抑郁症在门诊的临床处理

1、 30%30% 50%50% 45%45% 20%20% 30%30% 33%33% 24%24% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 神经科门诊 消化科门诊 心血管门诊 高血压门诊 内分泌门诊 肿瘤科门诊 老年科门诊 神经系统疾病中的抑郁问题神经系统疾病中的抑郁问题 卒中后抑郁（卒中后抑郁（PSD） 在急性卒中后，在急性卒中后，PSD发生发生率：率：50% 卒中后的门诊病人患病率：卒中后的门诊病人患病率： 30% 卒中后卒中后1年，有年，有56%的男性和的男性和30%的女性发生的女性发生 抑郁抑郁 PSD的危险因素的危险因素 左前脑损害（尤其是尾状核）左前脑损害（尤其是尾状核） 失

2、语失语 独居独居 重性抑郁发作史重性抑郁发作史 精神障碍史和精神障碍史和/ /或脑血管障碍史或脑血管障碍史 心境障碍的家族史心境障碍的家族史 帕金森病中抑郁障碍的危险因素帕金森病中抑郁障碍的危险因素 女性女性 过去的抑郁障碍病史过去的抑郁障碍病史 运动迟缓运动迟缓 步态不稳（而不是以震颤为主的综合征）步态不稳（而不是以震颤为主的综合征） 帕金森病的发病年龄较早帕金森病的发病年龄较早 癫痫和抑郁障碍癫痫和抑郁障碍 高达高达20%的颞叶癫痫病人患有中度或重的颞叶癫痫病人患有中度或重 度度 的抑郁障碍的抑郁障碍 62%的难治性、复杂部分性抽搐病人有的难治性、复杂部分性抽搐病人有 抑郁障碍史抑郁障碍史

3、 多发性硬化（多发性硬化（MS）和抑郁障碍和抑郁障碍 对抑郁障碍有特别的易感性（比一般人口多对抑郁障碍有特别的易感性（比一般人口多13 倍）倍） 在患情感障碍的在患情感障碍的MS病人中，抑郁障碍最常见病人中，抑郁障碍最常见 （18%至至27%） MSMS早期可能表现为抑郁症早期可能表现为抑郁症 疾病预后不良疾病预后不良, ,精神负担巨大精神负担巨大, ,易致抑郁易致抑郁. . GoldbergGoldberg和和HuxleyHuxley （19801980） 第第1 1层：社区筛选层层：社区筛选层 抑郁症流调筛查中提供的信息抑郁症流调筛查中提供的信息 第第2 2层：保健医师筛选层层：保健医师筛

4、选层 初步了解到病人中有关情绪问题信息初步了解到病人中有关情绪问题信息 第第3 3层：综合各科诊疗层层：综合各科诊疗层 临床各科医师诊断有情绪障碍的病人临床各科医师诊断有情绪障碍的病人 第第4 4层：专科门诊诊疗层层：专科门诊诊疗层 在综合医院或专科医院门诊的病人在综合医院或专科医院门诊的病人 第第5 5层：专科住院诊疗层层：专科住院诊疗层 在精神科病区或专科医院住院的病人在精神科病区或专科医院住院的病人 过滤层过滤层 过滤层过滤层 过滤层过滤层 过滤层过滤层 门诊常见抑郁症 的主要临床特点 门诊常见抑郁症 的主要临床特点 门诊常见抑郁症 的主要临床特点 门诊常见抑郁症 的主要临床特点 门诊常

5、见抑郁症 的主要临床特点 药物代谢途径研究的现状 SSRI抑制P450酶的比较 1. 1.Greenblatt DJ et al,1998 2.Greenblatt DJ et al,1998 2.陈彦方陈彦方CCMD-3CCMD-3相关精神障碍的治疗与护理相关精神障碍的治疗与护理 3. 3.顾牛范精神医学新进展顾牛范精神医学新进展 代谢酶代谢酶 ( (常见底物常见底物) ) 氟西汀氟西汀 （去甲氟西（去甲氟西 汀）汀） 舍曲林舍曲林 （去甲舍曲林（去甲舍曲林 ） 帕罗西汀帕罗西汀氟伏沙明氟伏沙明西酞普兰西酞普兰 （去甲基代（去甲基代 谢物）谢物） CYP1A2CYP1A2 咖啡因，氯氮平，丙

6、咪嗪，咖啡因，氯氮平，丙咪嗪， （）（） （）（） （0 0） CYP2C9CYP2C9 甲苯磺丁脲甲苯磺丁脲 （）（） （）（） 0 0 （0 0） CYP2C19CYP2C19 华法令，甲苯磺丁脲华法令，甲苯磺丁脲 / / （/ / ） / / （/ /） 0 0 （0 0） CYP2D6CYP2D6 抗心律失常药，抗心律失常药， 受体阻滞剂受体阻滞剂 ，抗精神病药，阿片类，三，抗精神病药，阿片类，三 环类环类 （）（） （）（） 0 0 （）（） CYP2E1CYP2E1 茶碱，乙酰氨基酚，乙醇茶碱，乙酰氨基酚，乙醇 （）（） （）（） 0 0 （0 0） CYP3A4CYP3A4 华法

7、令，钙通道阻滞剂，华法令，钙通道阻滞剂， 大环内酯类抗生素，抗组胺大环内酯类抗生素，抗组胺 药药 （）（） （）（） 0 0 （0 0） 0=0=少或无抑制少或无抑制; + = ; + = 轻度抑制轻度抑制; + = ; + = 中度抑制中度抑制; + = ; + = 强抑制强抑制; ; -= -=不详不详 案例：药物代谢相互作用 案例分析 阿米替林的体内代谢 与CYP2D6有关的个案 与CYP3A4有关的个案 与CYP1A2有关的个案 与CYP2C有关的个案 心脏心脏 直立性低血压直立性低血压 高血压高血压 心传导阻滞心传导阻滞 心动过速心动过速 泌尿泌尿生殖器生殖器 勃起障碍勃起障碍 射精

8、射精困难困难 性感性感缺乏缺乏 持续持续勃起勃起 中枢神经系统中枢神经系统 眩晕眩晕 头痛头痛 震颤震颤 镇静镇静 嗜睡嗜睡 失眠失眠 认知损害认知损害 神经质神经质 食欲不振食欲不振 饱感饱感 胃肠道胃肠道 恶心恶心 便秘便秘 呕吐呕吐 消化不良消化不良 腹泻腹泻 自主神经系统自主神经系统 口干口干 尿潴留尿潴留 视力模糊视力模糊 发汗发汗 抗抑郁剂抗抑郁剂治疗可能引起的不良反应治疗可能引起的不良反应 DA reuptake inhibition 抗抑郁作用抗抑郁作用 激活动力激活动力 抗帕金森氏症 5HT2 block NE reuptake inhibition 抗抑郁作用抗抑郁作用 减

9、轻焦虑作用减轻焦虑作用 震颤 心动过速 勃起/射精障碍 5HT reuptake inhibition 抗抑郁作用抗抑郁作用 减轻焦虑作用减轻焦虑作用 胃肠功能障碍 勃起/射精障碍 Alpha1 block 头昏、头晕 体位性血压降低 反射性心动过速 记忆障碍 焦虑焦虑 ACh block 视力模糊 口干 便秘 窦性心动过速 排尿困难 认知功能障碍 H1 block 镇静/嗜睡 血压降低 体重增加 Richelson. In: Current Psychiatric Therapy. 1997: 286-295. Alpha2 block 抗抑郁作用抗抑郁作用 减少自杀行为减少自杀行为 安定作

10、用 血压降低 射精功能障碍 过度镇静 蛋白结合率低蛋白结合率低 药物相互作用的风险小药物相互作用的风险小 0 05050100100150150 氟西汀氟西汀 帕罗西汀帕罗西汀 舍曲林舍曲林 西酞普兰西酞普兰 氟西汀氟西汀 帕罗西汀帕罗西汀 舍曲林舍曲林 西酞普兰西酞普兰 血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率 （）（） 1. 1.陈彦方陈彦方 CCMD-3CCMD-3相关精神障碍的治疗与护理相关精神障碍的治疗与护理 2. 2.顾牛范顾牛范 精神医学新进展精神医学新进展 CPACPA抑郁症处理抑郁症处理 指南（草案）指南（草案） 抗抑郁药的全程治疗抗抑郁药的全程治疗 急性期急性期(3月月) (缓解症状缓

11、解症状) 维持治疗期维持治疗期(1年年) (预防复发预防复发) 巩固治疗期巩固治疗期(4-9月月) (预防复燃预防复燃) 抑郁症的自杀危险评估抑郁症的自杀危险评估 情感危机的预兆情感危机的预兆 美国国立心境障 碍协会提示： 预防危机应采取的紧急措施预防危机应采取的紧急措施 根据美国国立心境障碍协会的要求，如果有人有 情感危机时，需要采用以下步骤： 对西酞普兰的用药体会对西酞普兰的用药体会 30%30% 50%50% 45%45% 20%20% 30%30% 33%33% 24%24% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 神经科门诊 消化科门诊 心血管门诊 高血压门诊 内分泌门诊 肿瘤科门诊 老年科门诊 多发性硬化（多发性硬化（MS）和抑郁障碍和抑郁障碍 对抑郁障碍有特别的易感性（比一般人口多