医技科室医疗质量考核细则工作质量服务质量

1、医技科室医疗质量考核细贝y（工作质量、服务质量）医技科室医疗质量考核细则说明一、目的：贯彻落实省、市“两好一满意”活动要求，深入开展医院管理年及平安医院建设，落实各项医疗质量管理制度, 不断提高医院管理水平，迎接山东省三级医院评审。二、参考依据：按照“两好一满意”活动第二阶段要求，依据卫生部医院管理评价指南（ 2008 版）、省卫生厅全省卫 生系统开展“两好一满意”活动排查梳理阶段工作方案 （鲁卫办发 200817 号）、山东省综合医院评价标准实施细则 、济宁 市卫生局关于进一步开展便民惠民医疗服务工作的意见 （济卫医2008 ）6号）、济宁市第一人民医院“两好一满意”活动 方案、济宁市第一人

2、民医院工作人员行为规范等有关规定，对济宁市第一人民医院医疗质量考核细则进行修订。三、主要内容包括科室管理、工作质量、服务质量、质量与效率指标两部分，具体如下：分分分（一）科室管理（基础质量） 100（二）工作质量（环节质量） 500（三）服务质量（环节质量） 200（四）质量与效率指标（终末质量）四、考核科室整个医疗质量应权重评分如下：医疗质量（医务部检查） 600 分、护理质量（护理部检查） 200分、医院感染 质量（院感办公室检查） 100分、门诊质量（门诊部检查） 100 分等五、本考核细则自2009年 1月 1日起执行、影像科（放射、CT、磁共振）医疗质量检查标准医务部检查项目检查要素

3、检 查 标 准标分扣分方法得分科室管理1001、科室管理科室有质量管理小组，管理制度、有质量管理标准，定期进行质量评 价与改进。工作有计划、有总结，出现问题有整改措施。科主任手 册于次月 5 日前上报医务部，有突发事件应急预案（停电停水、设 备故障、病人病情变化）80科主任手册超过当月5 日扣 50 分。其余工作有一项不符合要求扣 5 分2、人员资质员工满足工作需要， 人员资质符合岗位要求。 医师有执业 （助理） 医师证 ,10一人不符合要求扣 5 分技师有上岗证3、业务学习科室业务学习每月至少一次，应有学习记录、讲义、人员登记等资 料10查科主任手册（业务学习记录），并理论考核工作人 员 1

4、-2 次（三基 +制度），未开展学习不得分，学习 资料保存不全扣 1 分，回答不全扣 1 分工作质量5004 、技术操作符合规范（ 1）有技术操作规范20无规范不得分（2）有收集意见渠道，定期召开医学影像与临床病例讨论会，有记录30查科主任手册，记录不全扣 1 分（3）落实临床随访制度，开展临床病例随访，随访有记录50无随访记录不得分记录不全扣 1 分5、各类医学影 像资料质量 符 合要求，报告及 时、准确、规范， 有审核制度。（1）有图像资料保存制度，资料保存完整，有使用流程与质量失控处理 改进措施50一项达不到要求扣 5 分（2）诊断报告书写规范，叙述清楚。大型设备检查项目自开具检查报告

5、申请单到出具检查结果时间 24 小时。急诊报告时间 30 分钟，平诊 12 小时50抽查诊断报告：一份达不到要求扣 5 分（3）坚持集体阅片制度，对特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、 更正报告及签字制度； 对错误的诊断报告， 有上级医师的更正重新报告及 签字制度50一项制度不落实扣 5 分5、工作人员、病人防护设备放射科设备齐全、 保存完好， 设备数量满足工作需要， 要及时提醒患者穿 戴防护设备。50一项达不到要求扣 5 分6、管理制度执 行 （1）读片制度 （2） 对照制度 （3） 病例讨论制 度 （4）交接班制 度（1）重点病例随时请上级医师或主任讨论出报告（2）X 线、 CT、 MR

6、I与病理诊断对照资料统计分析，每月一次 （3）疑难、误诊病例读片分析讨论记录，每月至少一次。（4）应有交接班登记1001、 无读片记录，每日次扣 5 分（周 1-5）2、 每项无对照分析记录扣 5 分3、 缺疑难读片分析记录扣 5 分，资料不全扣 5 分4、 交接不全扣 5 分7、室内质控诊断质量报告时间（1）机器设备有专人负责和维修保养。有摄片条件与操作规程，增强要 记录造影剂名称、剂量（2）报告书写项目齐全，字迹规整、用语规范、主治医师或以上签名， 主治医师以下双签名，结论确切，多病并存主要诊断写首位。（3）出报告时间要求： X线急诊病人 30分钟、一般病人 2 小时，疑难病 例讨论后出结

7、果1001、 查维修保养记录；不符合或每张扣 5 分2、 抽查归档病历中，一张不符合要求扣 2 分3、 通过访谈病人，观察报告出具时间，不按时报告 每例次扣 10 分服务质量2008 服务质量态度热情、语言亲切，宣教、便民服务措施到位、无差错投诉 （参考医安 办登记）100投诉每例次扣 5 分，参考门诊服务质量检查标准9 医疗安全工作过程无差错，发现差错要及时整改， 影像资料保存完整，无资料遗失 发生停电、病人病情变化要及时处理100查差错登记本， 有关部门记录， 差错无登记造成严重 后果的扣 10 分 遗失一次扣 10 分考核指标20010 质量指标（ 1）报告单书写合格率 99（ 2）检查

8、阳性率、检查阳性率、DSA检查阳性率、大型光机检查阳性率50每项低 1 个百分点扣 5 分11 效率指标急诊 CT、MRI检查 1h出结果，急诊平片 30分钟出结果， 普通平片 2小时。100迟报 1 例扣 5 分12 满意指标临床评价 95患者满意度 100%（参考党办、门诊部考核结果）50临床评价、患者满意度每低于标准 1 个百分点减 5分、 B 超室医疗质量检查标准 医务部检查项目检查要素检 查 内 容标分扣分方法得分科室管理1001、科主任管理科室有质量管理小组，管理制度、有质量管理标准，定期进行质量评 价与改进。工作有计划、有总结，出现问题有整改措施。科主任手 册于次月 5 日前上报

9、医务部，有突发事件应急预案（设备故障、 病人病情变化）80科主任手册超过当月 5 日扣 50 分。其余工作有 一项不符合要求扣 5 分2、人员资质员工满足工作需要，人员资质符合岗位要求。医师有执业（助理）医师 证10一人不符和要求扣 5 分3、业务学习科室业务学习每月至少一次，应有学习记录、讲义、人员登记等 资料10查科主任手册（业务学习记录），并理论考核工作人 员 1-2 次（三基 + 制度），未开展学习不得分，学习 资料保存不全扣 1 分，回答不全扣 1 分工作质量5004、技术操作符合规范（ 1）有技术操作规范50无规范不得分。（2）落实临床随访制度，开展临床病例随访，随访有记录50无随

10、访记录不得分记录不全扣 5 分5、报告及时、准 确、规范，有审 核制度。诊断报告书写规范，叙述清楚100抽查诊断报告：一份达不到要求扣 5 分；对特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、更正报告及签字制度；对错误的诊断报告，有上级医师的更正重新报告及签字制度100一项做不到扣 5 分6、管理制度执 行，病例讨论制 度，交接班制度（1）重点病例随时请上级医师或主任讨论出报告（2）疑难、误诊病例读片分析讨论记录，每月至少一次。（3）应有交接班登记100一项做不到扣 5 分7、室内质控 诊断质量（1）机器设备有专人负责和维修保养。有记录（2）报告书写完整、 规范、 主治医师或以上签名， 主治医师以下双

11、签名， 结论确切，疑难病例讨论后出结果1004、 查维修保养记录；不符合或每张扣 5 分5、 抽查归档病历中，一张不符合要求扣 5 分6、 不按时报告每例次扣 10 分服务质量2008 服务质量态度热情、语言亲切，宣教、便民服务措施到位、无差错投诉100投诉每例次扣 10 参考门诊部检查9 医疗安全工作过程无差错，发现差错要及时整改100查差错登记本，有关部门记录，差错无登记造成严重后的扣 10 分考核指标20010 质量指标报告单书写合格率 99 100每项低 1 个百分点扣 10 分11 效率指标自检查开始到出具报告结果时间 30 分钟50一例超时扣 10 分12 满意指标临床评价 95患

12、者满意度 100%（参考党办、门诊部考核结果）50低于标准 1个百分点减 10 分三、心电图室医疗质量检查标准 医务部检查项目检查要素检 查 内 容标分扣分方法得分科室管理1001、科主任管理科室有质量管理小组，管理制度、有质量管理标准，定期进行质量 评价与改进。工作有计划、有总结，出现问题有整改措施。科主任 手册于次月 5 日前上报医务部， 有突发事件应急预案 （设备故障、 病人病情变化）80科主任手册超过当月 5 日扣 50 分。其余工作有一项不符合要求扣 5 分2、人员资质员工满足工作需要，人员资质符合岗位要求。医师有执业（助理）医师 证10一人不符和要求扣 5 分3、业务学习科室业务学

13、习每月至少一次，应有学习记录、讲义、人员登记等 资料10查科主任手册（业务学习记录），并理论考核工作 人员 1-2 次（三基 +制度） ，未开展学习不得分， 学 习资料保存不全扣 1 分，回答不全扣 1 分工作质量5004、技术操作符合 规范有技术操作规范，严格操作100无规范不得分5、报告及时、准 确、规范，有审 核制度诊断报告书写规范，叙述清楚，项目齐全100抽查诊断报告：一份达不到要求扣 5 分对疑难病例、特殊的阳性发现有上级医师的会诊、复核制度、更正报告 及签字制度； 对错误的诊断报告， 有上级医师的更正重新报告及签字制 度100一项做不到扣 5 分6、管理制度执 行，病例讨论制 度，

14、（1）重点病例随时请上级医师或主任讨论出报告（2）疑难、误诊病例分析讨论记录，每月至少一次。100一项做不到扣 5 分7、室内质控诊断质量（1）机器设备有专人负责和维修保养。有记录（2）报告书写完整、规范、主治医师或以上签名，主治医师以下双签名，结论确切，疑难病例讨论后出结果1007、 查维修保养记录；不符合或每张扣 5 分8、 抽查归档病历中，一张不符合要求扣 5 分9、 不按时报告每例次扣 10 分服务质量2008 服务质量态度热情、语言亲切，宣教、便民服务措施到位、无差错投诉100投诉每例次扣 5 分，参考门诊服务质量检查标 准9 医疗安全工作过程无差错，发现差错要及时整改。100查差错

15、登记本，有关部门记录，差错无登记造成严重后果的扣 10 分考核指标20010、质量指标报告书写合格率 100，100一例不合格扣 10 分11 效率指标常规心电图子检查开始到出具报告时间 30 分钟， 病房常规心电图每 天下午 4： 00前送报告 动态心电图、运动试验检查完 2 小时出结果。50一例超时扣 10 分12 满意指标临床评价 95患者满意度 100%（参考党办、门诊部考核结果）50低于标准 1个百分点减 10 分四、检验系列科室 （ 检验科、检验中心、病毒室 ） 医疗质量检查标准 医务部检查项目检查要素检 查 标 准标分扣分方法得分科室管理1001、科室管理科室有质量管理小组，管理

16、制度、有质量管理标准，定期 进行质量评价与改进。工作有计划、有总结，出现问题有 整改措施。科主任手册于次月 5 日前上报医务部，有突 发事件应急预案（停电停水、设备故障、病人病情变化）80科主任手册超过当月 5 日扣 50 分，其余工作 有一项不符合要求扣 5 分2、人员资质由经过培训、掌握技术、适应环境和有经验的人员负责做检查，解释检查结果，检验人员持证上岗。现场考核 2-5 人101 人不符合资质要求扣 1 分。3、业务学习科室业务学习每月至少一次，应有学习记录、讲义、人 员登记等资料10查科主任手册（业务学习记录），并理论考核工 作人员 1-2 次（三基 +制度） ，未开展学习不得分，

17、学习资料保存不全扣 1 分，回答不全扣 1 分工作质量5004、临床检验实验室布局布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求 工作室布局合理，尽量清洁区、半污染区、污染区划分，工 作流程安全、合理，符合医院感染控制的要求；有二级以上 生物安全柜的配置；各工作室有非手触式洗手装置，AIDS、PCR室有个人防护用具， 有消毒用品及设备； 空气、 工作台和 地面消毒符合要求，严格执行一人、一针、一管、一片50实地查看： 1 项达不到要求扣 1 分5、临床检验项目满足临床需要，能提供小时急诊检验服务，有承诺制度10察看开展项目表，发现 1例不符合要求扣 1 分工作质量500与服务措施日常需要

18、的检查项目齐全，检验项目经国家批准 准入检验科提供抗菌药物药敏种类与药剂科提供临床常用抗菌药 物种类（用量前 20 位）的相对应的比率 50%20达不到要求酌情扣分定期（每季度）向临床提供抗菌药物使用的信息20未向临床提供信息扣 1 分6、新技术项目管理开展新的项目要有报告和审批程序及记录，有阶段性总结。25发现 1 项不符合要求扣 1 分7、落实全面质量管理与 持续改进制度 , 按规定 开展室内质控、参加室 间质评有科室质量管理与持续改进方案，按照规定开展室内质控、 参加室间质评，有失控记录和失控处理程序 PCR 有卫生部质 评合格证明， 其他有省内临床检验中心室间质评合格证明 没 有质控的

19、临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不 得向临床出具检验报告 临床化学室、血液学室、免疫室、细 菌室室间质评 PT 评分分501 项达不到要求扣 1 分8、检验报告实行归口管理 实验室所有检验项目 , 报告时间应有明确规定25无规定不得分 建立检验报告审核制度和检验报告签发制度， 按规定时间 出具报告。有专人、专门途径发出251 项达不到要求扣 1 分9、检测方法、 仪器操作须有 SOP，专业人员均知晓并执行25无 SOP不得分10、标本收集、确定、 处理、安全转送以及销 毁工作遵循一定的程序进行标本收集、确定、处理、安全转送以及 销毁工作， 重点做好标本查对制度落实。50查程序文件及记

20、录，无文件及记录不得分，未执 行程序或未记录扣 1 分。11、实验室设备设备要常规检查、保养和校准，仪器校准、保养应有操作 规程和记录25查阅资料：无操作规程、未定期校准或无记录不得分，执行有缺陷酌 1 分建立强检报废制度，并及时淘汰不合格的设备与试剂，并 有记录25察看记录，发现使用淘汰设备不得分12 、检验管理制度落实 急诊检验制度 试剂管理制度 仪器管理制度 差错事故登记制度、信 息反馈制度 安全管理制度1、 健全各项管理制度。2、 急诊人员不脱岗（超 10 分钟）3、 试剂符合标准化要求， 每批次做 1 次功能试验有记录， 无 过期失效试剂，有专人保管、发放4、 万元以上仪器有操作卡及

21、校正记录，有保养、 校准 维修 记录，专人保管，每日使用情况记录5、 有差错事故登记整改记录， 有送验标本和申请单不符要求1001、缺一项扣 5 份发现脱岗一次扣 3 分2、有一项次不合格扣 1 分，一种不合格扣 3 分。3、缺少一项扣 1 分，无记录扣 1 分4、无登记记录扣 1 分， 5、一项或一种不符要求扣 1 分 7、检查各项相关文字记录，如单项不符合检标本管理、档案管理、 防止院感、质量管理、 标本采集、运送、保 存、验收制度 标本拒收标准制度 危急值报告制度 保护患者隐私制度的拒收并登记6、 易燃易爆品及菌种、放射性试剂专人管理、登记、 专室加锁、专人包管7、危急值必须以最短的时间

22、电话报相关科室，及时与临床沟 通，必要随时复检，并做好登记8、 病房病人检验标本要做好交接、并登记。查标准，单项不得分13、室内质控（预防与 回顾） 质控内容 、失控 记录、 定期总结1 临检血液、生化、免疫、细菌等常规质控，每次有记录2 有失控记录，有改进措施3 每月有总结分析资料501、 缺一次质控记录扣 1 分2、 缺一次失控记录分析或改进措施扣 1 分3、 缺一月总结分析资料扣 1.5 分14、报告质量1 初级医师的报告单药有双签字2 报告单有专人审核并签字、尿沉渣镜检率或复检率符合要 求、血常规按要求复检有明确标示。急诊和重要标本采集时 间和收集时间需记录501、 报告单填写不完整不

23、规范每例次扣 1 分2、 不达标或不符合每张扣 1 分15、室间质控 生化细菌免疫临检临检、生化、免疫、细菌室间质评全部达标，每次有总结 分析并有改进措施25缺一份资料扣 5 分，一类未达标扣 3 分、一项不 合格扣 1 分，一个标本不合格扣 0.1 分，无总结 改进措施扣 2 分服务质量20016、服务质量态度热情、语言亲切，宣教、便民服务措施到位、无差错投 诉100每例次扣 10 分，参考门诊部考核结果17、医疗安全标本无遗失、调错、污损，报告单发放无误。有差错登记、改进措施100一项不符合要求扣 10 分考核指标20018 质量指标临床化学室、血液学室、免疫室、细菌室室间质评PT 评分分

24、50低于 1 分扣 5 分19 效率指标出报告时间：急诊生化项目 2 小时，门诊常规化验（血常规、尿 常规、大便常规） 1 小时，生化、免疫报告时间：上午 9 以前抽血， 11:30 点前 出结果； 9： 00 以后抽血，下午 2 点出结果；细菌培养： 按有关规定按时发报告， 一般标本项目3 天，血培养 5 天、骨髓培养 7 天。100出报告时间超时 1 份扣 10 分20 满意指标临床评价 95 患者满意度 100 （参考党办、门诊部考核结果）50低于标准 1个百分点减 10 分医务部检查六、药剂科医疗质量检查标准项目检查要素检 查 标 准标分扣分方法得分科室管理100 分1、 科室管理80

25、有药事管理委员会，活动有记录，科室有质量管理小组，药事管理制 度、 有质量管理标准， 定期进行质量评价与改进。 工作有计划、 有总结， 出现问题有整改措施。科主任手册于次月 5 日前上报医务部80科主任手册超过当月 5 日扣 50 分，其余工作有 一项不符合要求扣 5 分2、人员资质 10员工满足工作需要， 人员资质符合岗位要求。 禁止非药学专业技术人员从 事药学工作10查人员资历证明，发现 1 人次无资质口 5 分分。3、业务学习 10科室业务学习每月至少一次，应有学习记录、讲义、人员登记等资 料，工作人员熟知药品管理法、医疗机构药事管理规定等相关 法律、法规知识10查科主任手册（业务学习记

26、录），并考核工作人员1-2 次（三基 +制度），未开展学习不得分，学习资 料保存不全扣 1 分， 1 人考核不合格扣 0.2 分。工作质量5004 、药品采购 20新药购进、临床使用应有申请和审批制度，并有落实登记严格执行药品招标采购的规定20查阅制度，一项达不到要求扣 2 分5、药品储存 20有药品进货、验收、入库、贮存等制度，并执行到位；药品分别储存、分 类定位， 整齐存放， 对过期、 变质、 失效药品及时处理， 药品报损率 3； 药库中药饮片等各种标识清楚20查药品进货、验收、入库登记，项目清楚，一项不符和要求扣 2 分6、药品发放120有药品发放管理制度，发放有审核签字，出库有登记 各

27、发放窗口有各 自职责并到位10查阅制度，一项达不到要求扣 2 分门诊药房实行大窗口或柜台式发药， 有文明服务规范及公约， 有合理用 药的宣教设施， 有为特殊 （如伤残） 病人服务的明显标识，能为患者提供 安全、及时、人性化的服务201 处不符合要求扣 2 分门诊设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务10现场查看并访谈病人， 1处不符合要求扣 2 分制定标准调配操作规程101 处不符合要求扣 2 分调剂药品是严格执行“四查十对” 制度，发出药品应注明患者姓名、 并 交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字301 处不符合要求扣 5 分有药品召回制度，召回有

28、登记10无制度不得分。查登记本，登记不全扣 2 分药房实行 24 小时值班10一人次达不到要求扣 2 分制订临床常用药物目录及用药规范，医院有 “常用药品目录”和 “自制 制剂目录”20查药品目录、自制制剂目录及相应的许可证，无药品目录和自制制剂目录扣 2 分7、突发事件药品供应 20有突发事件药品供应应急预案，保证药品供应20无预案扣 1 分，不能满足药品供应酌情扣分8、以合理用药 为核心的临床 药学工作 10药学专业技术人员参与合理用药的指导、监督、评价，有记录10做不到不得分9、开展药物安根据 药物不良反应报告和监测管理办法 成立 ADR监测小组， 制定药10全性监测（主要物不良反应监测

29、和报告制度、 调剂差错管理程序， 发生用药差错应按规定1 处不符合要求扣 1 分包含三项内容：程序和时间报告。有汇总上报登记药物不良反应、 用药失误、 滥用 药物）。定期编 印临床药学信 息 20定期编印临床药物信息 , 介绍新药及相关药物不良反应等10达不到要求不得分10、建立临床药有临床药师工作制度。有人员10无制度、无人员不得分师工作制度。 20有临床药师参与处方审核、 临床查房、 会诊与抢救、 病例讨论工作的记录10一项达不到要求扣 1 分11、毒麻、一类 精神药品、 放射 性药品等管理 100按国家有关规定对特殊管理药品进行管理、 贮存与使用， 有严格的使用规 范与程序，有安全保证措

30、施1001 处不符合规定扣 1 分12、药事管理制1、国营主渠道进药；新药要填“新药申请表”501、不合规范每项次扣 3 分度执行 502、进口药品要有经营单位红印的“进口药品检验报告书”；药品须有批2、不能保证临床用药，影响诊断治疗每例次扣1药品采购制度准文号、注册商标、有效期分药库管理制度3、保证临床用药，满足率 95%（基本用药目录）3、一种不合要求扣 1 分毒麻药品管理4、各种药品符合规定入库储存，不得存放室外、走廊和公共场所4、不合要求每项次扣 1 分制度5、毒麻药有五专（专人、专柜、专锁、专处方、专登记），无流弊事件5、不合要求每项次扣 1 分发生13、药品质量20无假冒伪劣、霉变

31、、过期失效、变质药品 , 无健字食字药品，不合格药品 不出窗口。 按规定自制的制剂、 中药汤剂煎煮有严格管理制度， 符合质量 要求20不符合规范每项次扣 2 分14、配方质量201、 门诊处方双检2、 实地考核配方质量误差201、 无双检扣 2 分，发现一张扣 1 分2、 发生差错未造成后果， 1张扣 1 分15、药品帐物201、 定期盘点（门诊、病房每 3 个月一次，药库、中药房半年 1 次）2、 抽查普通药品和贵重、毒麻药品各10 种201、 缺一次扣 2 分2、 每单元普通药品一种不符扣 1 分；总帐不符加 扣 1 分；贵重毒麻药不符扣 2 分16、用药信息401、 定期刊出药品信息资料

32、（每季一次）2、 进行临床处方和病历分析，指导抗生素合理使用（每季一次）3、 对合理用药定期进行有监督、有检查（查住院病人治疗用药，合理、 规范资料）4、 专人负责临床用药咨询并参与会诊， 开展药物不良反应监测并按规定 报告401、 缺一次扣 2 分2、 缺一次扣 2 分3、 做到经常监督、检查，每季少于一次扣2 分4、 未开展扣 2 分，未报告扣 1 分17、合理用药20药房对不符合理用药处方进行登记及提供更改意见20无登记扣 2分，不全扣 1 分服务质量20015、服务质量100态度热情、语言亲切，宣教、便民服务措施到位、无差错投诉100投诉每例次扣 10 分，参照门诊部检查17、医疗安全

33、工作过程无差错，发现差错要及时整改，药品保存完整，无遗失100查科主任手册，有关部门记录，差错无登记造成严重的扣 10 分遗失一次扣 5 分考核指标20010、质量指标发放药品无误50一例差错扣 10 分11 效率指标发放药品及时，无临床科室投诉100投诉一例扣 10 分12 满意指标临床评价 95患者满意度 100%（参考党办、门诊部考核结果）50低于标准 1个百分点减 10 分医务部检查七、 病理科医疗质量检查标准检查要素检 查 内 容标分扣分方法得分项目科室管理1001、科室管理 80有科室有质量管理小组，有质量管理标准，定期进行质量评价与改 进。工作有计划、有总结，出现问题有整改措施。

34、科主任手册 于次月 5 日前上报医务部80科主任手册超过当月 5 日扣 50 分，其余工作有 一项不符合要求扣 5 分2、人员资质 10员工满足工作需要，人员资质符合岗位要求10一人不符和要求扣 5 分3、业务学习 10科室业务学习每月至少一次，应有学习记录、讲义、人员登记等资料，工作人员熟知相关知识10查科主任手册（业务学习记录），并考核工作人员1-2 人（三基 +制度），未开展学习不得分，学习资 料保存不全扣 1 分， 1 人考核不合格扣 0.2 分。工作质量5004、标本管理 200 （1）建立并执行标 本查对制度，病理 切片、蜡块保存符 合规定有标本查对制度和标本、切片查对交接记录并签

35、字50查标本查对制度文件及记录：无制度扣 5 分，未执 行查对制度或未登记扣 5 分，出现错误报告不得分。一般标本保存不少于 1 个月，容器密闭，标识清晰，有序放置。冰 冻切片与腊切片保存完好，送检单装订成册301 例不符合规定扣 1 分蜡块封存保存时间不少于 20 年，病理科应具备相应资料保存条件， 单独存放，专人保管，建立查询系统和借阅制度20标本保存无序扣 1-2 分（2）标本的收集、 确定、处理、安全 转送以及销毁遵循一定的程序进行标本的收集、确定、处理、安全转送以及销毁 工作50查程序资料及记录。无资料及记录不得分，未执行程序或未记录扣 1 分标本处理符合院内感染规范， 按程序运转或

36、销毁20达不到要求扣 1 分（3）冰冻切片与石蜡切片优良率高诊断符合率 95%，冰冻、石蜡切片优良率 8530抽查 10 例冰冻切片及常规切片， 每下降 1%扣 1 分。工作质量5005、上级医师复片和科内阅片制 50有上级医师复片和科内阅片制度，疑难病理执行上级医院会诊制。执 行有登记，50 查制度及记录。无制度扣 1 分，未执行或未记 录扣 1 分6、室内质控 100（1）标本验收 （ 2 ）制片质量 （3）实验用试剂及 器械1、 标本验收、登记、归档资料完整，有送发签收记录。2、 每月检查制片及诊断质量，及时发现问题，有改进措施。3、 试剂及器械有定期检查更换记录1001、 查登记本、记

37、录资料。验收、登记不完整、归 档不齐全、无签收扣 1 分2、 查记录本。 检查记录不完整扣 1 分，无记录扣 1 分；无总结分析记录及整改措施扣 1 分3、 查记录本。 试剂及器械无定期检查更换记录扣 1 分7、诊断质量 150（ 1）病理报告（ 2）对照符合率（ 3）报告时间1、 病理报告书写正确，书写完整及巨检规范化2、 病理诊断与临床主要诊断符合率 60%3、 冰冻切片质量符合要求， 30 分钟内口头报告，并发书面报告1501、 查诊断、巨检、报告书写情况。诊断原则性错 误扣 3 分，填写不完整、不规范或诊断不确切 扣 1 分。无主治医师签发报告扣 1 分2、 冰冻与常规诊断不符合，下降

38、一个百分点扣1分（查登记、统计、原始资料）3、 超 5 天报告， 1 份 1 天扣 1 分4、 查记录和临床科室反馈，超时或质量不符合要 求扣 1 分服务质量2008、服务质量态度热情、语言亲切，宣教、便民服务措施到位、无差错投诉100投诉每例次扣 10 分，参考门诊服务质量检查标 准10、医疗安全1、工作无差错2、医疗设备维护、保养较好，无尘土3、有害气体排放符合规定4 、标本无遗失100查差错登记本及有关部门记录， 出现一次差错扣 10 分标本遗失一次扣 10 分考核指标20010、质量指标蜡块切片甲片率 85 冰冻切片质量分析记录 标本签收制度、记录 冰冻石蜡符合率 95；100检查各项

39、相关文字资料， 单项不符合检查标准， 单项不得分11 效率指标常规活检报告一般 4 个工作日发报告， 疑难病例等讨论后发报告。 从 标本送到起计，免疫组化结果 7 个工作日。术中冰冻病理自收检到 出具结果时间 30 分钟50一例不符合要求扣 10 分12 满意指标临床评价 95患者满意度 100%（参考党办、门诊部考核结果）50低于标准 1个百分点减 10 分八、输血科医疗质量检查标准 医务部检查项目检查要素检 查 内 容标分扣分方法得分科室管理1001、科室管理有科室质量管理小组，质量管理标准，定期进行质量评价与改进。 工作有计划、有总结，出现问题有整改措施。科主任手册于次 月 5 日前上报

40、医务部80科主任手册超过当月5 日扣 50 分，其余工作有一项不符合要求扣 5 分2、科室布局科室布局、流程合理，三区无交叉10现场查看，一向不符合要求扣 5 分3、人员培训、业务学习每月组织科室小讲座，每年组织一次临床输血知识培训10查看培训记录，现场提问工作人员输血知识，无培训不得分，回答不全一人次扣 1 分工作质量5004、健全规章制度制定临床输血管理实施细则、 临床科室成分输血考核办法等 规定 建立输血申请与会诊制度、输血前告知制度10查看文件及资料。未成立委员会或未履行职责者扣5 分；未制定实施细则、考核办法扣 5 分。查登记 表5、建立医院输血管 理组织、工作制度、 技术操作规程有

41、临床输血管理委员会， 有临床用血的管理制度、 信息反馈制度等。有血液入库、核对、交叉配血与出库的技术操作规程和登记制度50检查有关文件及相关资料， 1 项达不到扣 1 分6、 输血管理制度 落实（ 1）用血计划（2）试剂管理制度（3）血液出入库制 度（4）输血安全检查 制度（ 5）输血会诊制度 （6）输血反应及传 播疾病的登记和报 告制度（7）具备 24 小时 供血能力（ 8 ）紧急用血应对 预案1、 按规定上报临床用血计划、临床用血统计工作2、 血液检测试剂的出入库记录、定期检查原始凭据、使用记录、有 双签名3、 血液出入库记录、专用登记簿登记，有核对、双签名4、 输血前的安全检查，如： A

42、LT、 HBsAg、 HCV-Ab、 HIV-Ab 、梅毒试 验、 ABO血型、 Rh血型和不规则抗体等项目的检查。发血留样必 须保留 7 天，报废血液处理退回红十字中心血站5、 住院病人大量输血（ 2000ml）要有会诊记录、包括指导临床输 血、家属谈话（会诊率 90%）6、 有输血反应登记7、 有 24 小时值班8、制定 紧急用血应对 预案501、 无计划扣 5 分，资料不完整扣 5 分2、 一项不符合要求扣 5 分，无记录扣 1 分3、 不符合要求扣 5分，无记录扣 2 分4、 不符合要求扣 5 分（健康检查梅毒爱滋病、肝 功、乙肝、丙肝）5、 无记录每例次扣 5 分6、登记不全扣 5 分7、查排班表，做不到不得分8、无预案不得分一项不符合要求扣 5 分7、落实临床输血用 血登记制度和用血 报批手续、输血前输血前检查项目齐全、规范严格执行输血技术操作规程有急诊用血制度100一项达不到扣 5 分检验和核对制度8、制订控制输血感染方案制定并实施控制输血感染的方案；积极开展术中自体血回输技术， 有质量和安全保障条件及措施；报废血液处理符合规定（退回市红