《职业卫生档案》

1、编号：zywsz001用人单位职业卫生档案（汇总档案）单位 *有限公司 （公章）负 责 人建档时间 2017.1.27（附表一企业名称注册地址 法定代表人（主要负责人或实际控 制人）用人单位基本情况汇总一览表组织机构代码工作场所地址联 系 电 话所属行业从业人员数 (人)女职工人数（人） 专职职业卫生管理人数(人)应职业卫生培训 人数(人)职业病危害 作业岗位数 (个) 应职业病危害控 效 果 评 价 项 目 数 (个)登记注册类型 接触职业病危害因素人数 (人)外协工人数（人） 兼职职业卫生管理人数(人)实际职业卫生 培训人数 (人)应职业病危害 预评价项目数 (个)实际职业病危害控 效果评

2、价项目数 (个)有限责任公司企业规模合同告知职业病危 害人数(人)农民工人数（人） 建立职业健康监护档案人数 (人) 设置警示标识岗位数(个)实际职业病危害预 评价项目数 (个)职业病危害申报小型已申报未申报已培职业健康应检查人数(人)实际职业健康检查人数 (人)主要负责人职业 训 卫生培训 未培岗前在岗离岗岗前在岗离岗训新发职业病病例数(人)累计职业病病例数(人)合计尘肺职业中毒噪声聋职业性皮肤病合计尘肺职业中毒噪声聋职业性皮肤病职业病危害因素接触人数 (人)检测点数（个 )达标点数 (个)1.粉尘(小计)(1)其他粉尘fcfc12.化学毒物(小计) (1)汽油3.物理因素(小计) (1)噪

3、声4.生物因素(小计)(1)炭疽杆菌 hxhx1wlwl1swsw1填表人：部门负责人：主要负责人：填表时间：年月日编号：zywsf001用人单位职业卫生档案（职业卫生管理机构和职业病防治责任制文件）单位 * 有限公司 （公章）负 责 人建档时间 2017.1.27（内部资料注意保密 专人保管）表 1-1职业卫生管理机构与组成人员一览表填表时间：年月日职业卫生管理机构名称组成姓名性别所在部门职务职称专/兼职是否经过安监 门职业卫生培主要负责人分管负责人部门负责人具体负责人管理人员注：本表记录用人单位职业卫生管理人员基本情况，人员变化时本表应重新填写并同调整前编号：zywsf002用人单位职业卫

4、生档案（职业卫生管理规章制度、操作规程）单位 *有限公司 （公章）负 责 人建档时间 2017.1.27（内部资料注意保密 专人保管） 制表 2-1职业卫生管理制度、操作规程一览表序号12123456789101112三12管理制度、操作规程名称 职业病防治计划和实施方案职业卫生管理规章制度职业病危害警示与告知制度职业病危害项目申报制度职业病防治宣传教育培训制度职业病防护设施维护检修制度职业病防护用品管理制度职业病危害因素监测与评价管理制度 建设项目职业卫生“三同时”管理制度 劳动者职业健康监护及其档案管理制度 职业病危害事故处置与报告制度 职业病危害应急救援与管理制度 职业病防治工作自检自查

5、制度 职业病防治责任制度岗位职业卫生操作规程实施时间2017.1.52017.42017.42017.42017.42017.42017.42017.42017.42017.42017.42017.42017.42017.42017.42017.4实施部门综合办全厂全厂全厂全厂全厂全厂全厂全厂全厂全厂全厂全厂全厂全厂全厂注：1）本表记录用人单位职业卫生管理制度和操作规程，每年度的职业病防治计划和实施方案应及2）岗位职业卫生操作规程与其他操作规程合并的，内容必须有职业病防护设施、应急救援设施和个表 2-2职业病防治法律、法规、规范、标准、文序号来发文日 期职业卫生法律、法规、规章、 规范、标准、

6、文件名称编号实施时间发布1234567注：1）本表记录用人单位收集的职业病防治法律、法规、规范、标准和文件，文件包括上级机 2）发布部门是指发文机关或企业发文部门。编号：zywsf003用人单位职业卫生档案（工作场所职业病危害因素种类清单、 岗位分布以及作业人员接触情况等资料）单位 * （公章）负 责 人建档时间 2017.1.27（内部资料注意保密 专人保管）表 3-1-1生产工艺流程图注：1）本图为生产工艺流程图示例。用人单位应根据本单位实际绘制工艺流程图，注明存在职业 2）生产工艺流程图按产品或车间流程绘制；3） 生产工艺流程用方框标明工艺、装置和设备的名称，用箭头标明工艺流程；4） 生

7、产工艺发生变化及时更新生产工艺流程图，并将变化前工艺流程图一并归档。表 3-2工作场所职业病危害因素清单、岗位分布及人员接部门/车间岗位名称序号 姓名 性别粉尘名称及 接触时间化学毒物名称及接触时间生产合总计计岗位数：岗位数：人数： -总人数：-种类数：人数：种类数：人数：种类数：人数：种类数：人数：填表人：部门负责人：注：1）本表记录用人单位职业病危害因素及岗位分布、人员接触情况，每年 1 月份填写，内容2）接触时间是指每个班接触时间，以小时计，可在职业病危害因素种类后以括号内的数字3）合计是指一个部门或车间汇总情况，总计是指用人单位汇总情况； 4) 其他危害因素是指生物因素、放射性危害因素

8、等；5）岗位人员变动时，应及时将变动情况填入表 3-3。表 3-3人 员 变 动 表姓名性别部门/车间现岗位原岗位（单位） 调入/调出时间备注注：本表记录用人单位各岗位人员每年变动情况。本表应和表 3-2 一并存放归档。表 3-4产生职业病危害的设备、材料及警示标识一序号 设备、材料名称 生产或供货单位用量/产量 （吨年）主要成分可能产生的职业病 危 害 因 素使 用 的作业场所用12345678910填表人：韩克新部门负责人： 韩克新注：1）本表记录用人单位产生职业病危害的设备、材料，材料是指各种原辅材料及产品、副产2）设备、材料名称按工艺流程顺序填写，先填设备，后填材料； 3）产量的单位可

9、根据企业实际情况填写；4）警示标识设置种类是指“图形标识”、“警示线”、“警示语句”、“告知卡”等，详见 gbz15编号：zywsf004用人单位职业卫生档案（职业病防护设施、应急救援设施基本信息， 以及其配置、使用、维护、检修与更换等记录档案）单位 *有限公司 （公章）负 责 人建档时间 2017.1.27（内部资料注意保密 专人保管）表 4-1主要职业病防护设施、应急救援设施配置基本一、职业病防护设施基本信息序号设施名称型号固定资产原值 （万元）使用车间岗位用途生产厂家1可燃气体报警仪10000.6生产监测临沂234 二、应急救援设施基本信息序号设施名称型号固定资产原值 （万元）使用车间岗

10、位用途生产厂家1正压式空气呼吸器rhzkf-6.8/300.72生产应急救援南京安发安全 有限公司2防护服轻型0.2生产应急救援南京安发安全 有限公司3防毒面具fmj080.07生产应急救援国营第九零八4洗眼器tb-2030.06生产应急救援临沂5 填表人：部门负责人注：1）本表记录用人单位职业病防护设施、应急救援设施配置情况，按工艺流程顺序填写； 2）使用状态是指正常、异常、停用等状态；3）如配置发生变化应重新填写，并与变化前配置表一并归档。表 4-2职业病防护设施、应急救援设施检修 /维护/更换一、职业病防护设施检修/维护/更换情况序号检修/维护/更换部门检修/维护/更换时间设备、设施名称

11、所在车间岗位检修1综合办2013.9可燃气体报警仪生产二、应急教授设施检修/维护/更换情况序号检修/维护/更换部门检修/维护/更换时间设备、设施名称所在车间岗位检修注： 1 ）本表记录用人单位职业病危害防护设施、应急救援设施的检修、维护与更换汇总情况或”更换”和其他事项；2）本表每半年汇总归档，其日常记录可由检修、维护、更换实施部门保存。编号：zywsf005用人单位职业卫生档案（工作场所职业病危害因素检测、评价报告与记录）单位 *有限公司 （公章）负 责 人建档时间 2017.1.27（内部资料注意保密 专人保管）表 5-1职业病危害因素浓度（强度）日常监测监测部门：监测日期车间/部门岗位或

12、工种职业病危害因素名称接触限值监测结果是注：1）本表记录用人单位进行的职业病危害因素日常监测情况； 2）是否达标填写“达标”或“不达标”。表 5-2职业病危害因素检测报告情况记录序号检测报告名称编制机构名称检测报告编号委托检1职业病危害因素检测报告书 博山区疾病预防控制中心13jp017过滤、反应釜、 罐区注：1）本表记录用人单位委托职业卫生技术服务机构开展检测情况；2）委托检测点填写所有检测的“车间/部门”、“岗位或工种”及工艺、材料、设备、设施表 5-3职业病危害现状评价报告情况记录序号现状评价报告名称编制机构名称现状评价报告编号委托评价注：1）本表记录用人单位委托职业卫生技术服务机构开展

13、现状评价情况； 2）委托评价车间/区域指现状评价覆盖的整个用人单位。表 5-4职业病危害因素监测 /检测/现状评价超标整监测/检测/ 现评日期车间/部门/岗 超标岗位/工 职业病 监测/检测/ 监测/检测/现接触限值位/工种/区域 种/或区域 危害因素 现评结果 评机构 /部门整改措施2013.7.15过滤 毒物汽油 300mg/m 6博山疾控中心注：本表记录用人单位进行的日常监测和有资质的职业卫生技术服务机构进行的定期检测和现状评编号：zywsf006用人单位职业卫生档案（职业病防护用品配备、发放、维护与更换等记录）单位 *有限公司 （公章）负 责 人建档时间 2017.1.27（内部资料注

14、意保密 专人保管）表 6-1职业病防护用品购买基本信息记录序号123456防护用品名称防毒口罩防尘口罩胶手套布手套带胶手套工作鞋型号/参数半面罩半面罩五指五指五指购买日期2013.5.42013.5.42013.10.42013.10.42013.10.42013.6.16购买数量93020202022购买厂家 / 供应商名称德银物资公司德银物资公司德银物资公司德银物资公司德银物资公司德银物资公司购买厂家许可证 / 供应商销售证号xk20-301-00145xk20-301-0040378910111213141516171819填表人：审核人：注：本表记录用人单位职业病防护用品购买情况基本信

15、息，及时整理汇总归档。表 6-2职业病防护用品发放/更换/维护记录序号车间/岗位（工种）品名发放周期数 量型号防护类型日期生产防毒口罩6 月1半面罩呼吸防护2013生产防尘口罩月1半面罩呼吸防护2013.1生产胶手套月1半面罩呼吸防护2013.1生产带胶手套月1半面罩手部防护2013.1生产布手套2 月1半面罩手部防护2013.1生产工作鞋6 月1布足部防护2013注： 1）本表记录用人单位职业病防护用品发放、更换与维护情况，每半年整理汇总归档，备注栏护”和其他事项；2）发放周期以“月”为单位，随时发放的可标注“随时”；3）防护类型是指“头部防护” 、“呼吸防护”、“眼面部防护”、“听力防护”

16、、“手部防护”、“落防护”、“劳动护肤”、“逃生防护”等，详见山东省劳动防护用品配备标准db37/1922编号：zywsf007用人单位职业卫生档案（主要负责人、分管负责人、职业卫生管理人员和 职业病危害严重工作岗位的劳动者，及因变更工艺、 技术、设备、材料或岗位调整导致职业病危害因素发生变化等相关人员职业卫生培训）单位 *有限公司 （公章）负 责 人建档时间 2017.1.27（内部资料注意保密 专人保管）表 7-12017年度职业卫生培训计划序号1培训时间2017.3.18培训内容职业危害因素 个体防护培训部门/地点会议室培训对象全体员工主讲人填表人：韩克新审核人：韩克晓制定日期： 201

17、3 年 1 月 20 日注：历年职业卫生培训计划要与此表一并存档。表 7-2职业卫生培训记录培训时间培训部门主 讲 人2013.8.18安全科培训内容培训地点记 录 人职业危害因素 个体防护会议室参加人员 （注明人数）1、职业危害因素的分类和识别及措施 2、个体防护的使用和维护主要内容填表人：韩克新注：1）本表记录用人单位职业卫生培训的主要内容；2013 年 8月 18 审核人：韩克新日2）开展所有职业卫生培训均应附职业卫生培训记录（表 7-2）。表 7-3主要负责人（分管负责人）、职管员职业卫生培训情况主要负责人（分管负责人） xxx（姓名）职业卫生培训信息序号培训时间培训内容培训部门考核结

18、果 培训证书编号职业卫生管理人员 xxx、xxx、xxx 、xxx（姓名）职业卫生培训信息序号培训时间培训内容培训部门考核结果 培训证书编号填表人：审核人：注：1）本表记录用人单位主要负责人（分管负责人）、职管员职业卫生培训情况； 2）职业卫生培训记录（表 7-2）一并存档。表 7-4职业病危害严重岗位劳动者职业卫生培训情况部门/车间 工种/岗位接触职业病 接触 危害因素名称 人数发证机构证书编号证书 复训（换证） 有效期 时间填表人：审核人：注：1）职业卫生培训记录（表 7-2）一并存档；2）职业卫生培训相关考核材料（如试卷等）一并存档； 3）职业卫生培训现场影像资料一并存档。表 7-5主要

19、负责人（分管负责人）、职管员职业卫生培训证序号姓名职务培训时间发证机构证书编号证书有效期注：1）本表记录用人单位主要负责人、分管负责人、职业卫生管理人员经安监部门职业卫生培训情2）职业卫生培训记录（表 7-2）一并存档；上级进行培训的，培训结束后填写职业卫生培表 7-6职业卫生日常培训一览表序号培训时间培训范围培训类别参加人数培训部门培训内容培1 2017.3.18全体员工在岗19综合办职业危害因素 个体防护理注：1）本表记录用人单位组织的职业卫生日常培训情况，职业卫生培训记录（表 7-2）一2）培训范围是指全员、中层、班组长、作业人员等；3）培训类别是指上岗前职业卫生培训、在岗期间定期职业卫

20、生培训、因变更工艺、技术导致劳动者接触职业病危害因素发生变化而重新进行上岗前的职业卫生培训等； 4）培训方式是指理论培训或实际操作培训。：编号：zywsf008用人单位职业卫生档案（职业病危害事故报告与应急处置记录）单位 *有限公司 （公章）负 责 人建档时间 2017.1.27（内部资料注意保密 专人保管）淄博市安全生产监督管理局表 8-1职业病危害事故处理与应急处置记录记录时间记录人事 故 发 生 时 间事 故 发 生 地 点罹患职业病人员名单事故起因发生经过调查结果应急处置过程是是否向有关部门报告接报部门电话否填表人：审核人：注：职业病救治、诊断、调查及应急处置等相关记录和影像资料一并存

21、档。编号：zywsf009用人单位职业卫生档案（劳动者职业健康检查结果汇总资料，存在职业禁忌证、 职业健康损害或者职业病的劳动者处理和安置情况记录）单位 *有限公司 （公章）负 责 人建档时间 2017.1.27（内部资料注意保密 专人保管）表 9-1劳动者职业健康检查结果汇总表检查日期检查机构体检种类应检人数实检人数接触职业病危 害因素名称未见异常检查结复查2017.6.15在岗1313噪声、毒物苯注：1）本表记录用人单位接触职业病危害劳动者职业健康检查情况；2）检查机构是指具有卫生行政主管部门认定的有相应资质的职业健康体检、诊断机构； 3）体检种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后

22、医学随访等检查。表 9-2用人单位职业健康检查处理、安置记录序号姓名性别出生年月部门/车间/工 种（岗位）接害年限检查时间检查结果复查时间复查结果诊断时间诊断结果处1注：1）本表记录用人单位职业健康检查结果处理安置情况；2）处置情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断等处理和安置情3）接害年限是指与造成职业损害有关的接触职业病危害因素的年限； 4）本记录包括用人单位设立以来所有职业病病例。表 9-3职业健康检查结果告知记录职业健康检查机构：检查时间： 2013 年 6 月 15 日部门/车间岗位单位是否已书面 告知健康检查结 果（是/否）劳动者本人签字签字时间备注注：本表记录用人单位职业健康检查告知情况，应在告知劳动者职业健康检查结果时填写。编号