医学-康复资料-运动疗法治疗小腿三头肌痉挛1

1、运动疗法治疗脑瘫患儿小腿三头肌痉挛的探讨痉挛:是感觉运动系统的功能障碍，其特征是速度依赖性的肌张力增高伴 随腱反射亢进，也是上运动神经元损伤的表现之一1。因高级中枢神经失去 控制部分或全部脊髓神经能力，大脑对肌肉抑制作用减弱或消失，表现为受累 肌肉张力增高，反射亢进,随意运动失调。2脑瘫发生率是225%, 3其 中痉挛型占6070%。4 长期痉挛易造成关节周围软组织挛缩，特别是肌 腱短缩。关节活动度（ROM）受限，日常活动能力（ADL）下降。小腿三头肌的痉挛对患儿的影响是多方而的：站立时稳定性差及膝反张， 跟腱挛缩时足易扁平外翻；行走时尖足，平衡保持困难，步行急速。脑瘫患 儿膝反张基本上不是由

2、于膝伸展肌的紧张度增高而引起.多数是由于尖足状 态负荷体重而引起的继发性膝反张。5 一、 与痉挛相关的神经生理学机制1牵张底寸：（1）.月丿腋牵张反射由牵拉有神经支配的骨骼肌而瞬间改变肌肉长度时会产生受牵 拉的同一肌肉的反射性收缩。 感受器是肌梭内妙餘维有较粗的核袋纤维与细的 核昨隹。 位相性牵张底寸屮腮牵扌胡丿卿寸产生的牵张5射如:腱射 核超形餾受 器娶I快速牵拉时产生Y】运动神经7诚电和肌囱翻J，冲动由U类感觉纟形隹传入至前 角，由单突触联系将肌肉长度变化信息传至同一肌肉的a运动神经元，产生快渤丿軒维 的收缩，与朋肢牵张几乎同步。 张力性牵张底寸缓牵搠丿所鯉的牵张翊 牍牵拉核觀形隹 时产生

3、Y 2运动神经元放电和肌梭活动，冲动沿I a类感觉纤维传入，由Y环路致肌肉的 慢刖维发生微弱及持久的收缩，抵抗肌肉的拉长。腱梭（Golgi腱器官）牵张反射 梭外別軒维发生较强的等长收缩时，激动腱 梭感受器，沿b类感觉纤维传入脊髓，通过中间彳礎匕抑帘恫_收缩肌肉的a运动神 经元，减弱其活J,降低肌张力，保护肌肉不会被过度牵张，并同时解除拮抗肌的抑制。与刖肢牵张反应相互配合，腱梭牵张反射对肌肉张力改变敏蛊由腱梭的抑制作用 保护肌肉与删建。2. 骨骼肌的物理特寸生：肌肉是粘弹性体，受温度影响。当温度下降时，月丿I浆内各分 子间的摩擦力加大，肌肉的粘滞性增加，伸展性和弹性下降；当温度升高时，肌肉粘滞

4、性下降，伸展性和弹性增加。研究证明，人体肌肉活动的最适宜温度为38C。7基于神釧肉生理和协里特性，便于酬解的柚里。1. 神经生理学疗法:Bobath疗法对痉挛患者多采用牵张，在松弛的基础 上开始进行功能再训练。PNF （神经肌肉本体感觉促进法）技术，通过给予适 当的阻力和铿锵有力的言语刺激，还有及时的视觉反馈，综合运用特殊技术 和运动模式，可使痉挛及其所致的挛缩大为改善。12（1）.被动活动:鉴于肌梭和腱梭牵张反射特性及骨骼肌物理特性,对于痉挛的小腿 三头UW采取持续牵拉610秒以上。这样腱梭感受器I b类感觉传入纤维的活动强于 刖梭Y 2运动经元放电和肌梭胡J引起的a类感觉传入纤维的活动。在

5、实际治疗中, 治疗师能感觉刚开始的扌肘诫强但随着牵拉的持续,会感受肌肉缓曼的放松。对痉 挛引起挛缩的跟腱,持续牵拉可以通过增加肌小节的数量和跟腱的柔韧性,从而达到改 善关节活动度的目的。（2）.主动运动:根据痉挛的强度和拮抗肌随意收缩的程度分为两个阶段：a. 痉挛强且其拮抗的控制能力上不充分时，被动牵伸痉挛的小腿三头肌，特别 是在肌张力增高初期及轻度痉挛时期，可用反射学的方法抑制肌张力，用 Maric-Foix法被动足趾跖屈，若伸展背屈肌，可抑制下肢伸肌的肌张力，使 競、膝和踝关节屈曲较容易，进一步增大屈曲角度。b随着肌痉挛的抑制， 拮抗肌随意收缩逐步增加，这时可在充分集中注意力的状况下，诱发

6、拮抗肌 的收缩。试验表明，对拮抗肌的抑制是在主动肌兴奋前的1520毫秒出现。 8在康复训练中如何尽快提高相应肌肉的肌力是促进运动功能恢复的关 键。由于附着在跟骨上的肌肉是前方肌力的5倍9,因而降低小腿三头朋肌张力的另 一方法是提高小腿前群肌肌力。这主要是可通过最大负荷肌力提高训练，以实现 肌原纤维型功能性肥大，这种肥大导致肌肉绝对和相对肌力都会有显著提高。 这类肥大对肌腱化学成分改变有明显影响，使其更加致密。打破原有的肌张 力与肌力间的平衡,通过训练重新建立新的平衡。10.反射性运动：主要是前庭姿势反射中的静态性状态反射，它是由于头部空间位 置改变所引起,反射的效应是对抗头部的这种移位。11躯

7、干由直立位变成后倾位的过 程中,由于该反射的作用使躯干和头直立。后倾速度越快、角度越大，贝I对抗后倾的肌 肉越多。下肢远端背屈踝关节的肌肉也能产生强烈的了詡J,有魁卬制了小腿三头肌的痉 挛。2. 马术治疗:马匹体温高于人体体温约38C ,能适当降低朋力和肌肉的粘滞性。 高尔基感受器在37 C时发电的频率近乎为零，在温热刺激时，输入脉冲增 加，可以抑制肌肉张力.12骨骼肌吸收的热量增加，使局部的温度升高， 导致肌梭的传入纤维的兴奋性减弱，同时减少了向肌纤维的传出冲动，减低 了肌梭的兴奋性。足蹬的使用，使患儿在站立时，能通过自己的体重有效地牵拉降低 小腿三头肌肌张力，缓解痉挛。另外，马匹有节律的步

8、态也起到振动疗法的作用， 其机理为拮抗肌肌梭的冲动沿I a纤维上行，在脊髓通过中间神经元的抑制作 用，使痉挛肌的活动受抑制，在振动过程中抗痉挛效果最强。治疗马是很特殊 的康复工具，我们可以给其指令，让它随我们的治疗目的,前行、后退及快慢。 对小腿三头肌的抑制，可以通过让治疗马的行走速度突然加速，使患儿躯干因 惯性后倾。由于静态性状态反射的作用，患儿头颈和躯干的前部肌肉阻I上其后倾。躯 T粗大肌肉的强烈收缩活动,扩散至下肢远端肌肉,促使踝关节背屈活动。马匹向前的 加速改变越大，这种反射越明显，所引起的躯干肌和踝关节背屈肌活动就越强 烈，以及踝关节背屈运动就越显著。3. 步态训练：在一个正常完整的

9、步态中，肌肉活动具有严格的时空顺序, 骨盆及饉膝踝各关节也会随之发生规律性的变化。足跟着地时，踝关节背屈 5 ,胫前肌离心性收缩；单腿支撑期，背屈23。，小腿三头肌抗重力持续 活动；足跟离地至足趾离地期间，踝关节由背屈20变成跖屈1520，小 腿三头肌向心性收缩；从足趾离地进入摆动期，踝关节由跖屈1520转至 背屈，胫前肌持续活动。在闭式运动与开式运动中，这两种运动方式对肌肉活 动的影响是不同的，在开链运动中踝关节前后肌群有拮抗关系，而在支持、抬 高或下降身体的闭链运动中这种关系改变为协同收缩。下肢痉挛常表现为伸肌张力高，行走时首次着地异常,可为脚前掌、足外 侧、足内侧等，加之成熟型阳性支持反

10、应，使小腿三头肌持续收缩。长期大 负荷的负重，使小腿三头肌发生肌原纤维型功能性肥大，同时跟腱致密程度 也随之增加。踝关节伸肌张力的升高和跟腱高致密度导致患者踝关节主被动 活动都受限，严重呈尖足状态，下肢长度相对长于健侧。行走时，典型的尖足 划圈步态。首次着地时，由于患侧下肢相对较长，使患侧骨盆后撤、脊柱发 生扭转。尖足早期问题比较单一，问题易得到解决，纠正尖足、改善步态， 即可；晚期，则存在尖足持续状态、踝关节主动被动活动都受限、競关节屈 曲、骨盆后撤，此时除上诉问题需要解决外，步态改善也会存在难度。所以，在早期对踝关节能背屈至0。的患者，可进行跑台训练。这是利用了 在跑台上的运动特点：在跑台

11、上不需要小腿三头肌收缩活动，摆动期和首次着 地踝关节主要是小腿前群肌肉持续收缩以胫前肌为著。对于行走姿势异常和/或下肢肌力低于3级的患者,减重步行对其而言是 很好的选择。三、功能训练的时相性和各种治疗手段的综合作用了解了痉挛的神经生 理学机制和各种治疗痉挛的方法，对痉挛的运动治疗就会形成框架性知识结 构。从理论上讲，对于痉挛的各项康复治疗应有一定的时序性,对小腿三头肌 痉挛来说，每日治疗流程可进行如下安排:被动活动或马术治疗一主动踝背屈 训练(结合力量训练)一跑步台行走训练(充分利用开链运动的神经生理学 特性)。当然，每一项治疗包涵多种目的和作用，如跑台行走2抑制痉挛b 改善步态C行走时给予阻

12、力，可增强拮抗肌肌力d对有些患者，可增强 本体觉。综上所述，做为一位康复工作者尤其是运动疗法治疗师，对处理脑瘫患 儿小腿三头肌痉挛这类常见问题，应该比较有信心。参考文献1窦祖林主编：痉挛一评估与治疗，北京，人民卫生出社,2003, 77-136.2. 任磊，温鹏，杨晓宇.选择性胫神经分支切断术治疗脑瘫踝部痉挛状态. 宁夏医学杂志,2007 , 29 (2).3. Russman BS, Ashwal S. Evaluation of the child with cerebral palsy. Seminars in Pediatric Neurology, 2004,vol.11, no.1 :.47-57.4. 李树春主编：儿童康复医学，郑州，河南科技出版社，2004, 187.5陈秀恩,左群踝足矫形器在痉挛型脑瘫患儿术后康复治疗中的作用中国 康复医学杂志，2007 22 (2).6.周士桁，丁伯坦主编：运动学，北京,华夏岀版社,2003, 126-133. 7王瑞元主编：运动生理学，北京，人民体育岀版社,2002, 280285.8. 周天健、赵吉风主编：临床实用步态