儿科学PBL教学课件：血尿 Hematuria

1、血尿血尿 Hematuria 病史介绍病史介绍 8 8岁岁, ,女孩女孩 发现肉眼血尿发现肉眼血尿1 1天就诊天就诊 如何继续询问病史如何继续询问病史? ? 病史询问病史询问 尿色尿色? ? 全程血尿全程血尿? ? 尿频尿频/ /尿急尿急/ /尿痛尿痛? ? 真性血尿真性血尿? ? 假性血尿？假性血尿？ Three urine samples are shown. The one at the left shows a red, cloudy appearance. The one in the center is red but clear. The one on the right is

2、yellow, but cloudy. 假性血尿假性血尿 其他部位出血混入尿中其他部位出血混入尿中 肛裂等肛周疾病、会阴部出血、便血等肛裂等肛周疾病、会阴部出血、便血等 血红蛋白尿或肌红蛋白尿血红蛋白尿或肌红蛋白尿 药物药物 氨基比林、华法林、灭滴灵、利福平、山道年、氨基比林、华法林、灭滴灵、利福平、山道年、 苯妥英钠、大黄等苯妥英钠、大黄等 色素及某些食物添加剂色素及某些食物添加剂 卟啉尿卟啉尿 代谢性疾病或特殊结晶代谢性疾病或特殊结晶 尿黑酸尿、尿酸盐结晶尿黑酸尿、尿酸盐结晶 (新生儿新生儿) 定义定义 尿中出现异常多的红细胞尿中出现异常多的红细胞 泌尿系统存在异常出血泌尿系统存在异常出血

3、 正常情况正常情况: : 少量少量RBC(0RBC(02/HP)2/HP) 晨尿晨尿10ml10ml，15001500转转/ /分分, 5, 5分钟分钟 血尿标准血尿标准 尿沉渣尿沉渣 Addis Addis 计数计数 RBC3RBC3个个/HP/HP 5 510106 6/12h/12h 分类根据血尿程度分类根据血尿程度 镜下血尿镜下血尿 少量出血少量出血, ,只能在显微镜下发现只能在显微镜下发现 肉眼血尿：肉眼血尿： 出血出血1ml/L1ml/L 颜色随尿颜色随尿pHpH不同而不同不同而不同 pHpH碱性或中性：鲜红色或洗肉水样碱性或中性：鲜红色或洗肉水样 PHPH酸性：茶色或烟灰色酸性：

4、茶色或烟灰色 尿色尿色 鲜鲜 红：红：膀胱、下尿路出血；碱性尿膀胱、下尿路出血；碱性尿 深褐黑色：上尿路出血；酸性尿深褐黑色：上尿路出血；酸性尿 尿三杯实验尿三杯实验 前段血尿前段血尿: 尿道尿道 末段血尿末段血尿: 膀胱三角区膀胱三角区 全程血尿全程血尿: 肾脏、输尿管等肾脏、输尿管等 伴血丝、血块和伴血丝、血块和/或排尿时疼痛？或排尿时疼痛？ 肉眼血尿来源定位肉眼血尿来源定位 病史介绍病史介绍 8 8岁岁, ,女孩女孩 发现肉眼血尿发现肉眼血尿1 1天就诊天就诊 尿呈洗肉水样尿呈洗肉水样 尿检尿检:RBC:RBC满视野，尿蛋白满视野，尿蛋白+ 如何继续询问如何继续询问? ? 继续询问病史继

5、续询问病史 伴有症状伴有症状? ? 浮肿浮肿? ? 尿量尿量? ? 发热、皮疹、感染、腹痛？发热、皮疹、感染、腹痛？ 头痛、呕吐头痛、呕吐? ? 家族史：血尿、耳聋、肾脏病、肾功能衰竭、高血压？家族史：血尿、耳聋、肾脏病、肾功能衰竭、高血压？ 进一步检查进一步检查 病史介绍病史介绍 8 8岁岁, ,女孩女孩 发现肉眼血尿发现肉眼血尿1 1天就诊天就诊 眼睑轻度浮肿眼睑轻度浮肿 尿量稍有减少尿量稍有减少 现无发热现无发热 否认家族性肾脏病史否认家族性肾脏病史 体检时需注意哪些问题体检时需注意哪些问题? ? 查体查体 一般情况：气急，烦躁？一般情况：气急，烦躁？ 浮肿？浮肿？ 皮疹？皮疹？ 血压？

6、血压？ 关节？关节？ 腹部肿块？腹部肿块？ 肾区叩痛？肾区叩痛？ 第一步辅助检查第一步辅助检查? ? 辅助检查辅助检查 尿检：是否合并蛋白尿或尿检：是否合并蛋白尿或WBCWBC尿尿 RBCRBC形态形态 中段尿培养中段尿培养 出凝血功能：出凝血功能：PTPT/APTT/APTT等等 B B超超 腹部平片腹部平片 病史介绍病史介绍 8 8岁岁, ,女孩女孩, ,发现肉眼血尿发现肉眼血尿1 1天就诊天就诊 眼睑轻度浮肿眼睑轻度浮肿, ,尿量稍有减少尿量稍有减少 无发热无发热, ,三周前皮肤脓胞疮三周前皮肤脓胞疮 否认家族性肾脏病史否认家族性肾脏病史 无气急、烦躁无气急、烦躁 双下肢紧张性浮肿，血压

7、双下肢紧张性浮肿，血压130/90mmHg130/90mmHg 尿尿RBCRBC满视野，蛋白满视野，蛋白+，尿，尿WBC5-10/HPWBC5-10/HP 双肾肿胀双肾肿胀 可能诊断可能诊断? ?进一步检查进一步检查? ? 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 血常规及血沉：轻度贫血、血血常规及血沉：轻度贫血、血WBCWBC增高，增高，ESRESR增快增快 肾功能检查：根据尿量情况及少尿持续时间肾功能检查：根据尿量情况及少尿持续时间 BUNBUN、CrCr及小管功能受不同程度影响及小管功能受不同程度影响 链球菌感染免疫学检查：链球菌感染免疫学检查： ASOASO：10101414天阳性，天阳性，3 3

8、5 5周高峰，周高峰，3 36 6月恢复月恢复 血清补体测定诊断急性肾小球肾炎必备指标血清补体测定诊断急性肾小球肾炎必备指标 2 2周内周内CHCH50 50、C C3 3明显降低， 明显降低，6 68 8周恢复周恢复 病理生理？病理生理？ 病病 理理 生生 理理 免疫损伤免疫损伤 肾小球毛细血管狭窄、闭锁肾小球毛细血管狭窄、闭锁肾小球基底膜断裂肾小球基底膜断裂 血浆及红、白细胞渗入肾小球囊血浆及红、白细胞渗入肾小球囊 血尿、白细胞尿和各类管型尿血尿、白细胞尿和各类管型尿 肾小球血流量肾小球血流量 肾小球滤过率肾小球滤过率 水钠潴留，细胞外液水钠潴留，细胞外液 少尿、水肿、高血压、少尿、水肿、

9、高血压、 肺水肿、心衰、氮质血症肺水肿、心衰、氮质血症 激活补体激活补体 过敏毒素过敏毒素 全身毛细血管通透性全身毛细血管通透性水肿水肿 无数嗜中性粒无数嗜中性粒 细胞（红色箭细胞（红色箭 头）位于毛细头）位于毛细 血管袢内血管袢内 肾小球结构示意图：肾小球结构示意图：c-c-肾小球系膜细胞，肾小球系膜细胞，d-d-内皮细胞，内皮细胞， f-f-基底膜，基底膜，h-h-足细胞，足细胞，i-i-上皮细胞，上皮细胞，k-Bowmannk-Bowmann囊囊 弥漫性毛细血管弥漫性毛细血管 内增殖性肾小球内增殖性肾小球 肾炎，注意内皮肾炎，注意内皮 细胞增殖（箭头）细胞增殖（箭头） 急性肾小球肾炎诊断

10、急性肾小球肾炎诊断 诊断要点诊断要点 起病前起病前1 13 3周周链球菌感染史链球菌感染史 水肿、少尿、血尿和高血压水肿、少尿、血尿和高血压 尿检有红细胞、蛋白和管型尿检有红细胞、蛋白和管型 C C3 3降低，降低，伴或不伴伴或不伴 ASO ASO 升高升高 普通型病例？严重病例？普通型病例？严重病例？ 严重病例严重病例 严重循环充血严重循环充血 高血压脑病高血压脑病 急性肾功能不全急性肾功能不全 严重病例严重病例 严重循环充血：泵衰竭，又称心力衰竭严重循环充血：泵衰竭，又称心力衰竭 常发生于起病后一周内（早期少尿阶段）常发生于起病后一周内（早期少尿阶段） 呼吸呼吸，心跳，心跳，烦躁不安，胸闷

11、，腹痛，烦躁不安，胸闷，腹痛 早期诊断早期诊断 高血压脑病高血压脑病 剧烈头痛、恶心、呕吐、复视、一过性失明、剧烈头痛、恶心、呕吐、复视、一过性失明、 惊厥、昏迷等惊厥、昏迷等 急性肾功能不全急性肾功能不全 暂时性氮质血症、电解质紊乱和代谢性酸中毒暂时性氮质血症、电解质紊乱和代谢性酸中毒 急性肾小球肾炎诊断急性肾小球肾炎诊断 诊断要点诊断要点 起病前起病前1 13 3周周链球菌感染史链球菌感染史 水肿、少尿、血尿和高血压水肿、少尿、血尿和高血压 尿检有红细胞、蛋白和管型尿检有红细胞、蛋白和管型 C C3 3降低，降低，伴或不伴伴或不伴 ASO ASO 升高升高 治疗？普通型病例治疗？治疗？普通

12、型病例治疗？ 对对 症症 治治 疗疗 休息休息 饮食饮食：低盐，低盐，1 12 2 g /dg /d 低蛋白低蛋白0.5 0.5 g / kg/dg / kg/d 抗生素应用：抗生素应用：7 71010d d青霉素治疗青霉素治疗 利尿利尿、降压等对症处理降压等对症处理 重症病例如何处理重症病例如何处理？ 重症病例治疗重症病例治疗 高血压脑病治疗高血压脑病治疗 严重循环充血治疗严重循环充血治疗 急性肾功能不全处理急性肾功能不全处理 病程与预后？病程与预后？ 病病 程程 和和 预预 后后 病程病程 预后预后 2W2W 水肿消退，尿量增加，血压正常水肿消退，尿量增加，血压正常 4 46 6W W 尿

13、常规接近正常尿常规接近正常 4 48 8M M Addis Addis计数恢复正常计数恢复正常 痊愈率痊愈率90909595，死亡率，死亡率 1.015 1.015 相差显微镜相差显微镜 30% 30%异形异形RBCRBC，提示肾小球性血尿，提示肾小球性血尿 异形异形RBCRBC 尿尿RBCRBC相差显微镜检查相差显微镜检查 肾性血尿标志肾性血尿标志 蛋白尿蛋白尿 尿异形尿异形RBC30%RBC30% RBC RBC 管型管型 常见肾性血尿病因常见肾性血尿病因 各种肾脏炎症各种肾脏炎症 1) 1) 原发性原发性 GN GN AGN AGN，IgANIgAN，MPGNMPGN，FSGSFSGS等

14、等 2) 2) 继发性继发性GNGN HBGN HBGN，LNLN，HSPNHSPN，血管炎等，血管炎等 3) 3) 肾小管间质病变肾小管间质病变 急慢性小管间质性肾炎急慢性小管间质性肾炎 Alport syndromeAlport syndrome 感染性感染性: : 细菌、病毒、结核、支原体、霉菌等细菌、病毒、结核、支原体、霉菌等 非感染性：非感染性： 泌尿系结石以及特发性高钙尿症泌尿系结石以及特发性高钙尿症 胡桃夹现象胡桃夹现象 畸形畸形( (泌尿系及血管泌尿系及血管) ) 肿瘤异物，外伤，药物肿瘤异物，外伤，药物 出血性疾病出血性疾病 非肾小球性血尿病因非肾小球性血尿病因 胡桃夹现象胡

15、桃夹现象( (Nutcracker syndrome)Nutcracker syndrome) ( (左肾静脉压迫综合征左肾静脉压迫综合征) ) 小儿血尿小儿血尿 常见症状常见症状 多种病因多种病因 长期随访长期随访 复旦大学上海医学院复旦大学上海医学院 儿科学系儿科学系 沈沈 茜茜 水肿水肿 EdemaEdema 病史介绍病史介绍 5 5岁，男孩岁，男孩 主诉：眼睑浮肿主诉：眼睑浮肿2 2周周 如何询问病史？如何询问病史？ 如何体格检查？如何体格检查？ 病史询问内容病史询问内容 浮肿程度、部位、变化浮肿程度、部位、变化 尿量尿量 发热等感染史发热等感染史 药物史药物史 生长发育史生长发育史

16、浮肿的常见原因？浮肿的常见原因？ 浮肿的常见原因浮肿的常见原因 肾性：肾性：NSNS 肝性：肝硬化肝性：肝硬化 心性：心力衰竭心性：心力衰竭 炎性炎性/ /过敏等过敏等 体格检查？体格检查？ 体格检查体格检查 双下肢（凹陷性？紧张性？）双下肢（凹陷性？紧张性？） 胸水胸水 腹水腹水 阴囊水肿阴囊水肿 浮肿范围浮肿范围 局部性水肿局部性水肿(local edema)(local edema) 全身性水肿全身性水肿(anasarca) (anasarca) 实验室检查？实验室检查？ 实验室检查实验室检查 尿常规尿常规 血常规血常规 病史补充病史补充 5 5岁，男孩，主诉：眼睑浮肿岁，男孩，主诉：眼

17、睑浮肿2 2周周 浮肿程度、部位、变化浮肿程度、部位、变化 尿量尿量 发热等感染史发热等感染史 药物史药物史 生长发育史生长发育史 双下肢浮肿（凹陷性）、皮疹（双下肢浮肿（凹陷性）、皮疹（- -）、关节（）、关节（- -） 伴有胸水、腹水和阴囊水肿伴有胸水、腹水和阴囊水肿 血、尿常规结果：尿蛋白（）血、尿常规结果：尿蛋白（） 诊诊断断 肾病综合征？肾病综合征？ 进一步检查？进一步检查？ 进一步检查进一步检查 2424小时小时尿蛋白定量尿蛋白定量 血浆蛋白，血脂血浆蛋白，血脂 血压血压 尿红细胞尿红细胞 免疫球蛋白、补体免疫球蛋白、补体 其它辅助检查如其它辅助检查如B B超超 肾病综合征的诊断肾

18、病综合征的诊断 四大特征四大特征 大量蛋白尿，低蛋白血症，高脂血症，水肿大量蛋白尿，低蛋白血症，高脂血症，水肿 分型分型 原发性（原发性（单纯型、肾炎型）单纯型、肾炎型） 继发性（继发性（乙肝肾、紫癜肾、狼疮肾）乙肝肾、紫癜肾、狼疮肾） 先天性先天性 肾病综合征水肿机制？肾病综合征水肿机制？ 肾病性水肿机制肾病性水肿机制 水肿水肿 蛋白尿蛋白尿 低蛋白血症低蛋白血症 组织液生成大于回流组织液生成大于回流血浆容量血浆容量 肾血流灌注压肾血流灌注压 GFRGFR 水钠潴留水钠潴留 RAARAA 肾小管重吸收肾小管重吸收 ADHADH 明确诊断明确诊断NSNS 推测可能病理改变？推测可能病理改变？

19、下一步治疗？下一步治疗？ 肾肾穿穿 肾病综合征病理肾病综合征病理 肾病综合征病理肾病综合征病理 肾病综合征病理肾病综合征病理 肾病综合征病理（电镜）肾病综合征病理（电镜） 肾病综合征肾病综合征 治疗原则治疗原则 ？ 治疗原则治疗原则 一般治疗一般治疗 饮食饮食/ /休息、上课、运动休息、上课、运动 肾上腺皮质激素治疗肾上腺皮质激素治疗 激素治疗激素治疗 治疗原则治疗原则 短程：短程：8 81212周，周，起始剂量起始剂量2mg/kg/d2mg/kg/d 中长期：中程中长期：中程 4 46 6 月，长程月，长程9 912 12 月月 起始剂量起始剂量 1.5 1.52.0 2.0 mg/kg/dmg/kg/d 激素疗效判断：激素疗效判断： - -激素敏感，部分敏感，激素耐药，激素敏感，部分敏感，激素耐药，激素依赖激素依赖 - -频复发和频反频复发和频反复复 细胞毒药物应用细胞毒药物应用 环磷酰胺环磷酰胺 雷公藤多甙雷公藤多甙 苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥 环孢素环孢素A A 霉酚酸酯（骁悉）霉酚酸酯（骁悉） 长期治疗过程中的并发症？长期治疗过程中的并发症？ 肾病综合征并发症肾病综合征并发症 感染感染 电解质紊乱：低钠、低钾和低钙血症电解质紊乱：低钠