针对本工程项目实际情况，结合监督工作要求，确定本工程施工安全监督检查频次为： ，并结合项目实际适当调整。四、监督措施1、监督人员在抽查过程中发现工程项目施工现场存在安全生产隐患的，将下达安全监督限期整改通知书；存在重大安全隐

8、患的，将下达安全监督停工整改通知书，并责令相关责任主体进行整改。2、对责令限期整改的工程项目可以视情况进行抽查，发现安全隐患整改仍不到位的，责令停工整改。3、责令停工整改的工程项目必须进行复查，对安全隐患整改到位的，方可恢复施工。发现安全隐患整改仍不到位的，将对有关工程建设责任主体和责任人员按照规定的权限和程序依法实施行政处罚。4、工程建设责任主体拒不执行停工整改指令，有发生生产安全事故危险的，在保证安全前提下，监督机构经主要负责人批准后，将采取有效措施，依法强制工程建设责任主体停工整改。5、工程建设责任主体和责任人员的安全生产不良行为将计入诚信档案。6、工程项目安全生产标准化考评结果、工程建

9、设责任主体及责任人员的处罚结果将向社会公开。五、廉政要求为确保施工安全监督有效、健康开展，监督人员承诺遵守以下廉政要求： 1、不事先告知被检查单位（个人）;2、不接受被检查的单位（个人）可能影响公正执行公务的各种馈赠和宴请;3、不借工作之便向建设、施工单位推荐设备、材料。编制人员： 审核人员: 安全监督机构盖章 年 月 日 附件2限期整改通知书 第（ ）号 （单位名称）：你单位参建的 （工程名称），经抽查发现存在以下问题： 。 上述问题，违反了以下法律法规、标准规范或规范性文件的规定： 。 请你单位对上述问题于 年 月 日前整改完毕，并将整改完成材料报送我单位。相关单位及人员：建设单位： 项目

10、负责人： 施工单位： 项目经理： 监理单位： 项目总监： 其它单位： 项目负责人： 监督人员： （安全监督机构盖章） 年 月 日 注：此表监督机构，建设、施工、监理等有关单位各留存一份。可加附页。附件3停工整改通知书 第（ ）号 （单位名称）：你单位参建的 （工程名称），经抽查发现存在以下问题： 。 上述问题，违反了以下法律法规、标准规范或规范性文件的规定： 。 请你单位于 年 月 日起，在 范围内停止施工，对上述问题立即进行改正，同时从危险区域撤出作业人员。整改完毕后，请将整改完成的相关资料于 年 月 日前报送我单位，并提出恢复施工申请。经我单位复查通过后，方可恢复施工。受检单位项目负责人（

11、总监、经理）： 相关单位及人员：建设单位： 项目负责人： 施工单位： 项目经理： 监理单位： 项目总监： 其它单位： 项目负责人： 监督人员： （安全监督机构盖章） 年 月 日 注：此表监督机构，建设、施工、监理等有关单位各留存一份。附件4安全隐患整改完成报告书 （安全监督机构名称）：我单位 （单位名称）在建的（工程名称），经抽查，自 年 月 日起，被责令限期（停工）整改。我单位依据（ ）整改通知书第（ ）号的要求进行了改正。经建设、施工、监理三方责任主体单位进行检查验收已达到继续施工条件，现向 （监督机构名称）申请复查后，（恢复）继续施工。附件：安全隐患整改报告（整改报告须由建设、施工、监理

12、单位项目负责人签字并加盖单位公章，附必要的图示资料）（单位盖章） 年 月 日附件5工程恢复施工通知书 第（ ）号 （单位名称）：你单位参建的 （工程名称），因存在安全隐患，被我单位责令自 年 月 日起停工整改。现经我单位复查，已达到继续施工的条件，准予自 年 月 日起恢复施工。（安全监督机构盖章） 年 月 日 注：此表监督机构，建设、施工、监理等有关单位各留存一份。附件6安全监督抽查记录第（ ）号 年 月 日对 （工程名称）实施施工安全监督抽查，该工程施工形象进为 。现将本次监督抽查情况记录如下：一、抽查范围： 。二、抽查内容： 。三、抽查结果： 。 附件：有关图片资料。监督人员： 年 月 日

13、 附件7中止施工安全监督报告书 （监督机构名称）：我单位 （建设单位名称）在建的（工程名称），在建设过程中因 。故中止施工，中止日期自 年 月 日起，在中止施工期间，我单位已采取加强施工现场安全管理措施，特此报告。附件：安全保障措施资料。（建设单位盖章） 年 月 日 附件8中止施工安全监督告知书第（ ）号 （建设单位名称）：因你单位建设的 （工程名称）中止施工，自本告知书下发之日起，我单位中止对 （工程名称）的施工安全监督。请你单位在中止（工程名称）施工期间加强施工现场安全管理。工程恢复施工前，应当报告施工许可证发证机关，向我单位办理恢复施工安全监督手续。负 责 人： 监督人员： 联系电话：

14、（安全监督机构盖章） 年 月 日 附件9恢复施工安全监督报告书 （监督机构名称）：我单位 （建设单位名称）参建的 （工程名称），在自 年 月 日起中止施工，现准备于 年 月 日起恢复施工，特此报告。附件：建设、监理、施工单位项目负责人签字并加盖单位公章的复工条件验收报告。（建设单位盖章） 年 月 日 附件10恢复施工安全监督告知书第（ ）号 （建设单位名称）： 因你单位建设的 （工程名称）恢复施工，自本告知书下发之日起，我单位恢复对 （工程名称）的施工安全监督。负 责 人： 监督人员： 联系电话： （安全监督机构盖章） 年 月 日 附件11终止施工安全监督报告书 （监督机构名称）：我单位 （建

15、设单位名称）参建的 （工程名称）已完工，现向你单位提交经建设、监理、施工单位确认的工程施工结束证明书及建设、监理、施工单位审核的项目安全生产标准化自评报告，并申请终止施工安全监督，特此报告。附件：一、 工程施工结束证明书。二、 工程项目安全生产标准化自评报告。（建设单位盖章） 年 月 日 附件12终止施工安全监督告知书第（ ）号 （建设单位名称）：因你单位建设的 （工程名称）终止施工，自本告知书发之日起，我单位终止对 （工程名称）的施工安全监督。负 责 人： 监督人员： 联系电话： （安全监督机构盖章） 年 月 日附件13安全生产标准化考评结果告知书 第（ ）号 （施工单位名称）：你单位建设的

16、 （工程名称），按照有关规定，结合日常安全监督情况，安全生产标准化考评结果为 （优良、合格、不合格）。对考评结果有异议的，请在收到本告知书5个工作日内向我单位提出复核申请，并提交相关资料。（安全监督机构盖章） 年 月 日注：此表工程监督机构，建设、施工、监理等单位各留存一份。附件14工程项目施工安全监督档案资料目录1、施工安全监督手续资料；2、施工安全监督告知书；3、施工安全监督工作计划及变更信息；4、危险性较大的分部分项工程专家论证报告；5、施工安全监督抽查记录及相关材料；6、建设单位提交的中止施工安全监督的申请和中止施工安全监督告知书；7、建设单位提交的恢复施工安全监督的申请、复工条件验收

17、报告和恢复施工安全监督告知书；8、建设单位提交的终止施工安全监督的申请、工程施工结束证明和终止施工安全监督告知书；9、安全生产标准化自评材料和工程项目安全生产标准化考评结果告知书；10、监督机构确定存档的其他资料。附件15 安全监督工作流程编制施工安全监督工作计划依据监督计划，实施安全监督施工现场存在安全生产隐患施工现场无安全生产隐患责 令立即整改查验中止施工安全监督报告书及安全保障措施资料下达施工安全监督限期整改通知书下达施工安全监督停工整改通知书中止施工项目提交施工安全监督安全隐患限期整改（停工）报告书查验整改报告，必要时现场抽查查验整改报告，必要时现场抽查提交施工安全监督安全隐患限期整改（停工）报告书整改停工整改发放恢复施工通知书实施行政处罚或移交有关部门处理不符合逾期不整改符合填写施工安