医疗技术管理系统持续改进

1、实用文档医疗技术管理评审标准评价要点431医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、 部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原 则，技术应用安全、有效。CBA431.1依据法律法规开 展医疗技术服务，与功能任务相适应。【C】1.医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目 范围要求，并与功能任务相适应。V2.有指定部门负责医疗技术管理工作，有统 的审批、 管理流程。V3.有禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度与程 序。V【B】符合“C,并1.管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求。V2.职能部门履行监管职责。V【A】符合“ B”，并有完整的管理资料，无违

2、法违规开展医疗技术服务的记 录。X原因：需要完善相关管理资料431.2医学伦理委员会 承担医疗技术伦 理审核工作。（可 选，经省卫生厅 批准特许开展“第三类医疗技 术临床应用资 格”的医院，贝S【C】1.由医学伦理委员会（或医师资格管理组织、或其他适 宜的可履行职能的组织）承担医疗技术伦理审核工作， 重点是器官移植、第二类医疗技术临床应用资格的审 核。X原因：与我科关系不大2.有医学伦理审核的回避程序。X原因:与我科关系不大本项为“必选”)3.伦理委员会讨论“结论”记载入相关病历。X原因：与我科关系不大【B】符合“C,并职能部门和伦理委员会对医疗技术实施，履行全程监 管。X原因：与我科关系不大

3、【A】符合“ B”，并医院开展的医疗技术经过伦理委员会讨论通过， 无违规 擅自开展医疗技术案例。X原因:与我科关系不大432医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理办法规定，不应用未 经批准或已经废止和淘汰的技术。建立医疗技术目录，并根据医院开展 医疗技术状况实行动态管理、分级分类管理、监督评价和档案管理制度， 临床应用新技术应按规疋报批。CBA4.3.2.1建立医疗技术管 理制度，实行医 疗技术分级分类 管理。【C】1.有医疗技术管理制度。V2.落实一、二类医疗技术管理，实行分级分类管理。X原因：超出 我科技术 水平3. 一类技术经过医院审核批准，二类技术经医院审核后 报送相应的技术审核机构审核

4、和相关卫生行政部门批 准。X原因：超 出我科技 术水平4.开展三类技术和高风险技术具有卫生行政部门批准 文件。X原因：缺少相关文件5.每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交二、三类医疗技术临床应用情况报告。X原因：没有相关报告上报6.有近三年已经废止和淘汰技术的清单明示。X原因：没有相关清单【B】符合“C,并1.有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目 录。X原因:无相关目录2.有医疗技术临床应用追踪官理，重点是咼风险技木项 目。X原因:无相关管理实施3.有完整的医疗技术管理档案资料。X原因：无相关管理资料【A】符合“ B”，并职能部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分 级、准入、

5、中止有动态管理，保障医疗安全。X原因:无监 管结果评 价回馈433有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。 对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管 理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。CBA433.1有医疗技术风险 预警机制和医疗 技术损害处置预 案，并组织实施。【C】1.有医疗技术风险处置与损害处置预案。V2.有可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、 设备和设施）变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。V【B】符合“C”并1.管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程。V2.职能部门履行监管职责。V【A】符合“ B”并有医疗技术风险预警机制。V4

6、33.2有新技术准入与 风险管理。【C】1.有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。V2.申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险 处置预案。V【B】符合“C”并1.对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价。X原因：缺少相关实施管理评价2.职能部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总 结与监管资料。X原因：需由 医院职能 部门完善【A】符合“ B”，并职能部门有监管，根据监管评价。实施动态管理，确定 新技术中止或转入常规技术。X原因:需由 医院职能 部门完善434开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程

7、质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。CBA4.341有临床科研项目 中使用医疗技术 的管理制度与审 批程序，充分尊 重患者的知情权 和选择权。【C】1.有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序。X原因：无科研项目开展2.临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与 安全性论证、保障患者安全的措施和风险处置预案。X原因:无科研项目开展3.临床科研项目中使用医疗技术应有医学伦理审批。X原因:无科 研项目及 审批记录4.充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情冋意书。X原因：无科 研项目、无 法完成【B】符合“C,并1.医疗技术职能部门监管职责明确，履行监

8、管职能。X原因:有医 院职能部 门执行2.相关人员知晓本部门、本岗位开展的临床科研项目管 理制度与审批程序的管理要求。X原因：无 科研项目 及学习【A】符合“ B”，并有全程追踪、阶段总结和结题的效果评价，用以改进管理工作，有完整的档案资料。X原因:有医 院职能部 门执行完 成435对实施手术、介入、麻醉等咼风险技术操作的卫生技术人员头行分CBA级管理”和“准入制”，定期进行技术能力评价与“再授权”机制。4.3.5.1【C】X对实施手术、麻1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作原因：超出醉、介入、腔镜的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。我科可施诊疗等有创技术仃的技术操作的卫

9、生技术范围人员的授权制度。（）2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。X原因：超出 我科可施 行的技术范围【B】符合“C,并1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授 权项目。X原因:需由 职能部门 考核并完 成2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。X原因：超 出我科可 施行的技 术范围3.抽杳中无 例违反相关规定的行为。X原因：超 出我科可 施行的技 术范围【A】符合“ B”，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库， 定期更 新。X原因：超 出我科可 施行的技 术范围435.2建立相应的资格 许可授权程序及 考评标准，对资 格许可授权实施【C】1.有诊疗技术资格许可授

10、权考评组织。X原因：需由 职能部门 考核并完 成动态管理。（）2.有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。X原因：需由 职能部门 考核并完 成3.申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理 原则，经过职能部门审核批准。X原因:需由 职能部门 考核并完 成4.有复评和取消、降低操作权利的相关规定。X原因：需由 职能部门 考核并完 成【B】符合“C,并1.随机抽杳住院病历及手术登记文件与实际授技名单 符合率95%X原因：超 出我科可 施行的技 术范围2.随机抽杳职能部门履行监管记录，评价监管授权情 况。X原因：超 出我科可 施行的技 术范围【A】符合“ B”，并有授权管理的档案资料可证实，每一年一